頑固性心力衰竭的評(píng)價(jià)與治療

頑固性心力衰竭的評(píng)價(jià)與治療趙興勝內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院概念頑固性心力衰竭(RefractoryHeartFailure,RHF)又稱為難治性心力衰竭是指慢性心力衰竭經(jīng)過優(yōu)化的內(nèi)科治療，消除并發(fā)癥和誘因后，心衰的的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至有惡化傾向者。并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者。心衰患者的5年生存率A至D期依次為97%、95.7%、74.6%及20%心臟超聲（UCG）LVEF是評(píng)價(jià)左室收縮功能最基本的指標(biāo)。01床旁UCG：LVEF≤40％，左室舒張末容積（LVEDV）增大。02LVEF≤35%者是心臟性猝死高危者。03血液中BNP檢測(cè)的實(shí)現(xiàn)，使CHF的評(píng)估有了一個(gè)如血液學(xué)檢測(cè)當(dāng)中“WBC”似的指標(biāo)。用BNP協(xié)助診斷心力衰竭，判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后及指導(dǎo)治療。2013ACCF/AHA心衰指南（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）頑固性心衰的評(píng)估與治療深入分析，尋找甄別心衰持續(xù)發(fā)展的原因。重新評(píng)價(jià)既往治療的效果，完善治療方案。采取特殊的療法，強(qiáng)化心衰的治療。原有心臟病的診斷是否正確有的心力衰竭患者顯然多處就醫(yī)或反復(fù)住院治療，但可因其原有的心臟病表現(xiàn)不明顯或被嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭的癥狀所掩蓋，一直未能作出正確的病因診斷而延誤了治療。注意有無需特殊內(nèi)科或可進(jìn)行手術(shù)治療的正確病因診斷。如先天性心臟病，心臟瓣膜病，心包疾病，心臟腫瘤或腫塊等。對(duì)心衰病理生理的認(rèn)識(shí)是否正確由于原發(fā)心臟病的不同，心力衰竭的病理生理機(jī)制不一。有的是心肌收縮功能受損；有的是心肌舒張功能減退；有的是心臟血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)荷過重所致。故對(duì)頑固性心衰患者，應(yīng)仔細(xì)分析其心力衰竭病理生理異常的主次，給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)或糾治，方能有的放矢。心肌收縮功能受損的如擴(kuò)張型心肌病、心肌變性致收縮功能受損。應(yīng)用洋地黃和其他正性肌力藥物有效。心肌舒張功能障礙所致的心力衰竭，其病理生理與心肌收縮功能減退不同，較多見于心肌缺血、心肌肥厚，如冠心病和肥厚型心肌病等。應(yīng)用鈣拮抗劑及β受體阻滯劑有效。心臟血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重前負(fù)荷過重：常見于某些瓣膜返流或分流性病變，也見于諸如甲狀腺功能亢進(jìn)，貧血，腳氣病等高心排血量狀況，應(yīng)予糾治并加強(qiáng)利尿和選用小靜脈擴(kuò)張劑。后負(fù)荷過重：常見于高血壓或周圍血管阻力增高所致的心臟病，則應(yīng)予積極降壓和選用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑。不同病因的心力衰竭其病理生理錯(cuò)綜復(fù)雜，但仍有其紊亂的各自特點(diǎn)，因而治療上不應(yīng)千篇一律使用洋地黃、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。3.排除各種并發(fā)癥（1）心臟并發(fā)癥:各種原發(fā)心臟病程中，?？砂l(fā)生各種并發(fā)癥，有些并發(fā)癥的嚴(yán)重性甚至超過了原發(fā)病，常常成為心力衰竭的誘因或加重和持續(xù)發(fā)展的重要因素。（2）心外并發(fā)癥其他系統(tǒng)器官疾病其它系統(tǒng)器官的病變，如慢支肺感染、泌尿道感染、肝臟或腎臟疾病、貧血、營養(yǎng)缺乏、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低等，可使心力衰竭加重或持續(xù)。多次反復(fù)發(fā)作的肺動(dòng)脈栓塞是慢性心力衰竭的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致心力衰竭持續(xù)與難治的重要原因。