以病人為中心(全科醫(yī)學(xué)概論第二章)

全科醫(yī)學(xué)概論第二章以人為本的健康照顧第一節(jié)疾病與病人兩種不同的醫(yī)學(xué)模式1、以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式優(yōu)勢(shì)：(1)使病人得到好轉(zhuǎn)，特別是根除或治愈了許多原來(lái)是致命的疾??；(2)各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果能用有效的方法加以確認(rèn)和解釋(3)其方法經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)易于掌握根深蒂固缺陷：(1)盲目的檢查案例疾患特異性診斷的比例(%)Kroenke等頭痛、腰痛等16Blacklock胸痛50Wasson等男性成人腹痛21某些疾患特異性診斷的比例01機(jī)械化、失人性化傾向－－忽視背景資料病人被動(dòng)參與，遵醫(yī)行為較差忽視行為與生活方法等因素對(duì)健康的影響0203以病人為中心的生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式首先由G.L.Engle提出：一個(gè)合理的醫(yī)學(xué)模式應(yīng)涉及人本身以及自然和社會(huì)環(huán)境。?由該模式提出：以病人為中心的臨床服務(wù) 以病人為中心還是以疾病為中心，這是醫(yī)學(xué)界中經(jīng)常爭(zhēng)論的一個(gè)問(wèn)題12醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移：病人疾病病人近代：側(cè)重于“疾病”4生物醫(yī)學(xué)模式的輝煌進(jìn)展使醫(yī)學(xué)界對(duì)“疾病”的興趣與研究大大超過(guò)了“病人”5古代：側(cè)重于“病人”1“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多”2——Hippcrates3但是： 01疾病總是屬于病人的，孤立的器官、系統(tǒng)的疾病是不存在的；02疾病總是影響病人的日常生活、家庭生活和社會(huì)生活，疾病和生活問(wèn)題是分不開(kāi)的03例：骨折對(duì)運(yùn)動(dòng)員和教師，結(jié)果不同040102（以病人為中心）全科醫(yī)生：關(guān)注疾?。╠isease）、疾患（illness）、患?。╯ickness）生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（以疾病為中心）－－專科醫(yī)生：關(guān)注疾?。╠isease）生物醫(yī)學(xué)模式生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家 庭個(gè) 人系 統(tǒng)器 官組 織細(xì) 胞分 子社會(huì)學(xué)心理學(xué)生物醫(yī)學(xué)疾病定位(精確、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化)向下思維病人情緒(模糊、情緒化、個(gè)體化)向上思維01無(wú)病時(shí)，理解病人的疾患，并作適當(dāng)處理疾病早期階段，及早發(fā)現(xiàn)，正確處理疾病確診后，做好病人管理02因此，全科醫(yī)生對(duì)不同的需求不同的對(duì)待：第二節(jié)以病人為中心01的照顧方法02全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)全科醫(yī)生的應(yīng)診過(guò)程——新模式的體現(xiàn)03（一）確認(rèn)并處理現(xiàn)存問(wèn)題（生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）問(wèn)題對(duì)病人的影響診斷假說(shuō)其看法、顧慮和期望就診原因生物層面心理層面社會(huì)層面現(xiàn)存問(wèn)題的性質(zhì)求得最佳平衡1.解決病人當(dāng)務(wù)之急2.解釋病情，與病人達(dá)成共識(shí)3.與病人協(xié)商處理計(jì)劃細(xì)節(jié)4.鼓勵(lì)病人承擔(dān)實(shí)施的責(zé)任制定處理計(jì)劃動(dòng)員個(gè)人家庭社區(qū)等資源注意暫時(shí)性問(wèn)題對(duì)慢性疾病的影響，如感冒對(duì)糖尿病的影響。2對(duì)慢性病進(jìn)行連續(xù)管理1提供預(yù)防性服務(wù)GPs在處理主要現(xiàn)存問(wèn)題的同時(shí)，根據(jù)三級(jí)預(yù)防的要求，適時(shí)地向病人提供預(yù)防保健服務(wù)（如促進(jìn)健康、早期診斷等）改進(jìn)病人的求醫(yī)行為01不當(dāng)求醫(yī)方式02求醫(yī)過(guò)多求醫(yī)過(guò)少03啟發(fā)病人：在什么情況下應(yīng)該求醫(yī)；什么情況下不必就醫(yī)；什么時(shí)候必須就診。04BATHE－－生物心理社會(huì)的“提問(wèn)、小結(jié)”方式1迅速有效地達(dá)到病人心理社會(huì)問(wèn)題的核心，以便做出適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。201B－背景，“最近你過(guò)得怎么樣？”03T－煩惱，“給你造成什么影響？”05E－移情，“你很不容易啊！”02A－情感，“你對(duì)這件事怎么看？”04H－處理，“你如何去處理？”插入錄像全科醫(yī)學(xué)應(yīng)診技巧分析和評(píng)估表項(xiàng)目一:問(wèn)取病史有效有嘗試，但效果不明顯沒(méi)有嘗試找出病人求診的原因、關(guān)注和憂慮□□□b.讓病人詳述求診的主要問(wèn)題和患病的經(jīng)驗(yàn)□□□慢性病的管理框架，功能狀態(tài)量表（COOP/WONCA）慢性病的管理概念框架追求“最佳的健康目標(biāo)”超出疾病的臨床狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)病人的情境咨詢干預(yù)自我管理(二)、臨床判斷的新工具——COOP/WONCA對(duì)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的迫切需求WHO三維健康定義被廣泛接受，然而在實(shí)踐中有籠統(tǒng)、不具體、不標(biāo)準(zhǔn)的印象。logoWONCA的貢獻(xiàn)解決一些關(guān)鍵性的概念問(wèn)題關(guān)于健康的定義“最佳”（optimal）→“完全的”（complete）健康評(píng)價(jià)是相對(duì)每一個(gè)人的可能性與生活條件而言的評(píng)價(jià)“健康”本身——不可操作

