兒童呼吸道感染后咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)（2024年版）

兒童呼吸道感染后咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)(2024年版)延不愈的一類疾病[1]。2009—2010年全國(guó)多中心研究納入的4529例慢性咳是1~3歲，其次為3~6歲兒童[2-3]。新型冠狀病毒(以下簡(jiǎn)稱新冠)疫情暴發(fā)后我國(guó)呼吸系統(tǒng)感染性病原譜發(fā)生了較大變遷[4-6],PIC有增多趨勢(shì)，咳嗽成為新冠感染后遺的主要癥狀[7-8],同時(shí)期，流感病毒的流行也造成PIC發(fā)病率再增[9],這使我們有必要重新梳理與思考PIC。兒童PIC的病程定義為>4周[1]。《兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)(2010年2月)》《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》《中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南(2021版)》《兒童新型冠狀病毒感染相關(guān)咳嗽我國(guó)對(duì)于兒童PIC的前期病原流行病學(xué)研究開展較早，21世紀(jì)初其病原分布以病毒、細(xì)菌感染居多，病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病鼻病毒和腺病毒等，而細(xì)菌以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌屬等常見。少部分為百日咳鮑特菌、肺炎支原體和肺炎衣原體引起[14]。新冠疫情前期，肺炎支原體感染呈明顯上升趨勢(shì)，成為PIC的主要病原[15],其次為病毒感染。感受器敏感性增高等情況[13],加之同時(shí)有其他病原菌的局部流行，使我國(guó)兒童PIC前期的感染病原學(xué)更顯豐富。3中西醫(yī)病機(jī)3.1西醫(yī)發(fā)病機(jī)制PIC的發(fā)病機(jī)制尚不確切，往往由多種因素共同作用[16]。重咳嗽癥狀[17];黏膜下咳嗽神經(jīng)暴露，外來(lái)刺激更易直接作用；損傷上皮細(xì)基礎(chǔ)[18]。甲型流感患者支氣管鏡活檢顯示上皮細(xì)胞廣泛脫落至基底膜水平，百分比較高[19]。3.1.2上/下氣道的廣泛炎癥指由氣道感覺神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽或神經(jīng)遞質(zhì)(如P物質(zhì)、降鈣素原基因相關(guān)肽等)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性增加、血漿外滲及組織水腫[18]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PIC或持續(xù)性咳嗽患者痰或血漿中P物質(zhì)、降鈣素原基因相關(guān)肽水平較正常人顯著升高，提示PIC的發(fā)病與神經(jīng)源性炎癥相關(guān)[20-22]。3.1.3短暫性氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高是指氣道對(duì)各種刺激(如冷空氣、過(guò)敏原、感染等)的反應(yīng)過(guò)度。研究發(fā)現(xiàn)PIC咳嗽患者存在氣道反應(yīng)性增高[23]。神經(jīng)肽如P物質(zhì)、炎癥介質(zhì)如白三烯以及膽堿能M受體功能紊亂均與氣道反應(yīng)性增高發(fā)生相關(guān)[24-3.1.4咳嗽反射敏感性增高α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)等可與肺迷走神經(jīng)C纖維的受體結(jié)合，導(dǎo)致膜電位去極化，降低咳嗽閾值和增加對(duì)外界刺激的敏感性[26]。神經(jīng)肽可直接刺激咳嗽感受器，也可通過(guò)誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致咳嗽高敏狀態(tài)[18]。此外，研究提示外周感覺神經(jīng)元表型變化和感覺神經(jīng)纖維重塑也可促使咳嗽敏感性增高[26]。3.1.5胃食管反流3.2中醫(yī)病機(jī)也?！?診斷及鑒別診斷4.1診斷PIC的診斷建議：(1)起病前有明確急性呼吸道感染病史；(2)咳嗽可在嗽暈厥；(3)咳嗽病程常遷延至4周以上，抗菌藥物治療無(wú)效，但呈自限性，4.2鑒別診斷4.2.2下呼吸道細(xì)菌感染4.2.3咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma,CVA)測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷[1,27]。4.2.4特殊病原體作難度和可及性，臨床多建議通過(guò)超聲進(jìn)行初步鑒別[1,28]。驗(yàn)室檢測(cè)感染指標(biāo)[痰涂片和培養(yǎng)(一般細(xì)菌、分枝桿菌)、細(xì)胞學(xué)],排除感病原學(xué)指標(biāo)應(yīng)作為進(jìn)一步明確感染并確定感染原的依據(jù)；非典型病原出現(xiàn)肺和(或)氣道損傷(非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等),建議進(jìn)行胸部高分辨CT檢查；(3)對(duì)于≥6歲PIC患兒推薦常規(guī)進(jìn)行肺通氣功5.2評(píng)估方法PIC患兒的咳嗽評(píng)估有視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)、咳嗽癥狀積分(coughevaluationtest,CET)和咳嗽敏感性檢測(cè)等[29-30],6.1治療原則6.2西醫(yī)治療6.2.1白三烯受體拮抗劑基于PIC的發(fā)病機(jī)制與廣泛氣道炎癥相關(guān)，應(yīng)用白三烯受體拮抗劑可阻斷白從而發(fā)揮一定的抗炎止咳作用[31-33]。