肺結(jié)節(jié)的篩查與隨訪

【關(guān)鍵詞】肺腫瘤；早期診斷；篩查；人工智能；戒煙較大的疾病負擔[1]。根據(jù)確診時的疾病分期不同，治療預(yù)后存在明顯差部疾病史[慢性阻塞性肺疾病(chronicpulmonaryobstructivedisease,COPD,簡稱慢阻肺)或肺纖維化]、激素替代治療、放射線接觸、致癌物職業(yè)暴露(砷、石棉、鈸、鎘、鉻、煤煙、柴油尾氣、鎳、鈾等)、氡接觸、空氣污染易于臨床廣泛使用[5-13]。但單純考慮年齡及吸煙史可能會低估其他高危因的人群[14-16]。有兩個模型經(jīng)過完善的評估并被一些大型臨床研究所采納使國立肺篩查試驗(theNationalLungScreeningTrial準具有更高的準確率[15]。LLP模型的更新版LLPv2模型及LLPv3模型納入了史(肺炎、肺氣腫、支氣管炎、結(jié)核、慢阻肺)等因素進行分析。LLPv2模型被其廣泛臨床使用提出了更高的要求，不同醫(yī)生的評估一致性差異將影響預(yù)測模型的準確性，其進一步臨床預(yù)測效果仍需進行更多的多中心大樣本隨機對照研究證不同的種族和地域?qū)Ψ伟┌l(fā)病率的影響決定了我國需要基于國內(nèi)肺癌人群的特點探索篩查策略。在我國，女性且沒有吸煙史的肺癌患者占比明顯較歐美人群高，空氣污染及其他環(huán)境因素對我國肺癌發(fā)病的影響大，吸煙人群發(fā)生肺癌的幾率低于西方人群[17]。目前已有包括我國在內(nèi)的多個國家制定了應(yīng)用低劑量CT進行肺癌篩查的指南及流程，不同國家推薦進行篩查的標準見表1。國家或組織(年)(歲)(年)中國2或50~80歲且具有以下因素之一：長期職業(yè)致癌物接觸史、有吸煙史者，并根據(jù)PLC02012模型或LLP?模型進行風險根據(jù)PLCO模型或LLP模型等風險模型進行風險分層日本(9注：多數(shù)國家根據(jù)年齡及吸煙史給予篩查推薦，同時滿足年齡及吸煙史條件者推薦進行肺癌篩查；-無數(shù)據(jù)；PLCOtheprostate,lung,需要注意的是，肺結(jié)節(jié)的篩查針對的是存在高危因素的非患病人群，對于已經(jīng)出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等肺癌相關(guān)癥狀的患者，或已經(jīng)接受肺癌治療的患者，應(yīng)參考相關(guān)疾病的診療指南進行診斷或定期復(fù)查，不在本文討論范圍。二、肺結(jié)節(jié)篩查的方法及其利弊肺結(jié)節(jié)的篩查方法包括影像學(xué)檢查、循環(huán)腫瘤標志物檢查、病理學(xué)檢查以及呼出氣體檢查[30]等。目前臨床應(yīng)用最廣泛、最直接的為胸部影像學(xué)檢查。大多數(shù)研究及指南均推薦使用LDCT進行肺結(jié)影像學(xué)檢查中，胸部X射線檢查曾是最經(jīng)典的肺癌篩查手段，其價格便宜、操作簡便，但其對小結(jié)節(jié)的檢出率較低，易漏診。常規(guī)劑量CT對比低劑量CT通常會增加30%~70%的放射劑量暴露，對于無法開展低劑量CT的地區(qū)可考慮行ositronemissioncomputedtomographyCT,PET-CT)能幫助醫(yī)生更好地判1-32]。包括肺癌自身抗體(autoantibody,AABS)、補體碎片、微小RNA(m在內(nèi)的新興循環(huán)腫瘤標志物顯示出一定的肺癌早期診斷效力[30],但目前仍缺明，肺癌患者呼出氣體中的揮發(fā)性有機化合物(volatileorganiccompounds, VOCs)與健康人群相比存在差異，或可作為肺癌的檢測手段[33]。呼出氣體(一)肺結(jié)節(jié)的類型根據(jù)低劑量CT的密度，肺結(jié)節(jié)可包含實性成分或磨玻璃成分。實性成分在實性成分構(gòu)成，非實性結(jié)節(jié)又可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pureground-glassnodule,pGGN)和同時包含磨玻璃及實性成分的部分實性結(jié)節(jié)(part-solidnodu(二)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估需要綜合考慮結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣及結(jié)節(jié)-肺交界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪最大徑增加1.5~2.0mm可定義為結(jié)節(jié)增大。對于<10mm的小結(jié)節(jié)，單純測量的情況下誤差可達1.5mm左右，可顯著影響對結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估。結(jié)節(jié)體積及基于此計算的結(jié)節(jié)倍增時間(volumedoubletime,VDT)可一定程度上彌補單純測量最大徑造成的誤差，英國胸科協(xié)會(British定義結(jié)節(jié)體積變化25%以上為顯著變化[34]。惡性結(jié)節(jié)在位置分布上以右肺上葉為最常見的部位[35],常逐漸增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律，原位腺癌或微浸潤腺癌VDT多為400~600d,浸潤癌V(三)肺結(jié)節(jié)的隨訪時間建議療預(yù)后。