評(píng)價(jià)“健康喪失”，即功能狀態(tài)評(píng)價(jià)——可操作ICPC——國(guó)際初級(jí)保健問(wèn)題分類關(guān)于健康測(cè)量0102COOP/WONCA量表的確定反映人的整體狀態(tài)具有信度和效度有用敏感被國(guó)際接受4、COOP/WONCA量表的內(nèi)容過(guò)去二周內(nèi)7個(gè)方面功能評(píng)價(jià)生理適應(yīng)性：某類運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)至少保持2分鐘情感：焦慮、抑郁、煩躁、悲哀等情緒問(wèn)題日?；顒?dòng)：家里、外邊從事日?；顒?dòng)或工作時(shí)的困難程度logo社會(huì)活動(dòng)：與家庭、親友、鄰居、同事的社交健康變化：與兩星期前比較整體健康疼痛：過(guò)去四周內(nèi)軀體疼痛目前主要用于醫(yī)生對(duì)病人個(gè)體評(píng)價(jià)與照顧，并作為研究工具第三節(jié)病人的角色與醫(yī)患交流一、病人有關(guān)健康的價(jià)值觀健康定義的理解生物醫(yī)學(xué)模式：健康是沒(méi)有疾病生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式：健康是人的身體、精神和社會(huì)的完好狀態(tài)（生活質(zhì)量定義）213健康定位：健康放在第一位或別的事情放在第一位？信念的影響因素：（1）年齡等一般因素他人行動(dòng)提示2、健康信念兩個(gè)變量：（1）感受到疾病危險(xiǎn)行動(dòng)的效益GPs應(yīng)了解病人對(duì)自身健康的關(guān)心程度，及對(duì)疾病的嚴(yán)重性和易感性問(wèn)題的認(rèn)識(shí)態(tài)度，對(duì)求醫(yī)的效益考慮→影響其與醫(yī)生的合作和疾病的預(yù)后。2005年去世的名人（中青年）陳逸飛（59，藝術(shù)家）—胃出血高秀敏（46，演員）—心臟病孫德棣（38，網(wǎng)易代理CEO）—？查理·貝爾（44，麥當(dāng)勞CEO）—腸癌2004：均瑤集團(tuán)董事長(zhǎng)王均瑤（38）大中電器公司總經(jīng)理胡凱（52）愛(ài)立信中國(guó)公司總裁楊邁（54）青島啤酒總裁彭作義（56）……主要病因和各種危險(xiǎn)因素，除了遺傳和環(huán)境因素以外，以生活方式問(wèn)題居多對(duì)這些問(wèn)題的控制，簡(jiǎn)單的大眾化健康教育難以奏效人群特點(diǎn)：價(jià)值觀：拼命掙錢(qián)/隨意享受>健康威脅出現(xiàn)（將/已失去健康）關(guān)注健康010302慢性病盛行時(shí)代的健康教育健康信念模型