6.2.2糖皮質(zhì)激素輕咳嗽癥狀，也有聯(lián)合使用異丙托溴銨的報(bào)道[34-41]。霧化吸入糖皮質(zhì)激素激素治療，起始晨早給予1~2mg/(kg·d)潑尼松(或等效藥物),2~3周后逐6.2.3抗組胺藥物6.2.4抗菌藥物6.2.5祛痰藥和鎮(zhèn)咳藥如右美沙芬或復(fù)方福爾可定等，療程不超過(guò)1周[12,42]。兒童禁用異丙嗪作6.3中醫(yī)治療成藥給予兒童咳顆粒、清宣止咳顆粒[44]。6.3.2痰熱羈留肺化痰顆粒[47-48]。6.3.3肝火犯肺6.3.4氣虛痰戀6.3.5肺脾氣虛6.3.6陰虛肺熱服液[53]。6.3.7中醫(yī)外治法狀目的[54]。(2)推拿：可給予“工”字擦背[55]。辨證推拿：如肺脾氣7臨床管理內(nèi)人員過(guò)多以及室內(nèi)吸煙煙霧等[57-58]。輔助排出痰液，鍛煉肺活量[57]。7.3居家養(yǎng)護(hù)7.4飲食療法咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志，2008,46(2):104-107.性咳嗽的治療現(xiàn)狀[J].中華兒科雜志，2014,52(3):163-171.中心研究[J].中華兒科雜志，2012,50(2):83-92.43(3):222-229.毒感染譜的變化[J].中華傳染病雜志，2021,39(10):621-625.monol,2021,56(12):3682-3687.anJPediatr,2023,90(6):605-611.[9]RyanNM,VertiganAE,Fergusoection[J].RespirMed,2012,106(1):138-144.2月)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010,25(6):439-443.2014,52(3):184-188.指南(2021版)[J].中華兒科雜志，2021,59(9):720-729.專家共識(shí)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2023,57(3):309-317.[14]曹照龍.感染后咳嗽[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2007,35(1):13-14.practiceguidelines[J].Chest,2006,129(Suppl1):138S146S.[17]VareilleM,KieningeriolRev,2011,24(1):210-229.展[J].國(guó)際呼吸雜志，2010,30(23):1459-1462.[19]WalshJJ,DietleinLF,LowFN,etal.BronchotrachealrectronmicroscopicexaminationofbronchoscopicbiopsieernMed,1961,108:376-388.[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007,27(9):674-676,679.[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014,6(19):4-6.sinpatientswithpersisten實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010,26(23):4357-4359.[24]HanJ,JiaY,Takedactionpreventsairwayhyperresponsivenessandinflammationaftered,2010,182(4):455-463.mechanisms[J].PulmPharmacolTher,2009,22(2):108-113.吸雜志，2022,45(2):213-217.[27]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J].中華兒科雜志，2016,54(3):[28]VandenplasY,RudolphCD,DiLooesophagealrefluxclinicalpracticeguidelines:jointrecommendatioricGastroenterology,Hepatology,andNutrition(ESPGHAN)[J].JPediatrGastroenterolNutr,2009,49(4):498-547.析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018,16(23):134-135.2013,10(12):69.效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013,34(3):302-303.感染后咳嗽的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013,11(30):107-108.染后咳嗽療效觀察[J].人民軍醫(yī)，2015,58(1):73-74.醫(yī)生，2013,51(1):35-36.的療效及護(hù)理[J].中國(guó)藥物與臨床，2019,19(24):4421-4422.床效果觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2020,27(11):1471-1472.32(10):111-112.性咳嗽的療效及對(duì)免疫功能的影響[J].中國(guó)合理用藥探索，2017,14(11):70-72+80.[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017,12(17):150-151.指南(2023基層版)[J].中華兒科雜志，2024,62(4):292-302.新中醫(yī)，2018,50(2):90-92.40例臨床觀察[J].中醫(yī)兒科雜志，2023,19(1):48-50.察[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2023,21(14):105-107.2017,13(5):46-49.嗽的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2022,15(9):14