多數(shù)肺癌篩查相關(guān)的大型臨床試驗中，隨訪時間間隔在1~3年不等，但表2國內(nèi)外指南或共識對基線篩查肺結(jié)節(jié)的隨訪時間及處理措施推薦結(jié)節(jié)性質(zhì)結(jié)節(jié)大小中國肺癌篩查與(2021年)6中國肺癌篩查標準(2021年)4中國肺癌低劑量肺結(jié)節(jié)診治中創(chuàng)診療中國專家共識(2023年)(2023年)國專家共識(2018年)712個月6個月3個月活檢影像12個月12個月12個月12個月(<5mm)12個月3個月3個月6個月(5~14mm)6~12個月3~6個月1個月/活檢/PET-CT1個月/活檢/12個月12個月12個月(<5mm)3個月(≤812個月12個月12個月6個月mm)12個月實性成分<6mm"6個月實性成分6~8mm23個月或行3個月3個月3~6個月3個月或行PET-CT實性成分增強CT/6-15mm6個月(5~14mm>15mm1個月/活檢/PET-CT1個月/活檢/PET-<8mm12個月12個月12個月12個月6個月(≤5mm)12個月8~15mm3個月3個月6個月3個月(5~10mm)6個月15~20mm1個月1個月抗炎后1個月活檢/手術(shù)3個月或行PET-CT≥20mm6個月特征),建議繼續(xù)年度復(fù)查低劑量CT,部分指南推薦連續(xù)2年篩查陰性后停止篩查2年[2]。對于可疑炎性或感染性結(jié)節(jié)，部分指南建議1~3個月后復(fù)查低劑量CT以評估結(jié)節(jié)變化并決定后續(xù)隨訪策略[20,38],期間是否應(yīng)用抗菌藥物目前仍存在爭議。氣道內(nèi)的實性結(jié)節(jié)建議1個月后復(fù)查低劑量CT,復(fù)查前囑患者加強咳嗽，≤3mm非鈣化結(jié)節(jié)6個月后復(fù)查，>3mm者3個月后復(fù)查[36]。NCCN指南推薦了隨訪期間不同狀態(tài)結(jié)節(jié)所應(yīng)采取的隨訪管理策略[19]。(四)多發(fā)肺結(jié)節(jié)的管理惕多原發(fā)肺癌，>10個的彌漫性結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大者需警惕炎性或感染性病變[38]。(五)囊腔型肺結(jié)節(jié)的管理[1]CaoW,ChenHD,YuYWCT篩查指南(2023年版)[J].中國肺癌雜志，2023,26(1):1-9.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2023.102.1agnosisandTreatmentofLungCancer,ChinaLungOncologyGrmography(2023version)[J].ChinJLungCancer,2023,26(1):1-9.D02.ChineseAllianceAgainstLungCancer,ChineseMedicalAssociationofRespiratoryDiseaseBranchLungCancerStudyGroup,ChineseMedicalDoctorAssociationofRespiratoryDoctorBranchLungCancerWorkingCommittee.Chineseexpertconsensusonscreeningandmanagemelungcancer[J].IntJRespir,39(21):1604-1615.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2019.21.002.[4]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會.中國肺癌篩查標準(T/CPMA013-202雜志，2021,43(1):1-7.DOI:10.3760/112152-20210106-00019.ChinesePreventiveMedicineAssociation.LungcancerlineofChina(T/CPMA013-2020)][J].ChinJOncol,2021,43(1):1-7.DOI:10.3760/112152-20210106-00019.[6]WilleMM,DirksenA,AshrafH,etal.ResultsoftherandomizeddltsoftheDANTETrial,arandomizedstudyoflungcancerscreeningw91(10):1166-1175.DOI:10.1164/rccm.[8]PastorinoU,SilvaM,Seeningreduced10-yearmortalityintheMIoflungcancerscreeningefficacy[J].AnnOncol,2019,30(7):1162-tionbyLDCTscreening-resultsfromtherandomizedGermanLUSItr[J].IntJCancer,2020,146(6):1503-1513.DOI:10.1002/ijc.32486.[10]BlanchonT,BréchotJM,GrenierPA,etal.BaselineresultsoftheDepiscanstudy:aFrenchranLungCancer,2007,58(1):50-58.DOI:10.1016/j.lungcan.2007.[11]deKoningHJ,vanderAalstCM,NEnglJMed,2020,382(6):503-513.DOI:10.1056/NEJMoa1911793.[12]AberleDR,AdamsAM,BergCD,etal.Reducedlung-canc011,365(5):395-409.DOI:10.1056/NEJMoal102873.[13]PaciE,PulitiD,LopesPegnaA,etincidenceratesintheITALUNGrandomisedl[J].Thorax,2017,72(9):825-831.DOcancerincidence[J].CancerPr0I:10.1158/1940-6207.CAPR-11-0237.