電解質(zhì)紊亂在心力衰竭治療中最常發(fā)生，其中以低鉀、低鎂和低鈉血癥多見。低鉀、低鎂可導(dǎo)致室性心律失常，尤其在應(yīng)用洋地黃中，可使心力衰竭加重。低鈉血癥，不論是稀釋性或低鈉血性，都可使利尿劑失去利尿作用，而使心衰加重或持續(xù)。電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)各種不同病因可導(dǎo)致代謝性、呼吸性03或混合性酸堿平衡的失調(diào)，應(yīng)經(jīng)常作血?dú)夥治雠c隨訪，并予相應(yīng)措施糾正。04酸堿平衡失調(diào)01酸中毒時(shí)，心肌收縮力進(jìn)一步抑制并對(duì)各種強(qiáng)心劑和血管活性藥物的反應(yīng)性減低，使心力衰竭加重或持續(xù)。02對(duì)心力衰竭常規(guī)治療方案中，已經(jīng)有數(shù)種可改善心功能和癥狀的藥物，這些藥物是否充分，傳統(tǒng)治療包括強(qiáng)心藥物、利尿劑及血管擴(kuò)張劑的劑量、用法是否得當(dāng)，充分應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)得出的現(xiàn)代知識(shí)、指導(dǎo)合理、規(guī)范地治療心力衰竭。頑固性心衰的病例，更應(yīng)以此評(píng)價(jià)和找出既往不足之處，以進(jìn)一步更完善治療方案。分析洋地黃用量是否得當(dāng)洋地黃由于其治療劑量與中毒劑量十分接近，劑量不足或過量的判別常有困難。在治療心衰時(shí)，常由于合并使用利尿劑而存在低血鉀情況，以致易發(fā)生洋地黃毒性反應(yīng)而限制了洋地黃的用量，而長期應(yīng)用太小劑量洋地黃維持可導(dǎo)致洋地黃的不足，成為心力衰竭糾正不理想的原因。此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽或加用潴鉀利尿劑以糾正低血鉀，此后或可增加洋地黃用量，使心力衰竭得到改善。如有懷疑洋地黃過量，最好及時(shí)作洋地黃血濃度測(cè)定或停藥觀察以作判別。洋地黃過量，通常發(fā)生在口服維持量過大，或在每日維持量外再加用洋地黃時(shí)發(fā)生。建議最好不要長期同時(shí)應(yīng)用口服洋地黃加靜注洋地黃，因?yàn)檫@樣容易產(chǎn)生洋地黃高峰濃度重迭，引起洋地黃中毒反應(yīng)。對(duì)心臟收縮功能減退的患者，心力衰竭程度如何，出現(xiàn)快速房顫是洋地黃應(yīng)用的特別適應(yīng)證。伴隨使用利尿劑和ACEI，可減少洋地黃的用量。單純舒張功能不全的心衰用洋地黃治療是不恰當(dāng)?shù)模藭r(shí)應(yīng)用無效且有害，故不宜用。對(duì)非洋地黃類正性肌力藥物的正確認(rèn)識(shí)此類正性肌力藥物通過不同于洋地黃的增強(qiáng)心肌收縮力的機(jī)理而發(fā)揮強(qiáng)心作用。在不宜用洋地黃或應(yīng)用洋地黃仍未能控制的心力衰竭或已有洋地黃中毒但仍需強(qiáng)心治療的患者中，有其特殊的使用價(jià)值。目前使用較多的是擬交感胺類的多巴胺和多巴酚丁胺，需靜脈給藥，宜短期應(yīng)用于改善急性心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異常患者。1在2-5μg/kg·min時(shí)主要興奮多巴胺受體，增加腎血流量而有利尿作用；2在6-10μg/kg·min時(shí)主要興奮β1受體，而增加心肌收縮力，也可增加心率；3在>10μg/kg·min時(shí)，則興奮α1受體，有收縮血管的作用，即可升高血壓。4心力衰竭而血壓并不低時(shí)，宜將多巴胺劑量掌握在2-10μg/kg·min的范圍內(nèi)，以免劑量過大使周圍血管收縮而增加心臟的后負(fù)荷；5若血壓降低或心源性休克時(shí)，則需用大劑量多巴胺，以提高血壓。多巴胺的藥效與劑量有關(guān)：多巴酚丁胺的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，大劑量時(shí)可興奮β2受體而使血管擴(kuò)張，無多巴胺的縮血管作用，因此更適用于心力衰竭。但連續(xù)用藥可使β受體數(shù)目下調(diào)，腺苷環(huán)化酶失敏而產(chǎn)生耐藥性。01臨床需要時(shí)，兩藥可單獨(dú)或聯(lián)合連續(xù)靜脈滴注。如果超過72小時(shí)，可出現(xiàn)耐藥性。02在治療慢性心力衰竭時(shí)，有主張長期間斷靜滴療法，可使左室功能在較長時(shí)間內(nèi)獲得改善。03STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1劑量大時(shí)可致心動(dòng)過速、室性心律失常及心肌缺血等副作用，使應(yīng)用受限。