舒肝解郁膠囊用于消化心身疾病常見問題的專家共識(shí)

醫(yī)教育背景的消化專科醫(yī)師在應(yīng)用舒肝解郁膠囊治療消化心身疾病時(shí)遇到不少鍵發(fā)病機(jī)制[1-2]。腸腦互動(dòng)理論包括神經(jīng)胃腸病學(xué)、精神心理醫(yī)學(xué)、腸道主運(yùn)化，是后天之本，臟腑運(yùn)化之源”,恰與西醫(yī)理論中腸向腦方向的調(diào)控機(jī)制升”,被稱為將軍之官，主疏泄、調(diào)節(jié)情志活動(dòng)，與西醫(yī)闡述的大腦情緒和情感建庫到2023年8月15日的相關(guān)文獻(xiàn)；最終納入系統(tǒng)綜述、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)(表1)分為A、B、C、D,投票采用GRADE網(wǎng)格計(jì)票規(guī)則，分為強(qiáng)表1推薦等級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)具體描述高(A)非常有把握觀察值接近真實(shí)值中(B)低(C)很大差別極低(D)有極大差別以下是關(guān)于舒肝解郁膠囊在消化心身臨床領(lǐng)域應(yīng)用相關(guān)的理論和實(shí)踐共識(shí)或指導(dǎo)意見陳述。一、關(guān)于舒肝解郁膠囊的組方理論基礎(chǔ)與作用機(jī)制【問題】西醫(yī)臨床醫(yī)師如何理解舒肝解郁膠囊組方構(gòu)成的中醫(yī)理論基礎(chǔ)?【陳述1】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):對(duì)于西醫(yī)教育背景的醫(yī)師，除按照舒肝解郁膠囊中兩味中藥有效成分研究理解外，可以嘗試按照中醫(yī)藥學(xué)歸經(jīng)特性對(duì)應(yīng)的西醫(yī)功能系統(tǒng)，理解其發(fā)揮的治療作用。推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：90%。【說明】舒肝解郁膠囊由貫葉金絲桃和刺五加組成，貫葉金絲桃性寒，味辛，歸肝經(jīng)，功效疏肝解郁、清熱利濕，主治肝氣郁結(jié)、情志不暢。刺五加性溫，味辛、微苦，歸脾、腎、心經(jīng)，功效益精補(bǔ)腎、益氣安神，主治腎虛體弱、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)、健忘。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，脾胃為后天之本，故腎與脾胃相互資助、相互依存，腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉(zhuǎn)化水谷精微必須借助于腎陽的溫煦。中醫(yī)理論體系中肝的功能與西醫(yī)理論體系中管理情緒情感功能的大腦區(qū)域心理問題及合并軀體癥狀狀態(tài)具有肯定療效的，循證證據(jù)最充分的草藥品種[3-8]。中醫(yī)理論中，腎的功能主要是主生長(zhǎng)發(fā)育、主生殖、主水、主納氣、生髓充腦化血及濡養(yǎng)溫煦各臟腑等6個(gè)方面的功能。所對(duì)廣義和狹義之分。廣義之“神”指整個(gè)人體生命活動(dòng)的最高主宰。狹義之“神”補(bǔ)臟腑之虛的效果[9]。西醫(yī)角度可理解為舒肝解郁膠囊通過針對(duì)抑郁焦慮等情緒情感，以及認(rèn)知偏差的精神心理病因[10],通過腦向腸方向的調(diào)控改善【問題】臨床醫(yī)師如何理解舒肝解郁膠囊的現(xiàn)代藥理作用機(jī)制?【陳述2】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):貫葉金絲桃和刺五加能夠提高突觸間隙單胺遞質(zhì)(5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等)濃度，與某些經(jīng)典的精神?？苹瘜W(xué)推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：90%?！菊f明】貫葉金絲桃全草含鞣質(zhì)10%,酸解產(chǎn)生花白素；揮發(fā)油主成分為胡蘿卜素、蕓香苷(葉含2%,花含0.09循證證據(jù)等級(jí)最高的治療精神心理問題的植物來源藥[11]。貫葉金絲桃能提 tyricacid,GABA)水平[12-13],還可激活瞬時(shí)受體電位nnel6,TRPC6),該機(jī)制對(duì)其抗抑郁作用至關(guān)重要[14]。刺五 眠、增強(qiáng)記憶力、緩解疲勞的作用[15],改善抑郁及阿爾茨海默病、帕金森病和腦卒中等疾病癥狀[10,16]。SRI)如舍曲林[17],不良反應(yīng)發(fā)生率相近[18]。貫葉金絲桃作用的和感覺)具有調(diào)節(jié)作用[14]。刺五加有更加基礎(chǔ)的溫和調(diào)補(bǔ)作用[15]。兩藥合用可提高突觸間隙單胺遞質(zhì)(5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等)濃度，調(diào)節(jié)下丘腦垂體腎上腺軸功能，增強(qiáng)腦區(qū)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及其他相關(guān)蛋白[19],對(duì)于合并精神心理因素及全身其他因素(神經(jīng)免疫調(diào)控紊亂、炎癥)【陳述3】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):舒肝解郁膠囊應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的情況大致推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：95%。