踝關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理

踝關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉踝關(guān)節(jié)的解剖、分類、并發(fā)癥1掌握踝關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施2掌握踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)鍛煉方法3了解骨折的病因、骨折愈合過程和影響因素4概要踝關(guān)節(jié)骨折較為多見，無論在日常生活中或運動場上均易發(fā)生。踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身損傷的4%～5%。踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大。多為骨與韌帶的合并傷，應(yīng)對骨折和韌帶損傷同樣重視和處理。0102解剖特點踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于青壯年。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背伸時，距骨體和穴適用性較好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關(guān)節(jié)骨折。01踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由脛骨、腓骨遠(yuǎn)端及距骨組成，踝穴容納距骨體。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊所決定。05活動范圍：背屈20°－30°，跖屈45°－50°，內(nèi)翻30°，外翻30°－35°。03矢狀面：外踝較內(nèi)踝偏向后1cm，后踝較前踝更向下延伸，限制距骨后移。02冠狀面：外踝較內(nèi)踝低1cm左右；04踝關(guān)節(jié)背屈位時穩(wěn)定；跖屈位時，間隙增大，活動度增大，不穩(wěn)定，易骨折。解剖概述2018韌帶結(jié)構(gòu)：由4條韌帶構(gòu)成012019下脛腓前韌帶（最薄弱）022020下脛腓后韌帶（中等）032021下脛橫韌帶042022骨間韌帶（最強韌）05解剖特點解剖特點外側(cè)副韌帶：前為距骨前韌帶（最薄弱）中為跟骨韌帶（中等）后為距腓后韌帶（最強韌）解剖特點內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）脛距前韌帶（深層）脛跟韌帶（淺層）脛距后韌帶（深層）踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)運動距骨滑車前寬后窄，當(dāng)背屈時，較寬的前部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定．但在跖屈時，由于較窄的后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，于是足能作輕微的側(cè)方運動．此時關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)固，故踝關(guān)節(jié)扭傷多發(fā)生在跖屈的情況下．踝關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié)，主要運動是背屈和跖屈．間接暴力：多見于跖屈扭傷。直接暴力：骨折復(fù)雜。病因癥狀01內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位。03體征05踝部劇烈疼痛畸形，繼而出現(xiàn)腫脹和皮下淤血等患者不能行走，嚴(yán)重時足部出現(xiàn)循環(huán)障礙。02壓痛，活動障礙。04常規(guī)體檢將加劇疼痛，檢查時要手法輕柔。傷處有觸痛后再進(jìn)一步借助輔助檢查以確診。06臨床表現(xiàn)Lauge-Hansen分型Ⅰ型：內(nèi)翻內(nèi)收型Ⅱ型：外翻外展型：內(nèi)翻外旋型：特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位。Ⅲ型：外翻外旋型Ⅳ型：垂直壓縮型內(nèi)翻內(nèi)收型受傷時踝部極度內(nèi)翻（即旋后）。首先外側(cè)副韌帶牽拉外踝，使腓骨下端撕脫。若暴力持續(xù)下去，距骨向內(nèi)踝撞擊，致使內(nèi)踝發(fā)生骨折外翻外展型受傷時，踝關(guān)節(jié)極度外翻（即旋前），或被重物壓于外踝，先是內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉內(nèi)踝致撕脫骨折，暴力持續(xù)會使腓骨下端骨折，同時出現(xiàn)脛骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折內(nèi)翻外旋型傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯(lián)合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨折，最后撕脫內(nèi)踝，形成三踝骨折外翻外旋型受傷時內(nèi)踝撕脫患者，接著造成下脛腓關(guān)節(jié)分離，腓骨發(fā)生斜骨折或粉碎骨折垂直壓縮型常由垂直暴力引起，足的位置使負(fù)重力的分配不一，包括單純的前后唇骨折和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折AO分型外踝橫行骨折、低于脛距關(guān)節(jié)面或位于脛距關(guān)節(jié)面水平：下脛腓韌帶保持完整外踝骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方：下脛腓前韌帶有一定損傷位于下脛腓聯(lián)合上方的腓骨干骨折：伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或韌帶斷裂或韌帶附麗點的撕脫或二者并存韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）A1：單純腓骨骨折A2:合并內(nèi)踝損傷A3：合并后內(nèi)側(cè)損傷韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）B1：單純腓骨骨折B2：合并內(nèi)側(cè)損傷B3:合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）C1:單純腓骨干骨折C2：復(fù)合腓骨干骨折C3：近端腓骨骨折輔助檢查X線踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、雙斜位；脛腓骨全長像。右踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位輔助檢查三維CT治療治療前應(yīng)了解一些因素：距骨與脛腓骨下端緊密接觸，是骨折復(fù)位的關(guān)鍵，因為兩踝均通過韌帶與距骨相連。