兒童難治性膿毒性休克的挽救性策略

毒性休克(refractorysepticshock,RSS)病死率仍居高不下[1-3]。歐洲IntensiveCare,ESPNIC)將RSS定義為復(fù)蘇持續(xù)6h后血清乳酸水平仍升高(>童RSS病死率超過55%[1]。Weiss等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，嚴重膿毒癥(包括SS)拯救膿毒癥運動(survivingsepsiscampaign,SSC)指南最早于20年發(fā)布，之后每4年更新1次，已更新至2021年第5版[5](以下簡稱2021持和保護等幾方面，其中前3版(2004版、2008版、2012版)雖包含兒童內(nèi)容危重病醫(yī)學(xué)會(AmericanCollegeof第3版《兒童、新生兒膿毒性休克血流動力學(xué)支持臨床實踐指南》[6](以下簡稱2017版ACCM指南),核心內(nèi)容仍為早期目標導(dǎo)向治療中改善灌注和保荷的評估。SSC在2020發(fā)布首個兒童膿毒癥診療指南[7(]以下簡稱2020版脈血壓(arterialbloodpressure,ABP)監(jiān)測[6-7]。2021版SSC成人指南動力學(xué)監(jiān)測[6],并通過監(jiān)測上腔靜脈氧飽和度(Scv02)以了解組織灌注。使用[11]。Ranjit等[12]對年齡范圍為1月齡至16歲的48例液體無反應(yīng)3.1兒茶酚胺類藥物兒童SS有多種血流動力學(xué)表現(xiàn)。嬰幼兒主要表現(xiàn)為心肌功能障礙，出現(xiàn)低心輸出量，而大齡兒童通常出現(xiàn)血管擴張性/分布性休克，通常表現(xiàn)為高心輸出量[13]。因此，與成人首選NE作為一線升壓藥物[5]不同，兒童通常優(yōu)先選 [14]對液體無反應(yīng)性RSS患兒的研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺組病死率明顯高于腎上腺素組(20.6%vs.7.0%),且多巴胺與死亡和醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險增加有關(guān)。Ramaswamy等[15]比較了多巴胺和腎上腺素在液體無反應(yīng)性RSS中的療效，發(fā)現(xiàn)腎上腺素組比多巴胺組在復(fù)蘇的第1個小時內(nèi)休克糾正率更高，且改善器官功能優(yōu)于多巴胺組。2017版ACCM指南推薦對兒童液體無反應(yīng)性RSS可選擇腎上腺素或NE作為一線血管活性藥物[6],其中外周血管阻力增高者推薦使用腎上腺素，外周血管阻力降低者推薦NE,多巴胺僅用于心率較慢或心動過緩的患兒。2020版兒童SSC指南未就一線血管活性藥物、正性肌力藥物提出明確建議[7],僅推薦使用腎上腺素和NE,不推薦多巴胺。若患兒需要大劑量的兒茶酚胺，推薦VP及其類似物特利加壓素(terlipressin,TP)作為有效的血管收縮藥物pressin,AVP)缺乏有關(guān)[16]。SS患兒的VP水平差異很大，就定兒茶酚胺藥物[7],但僅作弱推薦且證據(jù)質(zhì)量低。3.3左西孟旦左西孟旦的有效性和安全性在兒童中尚不明確[6],但對于兒茶酚胺類藥物及off等[22]報告了2例左西孟旦用于液體復(fù)蘇無效和兒茶酚胺抵抗的低心輸出量SS患兒的潛在有益作用。3.4糖皮質(zhì)激素出不同的結(jié)果，目前還沒有明確的答案。2017版ACCM指南推薦氫化可的松替代治療僅考慮用于兒茶酚胺抵抗RSS[6],但對劑量、給藥方案、最佳療程、撤或重復(fù)推注的給藥方案及應(yīng)激劑量和休克劑量的具體推薦。2020版兒童SSC指南推薦對液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定的SS患者[7],不建盡管多個指南建議考慮使用應(yīng)激劑量氫化可的松輔助治療兒童兒茶酚胺抵抗RS [20]的做法是給所有RSS成人患者靜脈輸注氫化可的松(首劑負荷50mg,隨后8mg/h維持),認為這些患者最有可能獲益，且?guī)缀鯖]有有害證據(jù)。迄今最大有明顯的血流動力學(xué)獲益或結(jié)果有差異[23]。3.5亞甲藍(methyleneblue,MB)MB通常用于治療高鐵血紅蛋白血癥，可將高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。藥物[24],但禁用于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。已知一氧化氮(NO)有血trada等[25]研究認為，在SS患者中，24h內(nèi)開始使用MB可減少血管加壓藥指南[7]不建議常規(guī)使用IVIG治療SS,但認為患兒有可能會獲益。盡管當(dāng)前的指南建議不應(yīng)常規(guī)使用IVIG治療SS,Nandhabalan等[20]仍經(jīng)驗性使用IV3.7維生素B1和維生素Cloretti等[29]研究顯示與僅使用氫化可的松相比，類固醇、維生素C和硫胺毒癥和SS患者病死率。Nandhabalan等[20]的成人做法是聯(lián)合維生素C(4.5使用維生素C和硫胺素。