卒中與腦動脈硬化

腦血管病腦動脈硬化癥河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王東

沙龍總理突發(fā)腦溢血世界新聞媒體---“喚醒沙龍”他再也沒有醒來---最終成為一名植物人沙龍1928年出生，發(fā)病時已經(jīng)78歲腦卒中一旦發(fā)病，為時已晚，治愈很困難只有積極檢查預(yù)防才是防治腦卒中的有效方法Jun12,11李震中HeBMU2ndH,Dept.N3二戰(zhàn)“三巨頭”與腦卒中照片：雅爾塔會議1945年2月羅斯福、丘吉爾、斯大林的的聚首而聞名于世1945年4月，羅斯福在佐治亞州度假，突然因腦溢血死亡，去世時63歲，當(dāng)時“二戰(zhàn)”未結(jié)束1953年3月，斯大林在73歲時逝世，蘇聯(lián)官方給出的說法是腦溢血1965年1月，曾兩次擔(dān)任英國首相的丘吉爾，突發(fā)腦溢血死亡2.2.2.證據(jù)充分并且可以干預(yù)的危險因素:高血壓煙草暴露糖尿病、房顫和其他心臟病、血脂異常、頸動脈狹窄、鐮狀細(xì)胞病、絕經(jīng)后激素治療飲食不當(dāng)缺乏運(yùn)動肥胖和身體脂肪的分布2.2首次卒中的危險因素