有報(bào)道間歇靜脈滴多巴酚丁胺(必要時(shí)加硝普鈉)能促進(jìn)缺血性心肌病所致的難治性心衰患者泵功能的恢復(fù)。開始用量3-5μg/kg·min維持72小時(shí)，然后間隔12小時(shí)用藥一次，再以后毎周用2-3次，50天后每周只靜滴一次。通過14個(gè)月后治療觀察，射血分?jǐn)?shù)從21%提高到55%，心功能從Ⅳ級(jí)恢復(fù)到Ⅱ級(jí)。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)多巴酚丁胺組死亡率增加，該試驗(yàn)后來提前終止。另一類是非洋地黃交感胺類正性肌力藥物，通過抑制CAMP降解的磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)，米力安等，可短期獲血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和改善心力衰竭癥狀。長期使用可使重癥心衰患者的死亡率增加，故已不作常規(guī)使用，只用于常規(guī)治療無效的嚴(yán)重心衰患者的短程治療，特別是病人心臟巨大，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯或疑有洋地黃中毒的患者尤為合適。利尿劑的使用是心力衰竭治療的基礎(chǔ)利尿不足，體內(nèi)水鈉潴留過多，不僅使心臟負(fù)荷過度，而且由于組織與血管壁水腫，心臟后負(fù)荷亦加重，使心力衰竭得不到改善。利尿過度，除可導(dǎo)致低血鉀和低血鈉癥外，還可導(dǎo)致血容量不足，影響心排血量和造成腎前性氮質(zhì)血癥，使心力衰竭癥狀持續(xù)特別是大心臟肺動(dòng)脈高壓、縮窄性心包炎或限制型心肌病等需要有高的心室充盈壓以維持足夠的心排血量的情況，切忌快速大量利尿。利尿劑用量是否得當(dāng)常用的利尿劑有袢利尿劑和噻嗪類利尿劑及螺內(nèi)酯類保鉀利尿劑。在嚴(yán)重心力衰竭病人，噻嗪類利尿劑與袢利尿劑具有協(xié)同作用，?？陕?lián)合使用，但當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于30ml/min時(shí)，噻嗪類利尿劑很少有效。上述兩種利尿劑往往需配合保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯，依普利酮）使用。近些年來研究表明，在頑固性心力衰竭患者的心肌組織中，除存在血管緊張素Ⅱ受體外，還有大量醛固酮受體，醛固酮通過其受體直接介導(dǎo)心肌重構(gòu)，影響心衰的逆轉(zhuǎn)。小劑量螺內(nèi)酯可阻斷此作用。螺內(nèi)酯除屬于保鉀利尿劑外，更建議像ACEI一樣，ESC,ACC/AHA等已單獨(dú)將醛固酮拮抗劑列入充血性心力衰竭的治療推薦。0102難治性心衰利尿劑的應(yīng)用短效的袢利尿劑靜脈輸注（如速尿80-100mg靜脈推注后，10～20mg/h靜脈泵入維持）。01聯(lián)合應(yīng)用作用于腎單位不同節(jié)段的利尿劑，如嗪類利尿劑與袢利尿劑合用。02嚴(yán)重低蛋白血癥患者（＜3g/dL），在利尿劑應(yīng)用同時(shí)，給予白蛋白增加利尿作用。03與利尿劑同時(shí)應(yīng)用氨茶堿或多巴胺（≤2ug/（kg.min））增加利尿效果。04腦鈉肽(新活素）的使用05新活素的應(yīng)用迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，降低PCWP，減低肺循環(huán)阻力，冠狀動(dòng)脈阻力，利尿排鈉，對(duì)K+及Scr無影響，全面抑制SNS、RAAS、ET、AVP過度激活對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的毒性作用。靜注時(shí)負(fù)荷劑量：1.5~2ug/kg給藥方式：固定劑量0.0075~0.01ug/kg/min

IVgttQ122-5d

遞增劑量0.01ug~0.03/kg/minIV24-72h血管擴(kuò)張劑應(yīng)用是否合理多數(shù)血管擴(kuò)張劑短期應(yīng)用均可改善血流動(dòng)力學(xué)，但使用不當(dāng)也可使心力衰竭加重和持續(xù)。頑固性心力衰竭患者使用血管擴(kuò)張劑時(shí)要注意：進(jìn)一步明確使用的指征和禁忌證；根據(jù)臨床與血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，選用合適的血管擴(kuò)張劑。