2021版SSC成人指南[5]對成人膿毒癥或SS患者，4.1體外生命支持體外膜氧合(extracorporealmembrane0禁忌證[13]。2017版ACCM指南[6]及2020版兒童SSC指南[7]均推薦Eg·min),其存活率幾乎是常規(guī)治療或ECMO標準流量的2倍[33]。4.2連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRR與病死率降低有關(guān)[35]。CRRT、ECMO4.3體外血液吸附治療流動力學(xué)，顯著降低白細胞介素(IL)-6和IL-10。但Wendel等[37]的研究S生存率的關(guān)鍵。但目前尚無明確、統(tǒng)一的兒童RSS挽救性策略，RSS未來的管ldren:aEuropeanSocietyofdefinition[J].IntensiveCareMed,2016,42ofpediatricseveresepsis:thesepsisprevale[3]RuthA,McCrackenCE,Fonsystemsdatabase[J].Pediatr[4]WeissSL,BalamuthF,HensleyJ,etal.[5]EvansL,RhodesA,Aticalcaremedicineclinicalpracticeparaortofpediatricandneonatalsepticshock[J].Crit45(6):1061-1093.ed,2020,46(S1):10-67.331(8):665-674.pressuredifferencesinsepticshockpatientsreceivingpinephrinetherapy[J].Shock,2013,40(6):527-[10]BhaskarB,GurjarM,MishraP,etal.Aormeasurementofmeanarterialpressureinsepticshockpati[11]IsmailJ,JayashreeM.Advancesinthemanagementofpediatric55(4):319-325.[12]RanjitS,AramG,KissooPediatrCritCareMed,2014,genationforrefractorysepticexperience[J].PediatrCritCareMed,2007,8(5):447-451.[14]VenturaAMC,ShiehHH,Boussverandomizedcontrolledtrialofdopamineversusepinephrineasfirs2015,43(11):2292-2302.[15]RamaswamyKN,SinghiS,Jayashreeed,2016,17(11):e502-e512.[16]ChernowB,RothBL.PharmacologicmanipulationoftheperipherrcShock,1986,18(2):141-155.[17]BibanP,GaffuriM.Vasopressina[18]ChoongK,BohnD,FraserDD,etal.Vasopressininpediatricva[19]Rodríguez-NúnezA,Oulego-ErrozI,Gil-AntónJ,etaousterlipressininfusionasldrenwithrefractorysepticshock[J].A(10):1545-1553.hock:ourpragmaticapproach[J].Crit[21]GordonAC,PerkinsGD,SingerM,[22]PapoffP,CarestaE,VersacciP,etal.Beneficialeffectsoflevosimendanineportof2cases[J].PediatrEmergCdiatrCritCareMed,2011,12(1):2-8.[24]RutledgeC,BrownB,Be[25]Ibarra-EstradaM,KattanE,Aguilera-GonzálezP,etal.Earlydjunctivemethyleneblueinpatientswithsepticshock:arandomcontrolledtrial[J[26]OteroLAV,JohnsonR,FunaroM,et370(15):1412-1421.[28]JarczakD,KlugeS,NierhausA.Ubulinsinsepsistherapy—ac[29]ColorettiI,BiagioniE,VenturelliS,[30]MarikPE,KhangooraV,RiveraR,etal.Hydrocortisone,vitk[J].Chest,2017,151(6):1229[31]SoléA,JordanI,Bobillo[32]RuthA,VogelAM,AdachiI,etal.Centralvenoartericenterexperience[33]OberenderF,GaneshalinghamA,Fortenberry9(10):965-972.2013,60(3):669-688.[35]GoldsteinSL,SomersMJ,BaumM