可以嘗試使用舒肝解郁膠囊?！吨袊?guó)消化心身健康問題處置專家意見》[20]性。這些疾病包括食管疾病[胃食管反流病(gastroesophagea疾病[功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)[2427]、胃炎[28]、消化性潰瘍[29]]、腸道疾病[腸易激綜31]、功能性便秘[32]、潰瘍性結(jié)腸炎[33-34]],以及消化道腫瘤伴抑郁[35]等。關(guān)于GERD輔助治療的研究顯示，舒肝解郁膠囊聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor,PPI)或氟哌噻噸美利曲辛膠囊，均評(píng)分(埃索美拉唑組有效率78.3%,埃索美拉唑聯(lián)用舒肝解郁膠囊組93.5%,P<0.05)和情緒障礙評(píng)分(蘭索拉唑十莫沙比利聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛組療效與蘭索拉唑十莫沙比利聯(lián)合舒肝解郁膠囊組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)[21-23]。對(duì)于FD患者，舒肝解郁膠囊聯(lián)用消化科常規(guī)藥物可改善患者消化不良(奧美拉唑十多潘立酮組有效率80.58%,奧美拉唑十多潘立酮十舒肝解郁膠囊組96.12%,P<0.05)和焦慮、抑郁癥狀[24-27]。舒肝解郁膠囊治療IBS在改善臨床癥狀、降低焦慮抑郁評(píng)分等方面與氟哌噻噸美利曲辛療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)更少[30-31]?！締栴}】舒肝解郁膠囊的適應(yīng)證“肝郁脾虛”,是否對(duì)應(yīng)消化心身疾病(如西醫(yī)的FD、IBS、GERD、慢性胃炎、炎癥性腸病)的治療?治療方案(用【陳述4】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):中醫(yī)“肝郁脾虛”辨證的科學(xué)內(nèi)涵對(duì)應(yīng)抑郁和 推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：80%。用抑酸藥物[PPI和(或)組胺H2受體阻滯劑]聯(lián)合D2受體拮抗劑(賁門失弛緩癥不適用)和(或)小劑量抗抑郁藥[三環(huán)類抗抑郁藥物(tricyc licantidepressant,TCA)或SSRI]和(或)舒肝囊：推薦使用抑酸藥物[PPI和(或)組胺H2受體阻滯劑]聯(lián)合D2受體拮抗劑和(或)小劑量抗抑郁藥(TCA或SSRI)或局部釋放鈣拮抗劑和(或)解郁膠囊：推薦使用腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑和(或)消化效率調(diào)節(jié)劑和(或)腸腔內(nèi)環(huán)【陳述5】(循證共識(shí)):與單獨(dú)應(yīng)用消化科基礎(chǔ)藥物相比，聯(lián)用舒肝解腸病等),可提高臨床治療有效率。證據(jù)等級(jí)：B;推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：100%。93.5%,PPI組有效率為78.3%[21]。舒肝解郁膠囊聯(lián)合胃腸促利組復(fù)發(fā)率35.6%,蘭索拉唑十莫沙必利十舒肝解郁膠囊組復(fù)發(fā)率12.8%,關(guān)[37]。抑郁癥狀和胃腸激素水平改善效果優(yōu)于單用馬來酸曲美布汀(有效率96.2用12周，能明顯改善IBS患者的精神癥狀和消化道癥狀[13]。舒肝解郁膠囊與其他中藥聯(lián)用治療潰瘍性結(jié)腸炎，可改善患者消化道癥狀(有效率87.5%比70.83%)和疾病活動(dòng)程度、血清炎癥因子水平(P<0.05)【陳述6】(循證共識(shí)):消化心身疾病的病因和致病因素多樣化、個(gè)體證據(jù)等級(jí)：B;推薦等級(jí)：弱推薦；陳述同意率：95%。舒肝解郁膠囊聯(lián)合使用PPI、胃腸促動(dòng)藥8周，療效和復(fù)發(fā)率(12.8%比35.6%)均優(yōu)于僅使用消化科常規(guī)藥物組[22]?！娟愂?】(循證共識(shí)):與單獨(dú)應(yīng)用消化科基礎(chǔ)藥物相比，聯(lián)用舒肝解證據(jù)等級(jí)：C;推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：95%。5,27,34],提高消化癥狀治療有效率，如腹脹(RR=1.2)、腹痛 93.88%,高于對(duì)照組的75.51%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)黏膜改善總有效率為87.50%(42/48),高于對(duì)照組(常規(guī)治療)的【陳述8】(循證十經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):在消化?？朴盟幍幕A(chǔ)上，舒肝解郁膠獨(dú)應(yīng)用化學(xué)合成抗抑郁藥相比，聯(lián)用舒肝解郁膠囊可降低抑郁焦慮量表評(píng)分。證據(jù)等級(jí)：C;推薦等級(jí)：弱推薦；陳述同意率：75%?！菊f明】舒肝解郁膠囊可有效改善消化心身疾病患者焦慮、抑郁等情緒癥狀[24,42],其療效不弱于SSRI類藥物如舍曲林[17]。內(nèi)鏡陰性GERD患者在服用奧美拉唑和莫沙必利基礎(chǔ)上，聯(lián)用舒肝解郁膠囊可改善患者不適癥狀，且效果優(yōu)于聯(lián)用坦度螺酮膠囊組(有效率85.7%比65.7%)[4治療消化心身疾病時(shí)，舒肝解郁膠囊與神經(jīng)調(diào)節(jié)類化學(xué)藥物聯(lián)用總體上能提升改善情緒癥狀的療效，且安全性良好[23,28,44]。