外科營養(yǎng)的簡單介紹

外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)意義：機(jī)體營養(yǎng)不良及代謝紊亂，可以影響組織器官功能，嚴(yán)重的可致器官功能衰竭。機(jī)體的營養(yǎng)狀況與患病率和死亡率密切相關(guān)。營養(yǎng)支持可提高外科臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，挽救危重患者生命。分類腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）外科營養(yǎng)－人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)人體所需營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物：葡萄糖為人體的重要能量來源。提供熱量的能力為16.7KJ/g。人體內(nèi)肝糖原儲(chǔ)存有限,僅能提供一日的能量需求。脂肪：為人體另一重要能量來源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。提供熱量的能力為37.68KJ/g。蛋白質(zhì)：在人體生命活動(dòng)中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白質(zhì)1g/千克體重，用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶等。外科營養(yǎng)－人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)水和電解質(zhì)：正常人每日需水2000～2500ml。電解質(zhì)為鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂。維生素：分水溶性和脂溶性兩種。脂溶性維生素可被人體儲(chǔ)存，水溶性維生素不能儲(chǔ)存，必需每日攝入。微量元素外科營養(yǎng)－創(chuàng)傷、感染后的代謝改變創(chuàng)傷、感染后的代謝改變能量代謝增高正常人的靜息能量消耗(REE)約105kJ/kg。創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染后能量需求能增高10％～100％糖代謝紊亂正常人機(jī)體利用葡萄糖的能力約為5mg/m/kg。在應(yīng)激清況下，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力下降。外科營養(yǎng)－創(chuàng)傷、感染后的代謝改變蛋白分解代謝加速01肌蛋白分解產(chǎn)生的支鏈氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代謝的氨基酸。在應(yīng)激狀態(tài)下，特別在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障礙，則肌蛋白大量分解。機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。體內(nèi)脂肪分解加速02在應(yīng)激狀態(tài)下脂肪氧化供能的能力不受影響，在應(yīng)激中后期大量分解，成為能量的主要來源。外科營養(yǎng)－營養(yǎng)支持適應(yīng)證營養(yǎng)支持的適應(yīng)證胃腸道梗阻：胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：腸道廣泛炎癥性疾?。篊rohn病等:高代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等:腫瘤病人接受化療和大面積放療：肝腎功能衰竭：大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)。外科營養(yǎng)－營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定望診：毛發(fā)、皮膚、結(jié)膜、甲床色澤。體重與標(biāo)準(zhǔn)體重對(duì)比：營養(yǎng)狀態(tài)。上臂肌周徑（AMC）：肌肉儲(chǔ)存情況。肱三頭肌皮皺厚度（TSF）：脂肪儲(chǔ)存情況。三甲基組氨酸測定血清白蛋白：代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：迅速和敏感反映營養(yǎng)狀態(tài)。淋巴細(xì)胞總數(shù)：WBC×淋巴％＝1500／ml外科營養(yǎng)－營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定9、延遲型超敏皮膚試驗(yàn)：氮平衡測定：測定24h尿液尿素氛h總氮喪失量（g）＝尿液尿素氮（g）＋3（g）h攝入氮量（g）=蛋白質(zhì)攝入量（g）÷6.25氮平衡＝24h攝入氮量－24h總氮喪失量以上檢查均有一定的局限性，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析判斷。外科營養(yǎng)分類胃腸外營養(yǎng)（PN）胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）定義：指從靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。使患者在不進(jìn)食的情況下仍然能維持良好的營養(yǎng)狀況、正氮平衡，體重增加，傷口愈合，幼兒可以繼續(xù)發(fā)育。PN的方法：分經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）與經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）CPN：不受輸入濃度、速度限制，可持續(xù)滴注，保證機(jī)體需要。但需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多。PPN：技術(shù)操作簡便、對(duì)護(hù)理和設(shè)備要求較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）TPN的適應(yīng)癥應(yīng)用全腸外營養(yǎng)（TPN）的準(zhǔn)則（參考ASPEN，1986）：TPN作為常規(guī)治療的一部分：病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)：大劑量化療、放療與骨髓移植的病人：中度或重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。重度分解代謝的病人：外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）TPN對(duì)治療有益：大手術(shù)7～10天內(nèi)病人不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)者。中等應(yīng)激7～10天內(nèi)不能進(jìn)食者。腸外瘺。腸道炎癥性疾病。妊娠嘔吐持續(xù)5～7天以上者。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）需進(jìn)行大手術(shù)、化療或其他治療的中度營養(yǎng)不良者。在7～10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的病人。炎性粘連性腸梗阻需改善營養(yǎng)者。大劑量化療的病人。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用TPN的價(jià)值不大：輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良，預(yù)計(jì)胃腸功能10天內(nèi)可恢復(fù)者。手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能可恢復(fù)者。已證實(shí)疾病不能治療的病人。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）TPN不宜應(yīng)用：胃腸道功能正常，能獲得足夠營養(yǎng)者。估計(jì)TPN應(yīng)用不需超過5天。需及早手術(shù)，不要因應(yīng)用TPN耽誤時(shí)間。病人的預(yù)后提示不宜用TPN者。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。PN液的配制單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。確定所需能量單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。所需能量＝基礎(chǔ)能量（BEE）×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)＋校正指數(shù)熱量167～188KJ／kg（40～45cal／kg）。其中脂肪提供30～50％的熱量，葡萄糖提供50～70％的熱量。（糖尿病人應(yīng)限制葡萄糖的用量，補(bǔ)充胰島素，增加脂肪乳用量。肝功能不全病人適當(dāng)減少營養(yǎng)液的用量，選用中長鏈脂肪乳）靜脈營養(yǎng)液要求（每日）：外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）2、確定所需氨基酸數(shù)量及種類成人每日所需氮0.2～0.24g／kg氮：熱量＝1:628～875kJ（1:150－200cal）（一般病人使用復(fù)方氨基酸液，其必需氨基酸：非必需氨基酸＝1：2。肝功能不全的病人選用支鏈氨基酸含量高的氨基酸液，如肝安。當(dāng)肝功能不全并低蛋白血癥時(shí)，應(yīng)適量補(bǔ)充人體白蛋白。腎功能不全的病人選用以必需氨基酸為主的氨基酸液，如腎安。）外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）確定病人的補(bǔ)液量補(bǔ)液量＝基礎(chǔ)需要量＋繼續(xù)損失量－其他補(bǔ)液量調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡添加維生素及微量元素水溶性維生素每日補(bǔ)充，禁食超過2～3周當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素及微量元素。適當(dāng)加入胰島素：（1u胰島素/8～10g糖）外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）TPN的輸注方法1、持續(xù)輸注法：一天的營養(yǎng)液24h內(nèi)均勻輸入。胰島素和血糖穩(wěn)定；易出現(xiàn)脂肪肝和肝腫大。2、循環(huán)輸注法：夜間12～18h內(nèi)均勻輸入。日間可活動(dòng)，用于長期TPN者。易引起高血糖，心血管負(fù)荷較大。重度感染和代謝亢進(jìn)者，因分解代謝持續(xù)進(jìn)行，需不斷補(bǔ)充營養(yǎng)，不宜用循環(huán)愉注法。