-Rosenstock/

Becker修正因素

人口學(xué)變量（年齡、性別、種族等）

社會(huì)心理學(xué)變量（人格、社會(huì)階層、同輩/參考群體的壓力等）

結(jié)構(gòu)變量（有關(guān)疾病的知識(shí)、以前與疾病接觸的經(jīng)驗(yàn)等）

個(gè)體認(rèn)識(shí)：預(yù)防保健行動(dòng)帶來(lái)的利益

減去預(yù)防保健行動(dòng)遇到的障礙

個(gè)體

對(duì)疾病X的易感性

感受

疾病X的嚴(yán)重性

受到疾病X的威脅

他人行動(dòng)的提示

媒體的宣傳他人的建議醫(yī)生的提醒親友的疾病

采取相應(yīng)預(yù)防保健行動(dòng)的可能性-個(gè)體感受：兩個(gè)主要變量-其他變量個(gè)體對(duì)健康狀況的主觀評(píng)價(jià)是衛(wèi)生服

務(wù)利用的決定因素

個(gè)人評(píng)價(jià)比醫(yī)學(xué)判斷/統(tǒng)計(jì)數(shù)字更重要一個(gè)高血壓病人對(duì)“吃鹽過(guò)多會(huì)加重病情”的告誡一笑了之一個(gè)煙酒無(wú)度、每晚觥籌交錯(cuò)的商人對(duì)“戒煙”的勸告不以為然