采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)系恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)的解剖位置將恢復(fù)，由于這一位置很難保持，故需用內(nèi)固定。內(nèi)踝如此，外踝也如此。外踝或腓骨下端被認(rèn)為是處理關(guān)節(jié)損傷中的一個很重要的部分，有時需要依靠內(nèi)固定腓骨來保持踝關(guān)節(jié)的完整性。下脛腓關(guān)節(jié)的分離應(yīng)完全糾正，必要時需內(nèi)固定。治療治療方法原則：在充分認(rèn)識損傷特點的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。無移位，無關(guān)節(jié)分離：石膏固定于外翻或內(nèi)翻位，6－8周。有移位，有關(guān)節(jié)分離：切開復(fù)位內(nèi)固定。型：雙踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定，8－12周。型：三踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)踝：松質(zhì)骨螺釘。外踝：一般用鋼板。后踝：影像1／3－1／4關(guān)節(jié)面時，內(nèi)固定。型：切開復(fù)位內(nèi)固定。治療方法骨折的愈合過程骨折愈合是逐漸演進(jìn)的修復(fù)過程，可分三個階段。血腫機化演進(jìn)期：約２～３周原始骨痂形成期：約４～８周骨痂改造塑形期：傷后６～８周1局部無壓痛及縱向叩擊痛。2局部無反?；顒?。3X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。4外固定解除后肢體能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘。下肢不扶拐能在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步。5連續(xù)觀察2周骨折處不變形。6從觀察之日起到最后一次復(fù)查的日期，其所經(jīng)歷的時間為臨床愈合時間。骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后X線觀察：五“P”征疼痛（pain)蒼白(pale)無脈搏(pulse)麻痹(plegiae)癱瘓（Paralysis）護(hù)理觀察護(hù)理術(shù)前護(hù)理評估評估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關(guān)的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質(zhì)疏松等情況。對局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經(jīng)血管等情況作初步評估以后，受傷的踝關(guān)節(jié)應(yīng)暫時固定以減少不適，防止軟組織或關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定，應(yīng)復(fù)位固定以獲得較滿意的位置。骨折臨時對位以后，就可靈活掌握切開復(fù)位內(nèi)固定的時機，可以在軟組織明顯腫脹以前進(jìn)行，如果腫脹已經(jīng)非常明顯，則應(yīng)在腫脹消退以后進(jìn)行，一般在1周以內(nèi)。粉碎性骨折，骨質(zhì)丟失及嚴(yán)重的軟組織損傷，需要延期內(nèi)固定時，應(yīng)先制動及外固定架固定直到能安全的手術(shù)護(hù)理心理護(hù)理因為疼痛，活動動能障礙，患者心情變得煩躁不安，鼓勵患者積極配合治療，學(xué)會自我調(diào)節(jié)，必要時給予止痛藥。合理營養(yǎng)長期臥床，要合理安排飲食，以促進(jìn)骨折早期愈合，平時要多喝水，多吃新鮮水果，預(yù)防便秘，提高自身免疫力。體位因踝部骨折腫脹較甚，應(yīng)將患肢置于高于心臟10—15cm，促進(jìn)回流，以利腫脹消退。預(yù)防踝部壓瘡踝部軟組織少，在夾板或石膏固定前，應(yīng)在骨突處襯棉墊，防止踝部發(fā)生壓迫性潰瘍。行骨牽引，應(yīng)仔細(xì)傾聽病人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及時發(fā)現(xiàn)異常。功能鍛煉早期功能鍛煉（足趾背伸背屈），有促進(jìn)功能恢復(fù)及消腫的作用。護(hù)理手術(shù)后護(hù)理遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)測.抬高患肢，高于心臟水平15~20cm，促進(jìn)血液循環(huán)以利消腫。踝關(guān)節(jié)的局部腫脹將持續(xù)數(shù)月病情觀察觀察滲血情況，因踝部手術(shù)中止血困難，術(shù)后滲血較多，應(yīng)及時更換敷料，保持敷料干燥，預(yù)防傷口感染。手術(shù)后護(hù)理（2）、密切觀察足背動脈搏動及感覺、活動、有無血管神經(jīng)損傷。4、疼痛護(hù)理評估疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，注意觀察肢體腫脹和趾端血運情況。妥善保護(hù)患肢，抬高并制動，以利于消腫和避免再度損傷。指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如讀書、看報、聽音樂和聊天等。必要時可按醫(yī)囑使用止痛劑。術(shù)后協(xié)助其置放患肢，變換受壓部位，48小時使用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無不良反應(yīng)，及時評估疼痛程度的變化并記錄。換藥時注意動作輕柔，避免加重患者的疼痛。1踝關(guān)節(jié)手術(shù)的并發(fā)癥在營養(yǎng)不良，骨質(zhì)疏松，糖尿病的病人中有所增加，并與局部軟組織損傷及腫脹程度有關(guān)。2關(guān)節(jié)僵硬3有感染的危險4創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥靜脈血栓便秘骨筋膜室綜合癥墜積性肺炎褥瘡泌尿系感染術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理關(guān)節(jié)僵硬背伸功能障礙是一個問題，如果不能迅速進(jìn)行積極主動的屈伸活動，應(yīng)輔以正確的物理治療，因為一些病人的屈伸是無效的，關(guān)節(jié)鏡松解和麻醉下松解操作的效果是有限的和不成功的。多數(shù)病人能適應(yīng)這種障礙，很少需要松解踝后方軟組織。有醫(yī)生建議用外固定器進(jìn)行漸進(jìn)的關(guān)節(jié)屈伸活動，少數(shù)情況下可以考慮踝上的背伸截骨23145密切觀察體溫變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。