外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用全營養(yǎng)混合液，使用塑料TPN袋。使用全營養(yǎng)液可降低溶液的滲透壓，和溶液中糖的濃度。可以做到糖和氨基酸同時(shí)滴注，避免氨基酸被作為熱源分解。可以降低溶液被細(xì)菌污染的可能。對(duì)免疫功能底下的病人使用“終端過濾器”定時(shí)檢測尿糖及尿量。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）外科營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治糖代謝紊亂高糖高滲性非酮性昏迷：低血糖癥：多在停輸TPN15～30分鐘出現(xiàn)。必需脂肪酸缺乏癥高氨血癥：與輸入氨基酸有關(guān)。電解質(zhì)及酸堿紊亂外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）微量元素缺乏肝膽系統(tǒng)異常腸道屏障受損外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)消化道進(jìn)行營養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營養(yǎng)。只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細(xì)菌移位和營養(yǎng)酶活性退化。營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。費(fèi)用低廉、使用簡單安全、易于管理和監(jiān)護(hù)。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑自行配制的勻漿飲食和混合奶：要素飲食：工業(yè)化生產(chǎn)的成品（商品）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注輸入途徑：口服：味覺刺激唾液及消化液分泌。鼻腸置管：胃或空腸造瘺：外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）輸給方式：分次投給：200ml次、6～8次/日。間歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注。要素飲食的適應(yīng)癥結(jié)腸手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查：外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）3、非消化道疾病：胰腺疾?。耗[瘤病人放療或化療的輔助治療：圍手術(shù)期的營養(yǎng)補(bǔ)充：燒傷與創(chuàng)傷的高分解代謝狀態(tài)者：肝腎功能不全者：2、消化道疾病：消化道外瘺：短腸綜合癥：炎性腸道疾?。耗c內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治喂養(yǎng)管并發(fā)癥：防止誤入氣管誤吸：胃內(nèi)殘留量＞100～150ml時(shí)，應(yīng)減慢或停止輸入。腹瀉和便秘：腹瀉原因：營養(yǎng)液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力↓等腸道習(xí)性改變：腸痙攣、腹脹、惡心、嘔吐。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）水電解質(zhì)失衡：脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥。血糖紊亂：低血糖：長期要素飲食而突然停止者多見。高血糖：老年或胰腺疾病者多見。外科營養(yǎng)中心靜脈插管監(jiān)測01對(duì)導(dǎo)管有關(guān)感染的監(jiān)測02輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)03代謝平衡的監(jiān)測04外科營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)支持的原則PN與EN之間優(yōu)先選用EN。01PPN與CPN之間優(yōu)先選用PPN。02EN不能滿足營養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充。03營養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用CPN。04需較長時(shí)間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN。05謝謝應(yīng)激狀態(tài)所需熱量的應(yīng)激指數(shù)表

表8－3