舒肝解郁膠囊聯(lián)合帕羅西汀、莫沙必利治療4周可有效緩解FD患者焦慮抑郁狀態(tài)，且治愈率和有效率均高于僅使用帕羅西汀、莫沙必利組(治愈率40.26%比23.68%,少神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的劑量和使用療程，尚待更多的研究探索?！締栴}】與單獨(dú)應(yīng)用化學(xué)合成的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑類藥物相比，聯(lián)用舒肝解郁膠囊在緩解消化心身疾病相關(guān)消化系統(tǒng)癥狀方面有何特點(diǎn)?【陳述9】(循證共識(shí)):與單獨(dú)應(yīng)用化學(xué)合成抗抑郁藥相比，舒肝解郁膠囊與化學(xué)合成抗抑郁藥聯(lián)用治療消化心身疾病相關(guān)消化系統(tǒng)癥狀，可提高消化系統(tǒng)癥狀治療有效率，降低癥狀(腹痛、腹脹、早飽、惡心嘔吐)積分。證據(jù)等級(jí)：C;推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：95%?！菊f明】聯(lián)合應(yīng)用舒肝解郁膠囊和神經(jīng)調(diào)節(jié)類化學(xué)藥物，可有效改善消化心身疾病的消化道癥狀如腹脹、腹痛、惡心、早飽等[23,28,44]。氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合舒肝解郁膠囊對(duì)伴抑郁的胃炎臨床治療效果顯著,相比單獨(dú)使可以將舒肝解郁膠囊聯(lián)合神經(jīng)遞質(zhì)類藥物治療PPI無效的難治性GERD,其療效優(yōu)于單用神經(jīng)遞質(zhì)類藥物[23]。對(duì)FD患者的研究也得到了類似結(jié)果，舒肝解郁膠囊聯(lián)合文拉法辛治療FD,療效優(yōu)于僅使用文拉法辛[45]。舒肝解郁膠囊聯(lián)用氟哌噻噸美利曲辛治療有效率為95%,單用氟哌噻噸美利曲關(guān)軀體癥狀方面(如失眠、易疲勞等)有何特點(diǎn)?【陳述10】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):舒肝解郁膠囊單用可降低匹茲堡睡眠質(zhì)量指評(píng)分，改善失眠癥狀，療效與化學(xué)合成抗抑郁藥相當(dāng)；可與化學(xué)合成抗抑郁藥聯(lián)用治療軀體癥狀(如失眠、易疲勞等),相比單獨(dú)應(yīng)用化學(xué)合成抗抑郁藥，推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：60%?！菊f明】舒肝解郁膠囊與帕羅西汀聯(lián)用治療軀體癥狀(如失眠、易疲勞等)與單獨(dú)應(yīng)用帕羅西汀比較，PSQI評(píng)分降低更顯著,舒肝解郁膠囊聯(lián)合帕羅西汀組治療2個(gè)月，治療前后PSQI評(píng)分為(15.23±1.36)分比(5.7評(píng)分為(15.14±1.31)分比(8.02±1.01)分(P<0.05),兩組之間對(duì)睡眠改善的療效差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[47]?！娟愂?1】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):與其他治療消化心身疾病的抗抑郁中成藥相推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：75%?！菊f明】已有大量研究證實(shí)舒肝解郁膠囊組方的貫葉金絲桃[12-13]和刺五加[15]共同調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)(5羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等)丹毒桿菌科、雙歧桿菌科等的豐度)[19],與西醫(yī)消化心身醫(yī)學(xué)調(diào)控腸腦互【陳述12】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):消化心身疾病使用舒肝解郁膠囊偶見惡心、推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：90%。[39,48]?！娟愂?3】(循證十經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):舒肝解郁膠囊與化學(xué)合成抗抑郁藥相證據(jù)等級(jí)：C;推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：90%。0.17～0.37,P<0.01],療效相當(dāng)[49]。另有meta分析用?其注意事項(xiàng)有哪些?【陳述14】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):舒肝解郁膠囊與消化科常規(guī)藥物聯(lián)用，暫未推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：70%?！菊f明】舒肝解郁膠囊安全性較好[42,45],有研究發(fā)現(xiàn)舒肝解郁膠2,25],聯(lián)合消化酶治療FD[37],聯(lián)合馬來酸曲美布汀治療腹瀉型IBS[38],聯(lián)合中藥治療潰瘍性結(jié)腸炎[34]等，不良反應(yīng)發(fā)生率低，不12%[25,38]。目前未見舒肝解郁膠囊與消化科常規(guī)藥物聯(lián)用發(fā)生相互【陳述15】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):目前化學(xué)合成抗抑郁藥物存在患者因病恥感推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：95%。