均衡膳食結(jié)構(gòu)，增加營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或被污染，及時更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。換藥時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。術(shù)前半小時和術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎01創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能跟原發(fā)軟骨損傷、感染后病理變化或復(fù)位不良導(dǎo)致的病灶關(guān)節(jié)壓力過高的關(guān)節(jié)軟骨損害有關(guān)。有時出現(xiàn)一前方骨贅，引起疼痛，并限制背伸，切除骨贅，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害想當(dāng)廣泛，關(guān)節(jié)面已無可挽救，這時，穿合適的鞋、減少活動、間斷的支具保護(hù)劑鎮(zhèn)痛或抗炎治療均難以改善癥狀，應(yīng)考慮行踝關(guān)節(jié)融合固定術(shù)。02術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理肺部感染的預(yù)防指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗦咳痰方法保持呼吸道清潔，協(xié)助患者翻身叩背鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量鼓勵患者多飲水。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理下肢深靜脈血栓的預(yù)防①體位：平臥，抬高患肢，高于心臟平面10°～15°。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及趾踝關(guān)節(jié)的主動伸屈活動,并輔以向心性按摩,以消除靜脈血的淤滯。②遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物（法安明）預(yù)防血液高凝狀態(tài),保持出入量平衡,進(jìn)清淡易消化、富含纖維素飲食,忌辛辣、油膩,保持大便通暢,避免用力排便致腹壓增高影響下肢靜脈回流。加強巡視,重視患者的主訴,密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈狀況以及肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理。泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防01會陰護(hù)理2次/d，保持局部清潔02妥善管理留置尿管：導(dǎo)尿管的放置和引流，引流管的位置要低于患者恥骨的水平，以免引流受阻造成逆行感染03早期進(jìn)行個體化開放導(dǎo)尿管，方法為患者膀胱漲滿時既放尿并囑患者做排尿動作，防止膀胱萎縮減少菌尿發(fā)生，鼓勵患者多飲水，24h大于2000ml，更換尿袋每周一次，注意無菌操作原則。04術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理010203040506壓瘡的預(yù)防向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險因素，避免局部長時間受壓，定時翻身，必要時應(yīng)用翻身墊等輔助措施保持床單位平整干燥，及時更換潮濕的床單翻身時要在患肢制動的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾底部壓迫，每2小時對骶尾部及受壓部進(jìn)行按摩。使用便盆時動作輕柔，不強行拖拉班班交接，監(jiān)測局部受壓皮膚情況術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理便秘：與長期臥床、排便習(xí)慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)不合理等有關(guān)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣：①定時排便；②可采用腹部按摩，刺激排便產(chǎn)生；③排便體位以坐位為佳。飲食指導(dǎo)：含糖及高纖維膳食，可增加糞便的液體容積及糞便的流動性；攝入適量的液體（不含乙醇、咖啡、利尿藥），以每日2.2～2.3L為宜。提供患者合適的環(huán)境和充足的時間進(jìn)行排便，如用屏風(fēng)或布簾遮擋。必要時需要緩瀉藥或甘油栓劑，促進(jìn)排便。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理骨筋膜室綜合癥的觀察護(hù)理密切觀察患肢有無感覺異常，持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重皮膚顏色遠(yuǎn)端動脈搏動情況觀察傷口包扎的松緊度1.一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。2.嚴(yán)禁在患肢穿刺，減少同一局部給藥。3.及時予脫水減壓治療。（遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善，并及時做好筋膜開窗減壓術(shù)的準(zhǔn)備）4..減壓術(shù)后：密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，尿的色及量保持引流通暢，觀察引流物性狀及量。5.保持敷料干潔，觀察分泌物性質(zhì)、顏色。STEP2STEP1功能鍛煉目的：在于恢復(fù)軀干和肢體各部關(guān)節(jié)固有的功能，防止由于出血而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)攣縮，韌帶縮短，肌肉僵硬，滑膜粘連而引起的各種活動改變功能鍛煉早期鍛煉足背按摩肌肉收縮足趾運動術(shù)后早期被動運動踝背伸（禁止做旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)運動膝關(guān)節(jié)伸屈活動12功能鍛煉中期鍛煉遵循循序漸進(jìn)，以不疲勞為宜，早活動晚負(fù)重術(shù)后4周被動運動逐漸過渡到主動運動01后期鍛煉02術(shù)后6-12周扶雙拐下地部分負(fù)重，以直立運動為首選功能鍛煉康復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折后易出現(xiàn)的問題：早期腫脹和疼痛；后期為關(guān)節(jié)活動受限?？祻?fù)的目的：首先，通過肌肉的收縮來促進(jìn)血液循環(huán)、消腫并促進(jìn)骨折的愈合，使局部的微環(huán)境向有利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的方向發(fā)展。紅外線燈理療，可緩解肌肉痙攣，促進(jìn)滲出的吸收，對炎癥、疼痛、水腫和局部血液循環(huán)障礙有較好的效果。熱水