01使用任何血管擴(kuò)張劑，從小劑量開02始，然后根據(jù)臨床及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)調(diào)節(jié)03用量，尤其如硝普鈉、壓寧定等強(qiáng)血管擴(kuò)04張劑，在急性心力衰竭時(shí)，由于血流動(dòng)力05學(xué)的改善，治療心衰癥狀緩解明顯，臨床06應(yīng)用普遍。但在頑固性心力衰竭患者，更07需注意其開始劑量耐藥性和毒副作用問題。目前ACEI和ARB類藥物在難治性心衰的治療地位日益受到重視，尤其在缺血性心肌病所致的頑固性心力衰竭；這類藥物除改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)外，還可通過阻斷心肌局部的血管緊張素Ⅱ受體達(dá)到改善心肌供血、改善心功能的作用，認(rèn)為是治療心衰的基石，可長時(shí)間使用，但腎功能過差時(shí)不能應(yīng)用此類藥物，以免加重腎損害。正確認(rèn)識(shí)使用β受體阻滯劑這些年來治療心力衰竭的模式從“血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)”擴(kuò)展到“神經(jīng)體液調(diào)節(jié)”機(jī)制，抗心衰治療在傳統(tǒng)藥物(強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張)的基礎(chǔ)上，對(duì)慢性充血性心力衰竭病者少量漸次加用β受體阻滯劑治療，對(duì)改善心衰癥狀、延長生存率、在循證醫(yī)學(xué)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)得到肯定。（2013年ACCF/AHA心衰指南I類推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)高動(dòng)力型心衰舒張功能障礙型心衰、肥厚性心肌病、高血壓性心臟病心衰、二尖瓣狹窄所致心衰肺水腫療效肯定，尤其適用于心率偏快、交感神經(jīng)激活癥狀突出者的心衰。01在頑固性心衰時(shí)，需考慮在血壓、心率允許的前提下，排除了應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證外才能應(yīng)用。02因心功能Ⅳ級(jí)者使用β受體阻滯劑較易引起心衰惡化，并建議首選第三代β受體阻滯劑如卡維地洛等。03頑固性心力衰竭患者心律失常極為常見，一部分患者(尤其是猝死患者)是死于嚴(yán)重的室性心律失常。由于頑固性心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常可由眾多因素所致，除心肌本身的因素外，還可由于交感神經(jīng)興奮、電解質(zhì)紊亂及藥物等(包括洋地黃及抗心律失常藥)所致?？剐穆墒СＫ幬锏恼_使用因此，不能單憑抗心律失常來控制，應(yīng)詳細(xì)分析發(fā)生的原因和機(jī)理，進(jìn)行針對(duì)性的處理。01幾乎所有抗心律失常藥物都有抑制心室收縮力的作用，加之此時(shí)患者對(duì)抗心律失常藥的耐受性差，注意用于頑固性心衰者有時(shí)可使病情惡化。01尤其需注意抗心律失常藥物有致心律失常的作用，在難治性心力衰竭患者中，這種致心律失常的可能性增加，在分析抗心律失常藥物的效果時(shí)，必須考慮到這一可能性。01胺碘酮能顯著減少室性心律失常的頻度與嚴(yán)重性。有研究報(bào)道給予胺碘酮200mg/日連服3個(gè)月，與對(duì)照組相比可顯著減少室性心律失常的發(fā)生，而對(duì)心功能及運(yùn)動(dòng)耐量無不良影響。也有報(bào)道應(yīng)用胺碘酮后36個(gè)月內(nèi)總死亡率下降13%，猝死率減少27%。根據(jù)臨床實(shí)踐，慢心律，利多卡因等IB類藥物負(fù)性肌力作用較小，較少引起心力衰竭惡化。010201

頑固性心力衰竭經(jīng)過上述的常規(guī)治療后，心衰仍未改善者，應(yīng)根據(jù)病因、臨床情況和并發(fā)癥結(jié)合具體個(gè)案病例，因人而異地給予強(qiáng)化治療(超常規(guī)治療)或其他特殊治療方法(非藥物治療)。如心衰時(shí)間長，考慮有腎上腺皮質(zhì)功能減退者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療。有甲狀腺功能異常者應(yīng)相應(yīng)對(duì)抗治療。合并慢性肺梗塞或肺高壓嚴(yán)重者，可考慮抗凝藥或前列腺素E的使用。抗缺血治療，抗感染治療，抗栓治療，抗高血壓治療，糾正貧血等治療。特殊治療法在頑固性心衰的治療中往往起到明顯的治療效果。隨著臨床治療的研究發(fā)展，除藥物治療外非藥物治療的方法日益增多。非藥物治療的方法呼氣末正壓通氣：持續(xù)氣道正壓通氣配合氧療的使用，對(duì)心衰時(shí)血氧飽和度降低病者改善明顯。01超濾法：腹膜、血液透析對(duì)頑固