抑郁藥的服藥依從性[51-56]。究顯示[57],我國(guó)F病恥感評(píng)分降低，治療前后為(2.31±0.75)分比(2.04±0.54)分P<0.05;而化學(xué)合成抗抑郁藥物病恥感評(píng)分升高，治療前后為(2.3化學(xué)合成抗抑郁藥物依從性和療效好[依從性評(píng)分為(0.89±0.01)分【陳述16】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):注意解釋中醫(yī)“疏肝解郁、健脾安神”辨證推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：85%?！娟愂?7】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):參照藥品說明書，禁忌證為對(duì)舒肝解郁膠囊推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：95%。郁藥物[39,49-50]。其禁忌證可參照藥品說明書，建議對(duì)舒肝解郁膠【陳述18】(經(jīng)驗(yàn)共識(shí)):舒肝解郁膠囊治療其他疾病伴發(fā)抑郁障礙相胃腸功能(運(yùn)動(dòng)、分泌和感覺)都有調(diào)節(jié)作用，相較于單用傳統(tǒng)消化科藥物或推薦意見：建議；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；陳述同意率：60%。40%以上[1]。消化心身疾病給患者和社會(huì)都帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不患者可能需要額外的心理健康支持，這也會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[58]。inaldisorders:advancesinu2020,396(10263):1664-1674.DOI:10xisininflammatoryboweldiseaseandpossibleimplfromtheplantkingdom[J].Trend7.DOI:10.1016/s0165-6147(0[4]LindeK,BernerMM,Kristonssion[J/0L].CochraneDatabaseSystRev,2008(4):CD000448(2008-10-08)[2024-05-15]./10.1002/14651858.CD000448.pub3.[5]LindeK,MulrowCD,BernerM,etsion[J/0L].CochraneDatabaseSystRev,2005(2):CD000448(2005-04-[2024-05-15]./10.1002/14651858.CD000448.pub2.2165/00002018-200427110-00003.hn'swortanditscomponentshyperforinandhypesthroughinhibitionofinflammatorysi10-30)[2024-05-15]./10.339[8]SheltonRC.St.John'swort(Hypericumperforatum)inmajorde治療郁證的中醫(yī)理論探究[J].四川中醫(yī)，2023,41(6):53-55.研究，2017,15(22):136-137.DOI:10.14033/ki.cfmr.2017.22.072.[11]RizzoP,AltschmiedL,StarkP,etal.Discoveryofkeyregn′swort(Hypericumperforatum)[J].PlantBiot7(12):2299-2312.DOI:10.1111/pbi.1[14]ElHamdaouiY,Zhe(St.John'swort)actionatTRPC6channefanewclassofantidepressantdrugs[J].MolPsych2):5070-5085.DOI:10.1038/s41380-022-01804-3.ognitiveimpairmentinAlzheimer'sdiseasebypromotingthephosph383464(2024-03-13)[2024-05-15]./10.3389[16]LiXT,ZhouJC,ZhouY,etal.Pharmacologicaltherococcussenticosusonthenees,2022,36(9):3490-3504.DOI:10.1002/ptr.7555.[17]BrennerR,AzbelV,MadhusoodananS,etal.Compartractofhypericum(LI160)andsesion:adouble-blind,randomizedpilot(4):411-419.DOI:10.1016/S0149-2918(00)89010-4.[18]HobanCL,ByardRW,MusgraveIF.Acomparisonofppontaneousadversedr1,2015,42(7):747-751.DOI:10.1111/1440-1altersgutmicrobiotaandintestinalmicrobiomefchronicunpredictablemildstress-induceddepression[J/0L].Frontarmacol,2022,13:828595(2022-06-13)[2024-05-15].https3389/fphar.2022.828595.像出版社，2015:17-20.I:10.14172/j.issn.1671-4008.2016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