證據(jù)不太充分或潛在可干預(yù)的危險因素:代謝綜合征、過量飲酒、濫用藥物、使用口服避孕藥、睡眠呼吸障礙、偏頭痛、高同型半胱氨酸血癥、脂蛋白(a)升高、高凝狀態(tài)、炎癥和感染。新指南的熱點內(nèi)容是生活方式因素1213sICAS癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄symptomaticintracranialatheroscleroticstenosis，sICAS指由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈狹窄，并在狹窄動脈供血區(qū)域發(fā)生過缺血性卒中或TIA）。1.流行病學(xué)1中國33-50％腦卒中和50％以上的TIA存在sICAS。其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例中，sICAS的比例分別達(dá)47％、28-60％和48％。美國每年腦卒中或TIA病例中，僅10％由sICAS所致。美國非洲裔、亞裔和西班牙裔是sICAS的高危人群。顱外血管閉塞性病變在白種人中較為多見。03020501041.流行病學(xué)2STEP4STEP3STEP2STEP1香港、臺灣和中國大陸的尸解資料，顱內(nèi)動脈硬化嚴(yán)重程度明顯高于顱外血管病變，顱內(nèi)大動脈病變還累及血管遠(yuǎn)端。DSA研究顯示中國腦梗死和TIA患者中43-50.9％有顱內(nèi)動脈狹窄，而在白人患者僅占14％。在中國、韓國、日本和新加坡人群的TCD、MRA研究均發(fā)現(xiàn)，sICAS比率高于顱外動脈狹窄其中以MCA為最常見。2.危險因素1評估顱內(nèi)腦動脈的血管影像學(xué)技術(shù)有局限性，sICAS危險因素的研究比顱外動脈狹窄的相關(guān)研究少得多。直接、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)血管系統(tǒng)狀態(tài)的影像學(xué)技術(shù)，包括TCD、MRA和CTA等促成了顱內(nèi)動脈粥樣硬化危險因素的相關(guān)研究。sICAS的傳統(tǒng)危險因素包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病高脂血癥等新近研究認(rèn)為代謝綜合征也是sICAS的危險因素，它與sICAS的相關(guān)性比其他傳統(tǒng)危險更為明顯；代謝綜合征異常代謝因素越多，sICAS程度越重，累及的動脈數(shù)也增加。3.自然病程與預(yù)后1sICAS的自然病程具有進(jìn)展性和多部位損害的特點較早應(yīng)用DSA的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在隨訪7年時間內(nèi)ICA顱內(nèi)段狹窄20％有進(jìn)展，PCA狹窄61％有進(jìn)展逆轉(zhuǎn)比率：ICA顱內(nèi)段為14％，ACA、MCA和PCA各為28％。隨后的兩項應(yīng)用TCD前瞻性長期隨訪顯示：癥狀性MCA狹窄是動態(tài)病變，隨著時間進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)，巴塞羅那研究報告進(jìn)展率為32．5％，香港研究的9％。西洛他唑預(yù)防癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄進(jìn)展的研究（TrialofcilostazolinsymptomaticintracranialarterialStenosis，TOSS）中情況，阿司匹林單藥治療6個月，隨訪期間利用MRA發(fā)現(xiàn)28．8％進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)15．4％。聯(lián)合西洛他唑診療有6．7％進(jìn)展，24．4％逆轉(zhuǎn)。sICAS是一種多部位疾病，相當(dāng)一部分患者同時存在責(zé)任病灶以外的無癥狀性狹窄。組織病理學(xué)研究也進(jìn)一步肯定了sICAS影響多條顱內(nèi)動脈，其中無癥狀性狹窄的進(jìn)展比癥狀性狹窄者少。sICAS有很高的臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險，風(fēng)險高低因其狹窄部位不同而異。ICA顱內(nèi)段狹窄患者，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約為8％，任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4-12％。癥狀性MCA狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率為7.8％，任何血管區(qū)缺血腦卒中的年發(fā)生率為9.5％。WASID研究發(fā)現(xiàn)，BA區(qū)的sICAS患者的臨床復(fù)發(fā)率也很高，其中癥狀性BA、VA和PCA癥狀性狹窄的卒中復(fù)發(fā)率分別為10.7、7.8和6％；任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率分別為15％、13．7％和6％。3.自然病程與預(yù)后301020304TOSS情況：MRA發(fā)現(xiàn)28.8進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)15.4％。sICAS是一種多部位疾病，相當(dāng)一部分患者同時存在責(zé)任病灶以外的無癥狀性狹窄。阿司匹林單藥治療6個月，聯(lián)合西洛他唑診療有6.7％進(jìn)展，24.4％逆轉(zhuǎn)。組織病理學(xué)研究也進(jìn)一步肯定了sICAS影響多條顱內(nèi)動脈。05063.自然病程與預(yù)后4215sICAS有很高的臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險風(fēng)險高低因其狹窄部位不同而異癥狀性MCA狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率為7.8％，4任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4-12％。3ICA顱內(nèi)段狹窄，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約為8％6任何血管區(qū)缺血腦卒中的年發(fā)生率為9.5％。3.自然病程與預(yù)后5、13．7％和6％。任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率分別為15％癥狀性BA、VA和PCA癥狀性狹窄的卒中復(fù)發(fā)率分別為10.7、7.8和6％；BA區(qū)的sICAS患者的臨床復(fù)發(fā)率很高WASID研究發(fā)現(xiàn)4.病理與病理生理(簡)sICAS常見部位是ICA起始部和竇內(nèi)段、MCA第一段、VA起始部和遠(yuǎn)端以及BA中段。歐洲人常在ICA起始段發(fā)生嚴(yán)重動脈粥樣硬化非洲或亞洲人多見于顱內(nèi)動脈，尤其是MCA在中國人群進(jìn)行的尸解研究顯示，病變最常見部位是中等管徑的顱內(nèi)動脈以及其主要分支4.病理與病理生理(簡)MCA粥樣硬化常見于第一段，可從起始段延伸到外側(cè)裂的分支處；01其次是第一段的遠(yuǎn)端或者M(jìn)CA主要分支的近端大多數(shù)狹窄長度上少于7mm在香港中國人群的尸解研究發(fā)現(xiàn)：粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄、斑塊中脂質(zhì)成分所占比例和斑塊內(nèi)新生血管形成對導(dǎo)致臨床缺血事件起重要作用020304055.sICAS的評估和診斷有創(chuàng)的DSA不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮血管內(nèi)治療時可以選用。MRA和CTA是目前臨床上常用的、可以獨立和準(zhǔn)確地對顱內(nèi)動脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評估的檢查方法，CE-MRA較TOF-MRA準(zhǔn)確性更高。推薦意見：TCD是具有良好費用－效益比的sICAS篩查工具，準(zhǔn)確性與操作者技術(shù)水平相關(guān)。中國缺血性卒中和TIA患者，必須高度重視sICAS的評估和診斷。推薦意見：對于sICAS患者，應(yīng)該在發(fā)病后盡早啟動抗血小板治療，并長期使用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。推薦意見：②sICAS發(fā)病早期，病情穩(wěn)定者在發(fā)病1周內(nèi)，推薦聯(lián)用氯吡格雷加阿司匹林以減低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。推薦劑量為氯吡格雷（75mg／d）加阿司匹林（75-150mg／d）。聯(lián)用時間不宜超過發(fā)病后3個月。1周后重新評估風(fēng)險，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療還是換用單一抗血小板治療。單一抗血小板治療時。氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。聯(lián)用西洛他唑（200mg／d）和阿司匹林（75-150mg／d）較單用阿司匹林可逆轉(zhuǎn)或延緩MRA上sICAS進(jìn)展，與聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林療效相當(dāng)，但長期療效有待進(jìn)一步研究。6.藥物治療