[15]Tammem?giMC,KatkiHA,HockingWG,erlung-cancerscreening[J].NEnglJMed,2013,368(8):728-736.DOI:ingTrial:apilotrandomisedcontrolledtrialoflow-dosecomputomographyscreeningfortheearlydetectionoflungcancerhTechnolAssess,2016,20(40):1-146.DOI:10.3310/hta20400.sintobacco-attributedmortalityinChinanationwideprospectivecohortst1447-1456.DOI:10.1016/S0140-673Lancet,2023,401(10374):390-408.DOI:10.1016/S0140-6736([19]NCCNClicalPracticeGung,version2[EB/0L].(2019)[2024-02-10]./professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf.2)[2024-02-10]..au/internet/mg.nsf/Content/C77B956C49CD6841CA25876D000392DF/$File/1tedlunghealthchecksprogramme[EB/0L].(2019)[2024-02-10].https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2-health-checks-standard-protocol-v1.pdf.4-02-10].https://view-health-screening-recommendatigov.uk/lung-cancer/.[23]WormannsD,Kauczouality-assuredearlydetectionprogramforlungcancerweCT[J].Rofo,2019,191(11):993-997.DOI:10.1055/a-0998-4399.[24]AcademyofMedicineewCommittee[EB/OL].(201g/view-pdf.aspx?file=media%5C4817_fi_59.pdf&ofile=ch+2019.pdf.[25]RzymanW,SzurowskaE,AdamekM.ImplementationoflungcacreeningatthenationrRes,2019,8(Suppl1):S95-S105.DOI:10.21037/tlcr.2019.03.09.[26]0udkerkM,Devarajtatementonlungcancerscreening[J].LancetOn4-e766.DOI:10.1016/S1470-2045(17)30861-6.[27]Recommendationsonscreening(6):425-432.DOI:10.1503/cmaj.151421.ancerscreening[J].JournalofKoreanMedical(4):291.DOI:10.5124/jkma.2091.[29]JapanRadiologicalSociety(JRS)and0].http://www.radiology.jp/content/files/diagnines_2013_e.pdf.[30]王祥，廖鵬強，李強，等.肺癌的早期篩查現(xiàn)狀及進展[J].腫瘤預(yù)防與治療，2022,35(11):1050-1054.DOI:10.3969/j.issn.1674-0904.2022.1-1054.DOI:10.3969/j.issn.1674-0904.2022.11.011.[31]DoseevaV,ColpittsT,GaoG,etal.Performanceofaddualanalyteimmunoassayflungcancer[J].JTranslMed,2015,13:[32]LiuL,TengJ,ZhangL,etal.TheCombinationofthetumorsInt,2017,2017:2013989.DOI:10.1155/2017/2013989.reening:Achievements,Promises,and2019,14(3):343-357.[34]CallisterME,BaldwinDR,Akramles[J].Thorax,2015,70Suppl2:iil-ii54.DOI:10.1136/thoraxjnl-201ndomizedNELSONtrial[J].AmJRespirCritCareMed,2013,187(8):848-854.DOI:10.1164/r腫瘤，2021,30(2):81-111.DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2021.02.A0earlydetectionoflungcancer(2021,Beijing)[J].China21,30(2):81-111.DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2021.02.A001.[37]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組，中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018,41(10):763-771.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.ChineseThorangCancerExpertGroup.Chineseexperatmentofpulmonarynodules(2018)[J].ChinJTubercRespirDis,41(10):763-771.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.[38]劉寶東，陳海泉，劉倫旭，等.肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國專中國胸心血管外科臨床雜志，2023,30(8):1061-1074.LiuBD,ChenHQ, 1061-1074.ofsubsoli