需要個(gè)體化、精細(xì)化的健康教育！從生到死全程管理三級(jí)預(yù)防人生準(zhǔn)備階段人生保護(hù)階段人生質(zhì)量階段生命周期健康管理須評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象：生命周期/性別家庭/社會(huì)角色危險(xiǎn)因素/行為身心狀況認(rèn)識(shí)與價(jià)值觀可能的期望可利用資源教育內(nèi)容？方式：強(qiáng)化？糾錯(cuò)？提醒？警告？其他環(huán)節(jié)：組織資源？跟蹤評(píng)價(jià)/干預(yù)？導(dǎo)致其病情持續(xù)發(fā)展的因素有哪些?04問(wèn)題:1、初步診斷？03女,60歲,家庭婦女,農(nóng)轉(zhuǎn)非戶口,“拆遷戶”。以“陰部劇烈瘙癢”就診。謂此癥狀已有2年,曾數(shù)次到婦科就診,按“霉菌”或其他問(wèn)題處理,均無(wú)效。01查陰部呈老年型,局部較干燥發(fā)紅,無(wú)分泌物。婦科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題。血壓170/100mmHg,雙腿膝部以下水腫(++),皮溫較低,足背動(dòng)脈未捫及。腿部有潰瘍疤痕,有麻木及“踩涼鐵板”與“穿冷靴”的感覺(jué)。自述怕冷,時(shí)值三伏天,仍著棉毛褲,無(wú)汗。02案例評(píng)估？心肺檢查無(wú)明顯異常。甲狀腺檢查無(wú)異常。血糖：230mg％；BUN:57；眼底：動(dòng)脈硬化尿糖：＋＋＋＋；尿蛋白（＋）8年前曾因“三多一少”癥狀到大醫(yī)院就診，診斷為II型糖尿病。經(jīng)控制飲食并口服降糖藥物，血糖下降，一月后癥狀消失。自認(rèn)為糖尿病已痊愈。8年來(lái)未進(jìn)行規(guī)律隨訪，無(wú)飲食控制，服藥時(shí)斷時(shí)續(xù)。丈夫原為搬運(yùn)工，收入少。幾年來(lái)經(jīng)營(yíng)公司有方，生活大改善。關(guān)心妻子健康。有子女各二人皆孝順。喜食甜食、厚膩，嗜好煙酒。性格：高度自尊自主健康觀念：以“吃好喝好，活得痛快”為宗旨，認(rèn)為自己一生受苦，現(xiàn)在有錢(qián)了，應(yīng)“不忌嘴”。對(duì)家人勸說(shuō)不理睬，認(rèn)為“沒(méi)有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自費(fèi)就醫(yī)，認(rèn)為自己除了“婦科有問(wèn)題、體弱”外，不需要看病，多吃營(yíng)養(yǎng)品/保健品即可。該病人評(píng)估生命周期/性別家庭/社會(huì)角色危險(xiǎn)因素/行為身心狀況認(rèn)識(shí)與價(jià)值觀可能的期望可利用資源老年女性大家庭核心/無(wú)業(yè)不忌嘴（冰激凌/肉）“保健品”/不就醫(yī)病重/盲目樂(lè)觀糖尿病=三多一少吃好喝好，活得痛快婦科問(wèn)題/怕冷/陽(yáng)虛家庭成員（社區(qū)？）最佳健康目標(biāo)生物醫(yī)學(xué)模式：健康目標(biāo)是由疾病或生理缺陷來(lái)確定，診斷和健康目標(biāo)十分相似。病人為中心的觀點(diǎn)：意識(shí)到健康的相對(duì)性，幫助病人達(dá)到最佳健康的目標(biāo)。醫(yī)生應(yīng)表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)撵`活性，在不完全失去醫(yī)學(xué)的價(jià)值的前提下，盡可能使目標(biāo)個(gè)體化，雙方都能接受，把醫(yī)患雙方的目標(biāo)統(tǒng)一起來(lái)。案例：一位29歲的白領(lǐng)婦女，主訴為疲勞，有甲狀腺機(jī)能減退的病史，她的醫(yī)生曾建議減少服用甲狀腺的次數(shù)（1次/日→1次/2日）。從此病人感覺(jué)越來(lái)越疲勞，她懷疑是否因?yàn)樗幊缘锰倭?。她的健康目?biāo)是在1-2月內(nèi)感覺(jué)更振作一些12全科醫(yī)生同意疲勞可能是因?yàn)樗幬飫┝坎蛔闼拢ㄗh：（1）增加甲狀腺素服用劑量，服6天停一天或檢查出來(lái)之前什么藥都不吃病人選擇前一個(gè)方案，并答應(yīng)6周后復(fù)診01案例：02醫(yī)生感覺(jué)到病人可能另有原因引起疲勞，后了解到她與丈夫不和，鬧離婚，和兒女搬到姐姐家去住，后又感到不受歡迎，沒(méi)有工作，無(wú)法支持自己，丈夫不愿在離婚之前向女兒提供生活費(fèi)，感到絕望。案例：1在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，醫(yī)生又建議：2轉(zhuǎn)診去看一位心理專家，以協(xié)助她把自己調(diào)整到一種新的境界3服用抗抑郁藥病人拒絕服用抗抑郁藥，用意轉(zhuǎn)診案例：案例：心理醫(yī)生對(duì)她的抑郁癥施行認(rèn)知-行為療法。實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，顯示有輕度甲減，醫(yī)生通知病人并勸她繼續(xù)目前的甲狀腺素療法。六周后復(fù)查，病人的情緒明顯改善，物理檢查未發(fā)現(xiàn)“甲低”指征，實(shí)驗(yàn)室檢查表明甲狀腺功能正常病人對(duì)其轉(zhuǎn)診效果十分肯定，要求繼續(xù)01案例：02病人的角色是消費(fèi)者？是“上帝”？醫(yī)患關(guān)系患關(guān)系是指醫(yī)生、護(hù)士與患者之間的人際關(guān)系，它是在臨床診療過(guò)程中形成和建立起來(lái)的人際關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵問(wèn)題。患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系的模式影響醫(yī)患關(guān)系的因素1同情心不夠信息不足同情心不夠信息不足2耐心、細(xì)心、傾聽(tīng)，給病人陳述的機(jī)會(huì)；01020304對(duì)病人具有富于同情心的、關(guān)切的、然而有信心的態(tài)度；機(jī)智而富有知識(shí)；坦率地承認(rèn)自己的不足之處；“好醫(yī)生”的９個(gè)特征：令人滿意的人格、態(tài)度、儀表；診查之后，能對(duì)診斷、治療給病人以透徹、清晰的解說(shuō)；所要的費(fèi)用是合乎慣例的、合理的；通過(guò)畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育，更新知識(shí)、技能。適當(dāng)、及時(shí)地會(huì)診、轉(zhuǎn)診；0102030405檢查不認(rèn)真；01態(tài)度傲慢；02問(wèn)病史不詳細(xì)；03操作粗暴；04最不喜歡的醫(yī)生：手術(shù)不細(xì)致；01解釋不耐心；02態(tài)度不嚴(yán)肅，嘻嘻哈哈；03對(duì)病人保密，不把應(yīng)該告訴病人的告訴病人。040103050204缺乏信息交往障礙不能記住醫(yī)囑遵醫(yī)行為差主動(dòng)性受限面醫(yī)患關(guān)系的溝通通時(shí)必須注意：及時(shí)反饋；收發(fā)恰當(dāng)；高效性；靈活性。溝通的形式醫(yī)患交往過(guò)程中的會(huì)談技巧會(huì)談開(kāi)始——禮貌、熱情、開(kāi)放式提問(wèn)01會(huì)談中間——鼓勵(lì)、促進(jìn)、心理支持02會(huì)談接束——適時(shí)、自然、結(jié)束語(yǔ)