和生活方式改變對于sICAS患者的二級預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。少數(shù)情況下，在充分評估獲益和出血風(fēng)險的前提下慎重使用抗凝治療。01對于存在阿司匹林“臨床治療失敗”的患者，不推薦華法林抗凝治療作為補(bǔ)救措施，換用其它抗血小板藥物或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對于多種抗血小板藥物方案“治療失敗”、又不能進(jìn)行支架治療者的患者，聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究，應(yīng)在充分評估出血風(fēng)險并嚴(yán)密監(jiān)測的前提下慎重使用。02推薦意見：6.藥物治療

和生活方式改變推薦意見：對于sICAS合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，可以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司匹林治療。聯(lián)合抗血小板和抗凝治療并非絕對禁忌。對于sICAS合并心房纖顫的抗栓治療缺乏研究?？梢赃x擇華法令抗凝治療（INR2-3）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或單用阿司匹林治療。01026.推薦意見：對sICAS患者，推薦盡早啟動他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C降至1．81mmol／L（70mg／dL）以下或使LDL-C下降幅度＞50％，并長期維持。針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預(yù)。對于高甘油三酯血癥及其它血脂異常的處理、其它種類降脂藥物的使用可參考血脂異常處理指南。6.推薦意見：sICAS伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1C＜7％是合理的。對于某些患者可以在不產(chǎn)生嚴(yán)重低血糖或其它不良反應(yīng)的前提下，更為嚴(yán)格地控制血糖。對于以下患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，如有嚴(yán)重低血糖病史、有限的預(yù)期存活時間、有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥、長期糖尿病史盡管采用相應(yīng)的監(jiān)測和治療措施，血糖控制仍然難以達(dá)標(biāo)者。低血糖對于卒中患者的危害更大，應(yīng)注意避免。sICAS患者應(yīng)戒煙，并提倡體育運(yùn)動和改善其他生活方式。7.支架成形術(shù)123推薦意見：對sICAS患者顱內(nèi)動脈支架術(shù)的臨床療效應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步研究。顱內(nèi)動脈支架術(shù)應(yīng)在有條件的單位、由經(jīng)驗豐富的術(shù)者選擇性地進(jìn)行1238.特殊原因的癥狀性

顱內(nèi)動脈狹窄01煙霧病02煙霧綜合征（頭頸部放療病史、唐氏綜合征、I型神