血流動力學(xué)監(jiān)測-重癥醫(yī)學(xué)示教課

血液動力學(xué)監(jiān)測重癥醫(yī)學(xué)示教科急診醫(yī)學(xué)教研室通過圖片等媒體輔助手段及床旁見習(xí)完成部分監(jiān)測項目的示教。選擇一典型病例，討論其需要的血流動力監(jiān)測內(nèi)容及其臨床指導(dǎo)意義。血流動力學(xué)監(jiān)測相關(guān)理論復(fù)習(xí)。示教內(nèi)容安排熟悉臨床常用血流動力學(xué)監(jiān)測項目及意義。了解部分血流動力學(xué)監(jiān)測原理及監(jiān)測方法，為臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。掌握血流動力學(xué)監(jiān)測定義及意義。010203見習(xí)要求定義：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動態(tài)的、連續(xù)地測量和分析。意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療血流動力學(xué)監(jiān)測一、常用項目及意義皮膚溫度、色澤脈率精神狀態(tài)血壓尿量一般監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測spo2動脈乳酸鹽測定DIC的檢測胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測，等特殊監(jiān)測是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的反映。01例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應(yīng)，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；02相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。03精神狀態(tài)是體表灌流情況的標(biāo)志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。皮膚溫度、色澤維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。但血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。部分文獻(xiàn)：心排出量已有明顯下降時，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認(rèn)為收縮壓<90mnHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。血壓反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。01尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；02血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。03涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路損傷可導(dǎo)致少尿與無尿。判斷病情時應(yīng)于注意。04尿量010203脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。當(dāng)血壓還較低，但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。常用脈率／收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。脈率中心靜脈壓(CVP)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(SPO2)動脈乳酸鹽測定(LAC)DIC的檢測胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測，等特殊監(jiān)測中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早。01臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行連續(xù)測定，動態(tài)觀察其變化趨勢以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況。02中心靜脈壓(CVP)應(yīng)用Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測得肺動脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，可反映肺靜脈、左心房和左心室壓。1PAP的正常值為(10-22mmHg)；PCWP的正常值為(6-15mmHg)，與左心房內(nèi)壓接近。2此外，還可在作PCWP時獲得血標(biāo)本進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治觯私夥蝺?nèi)動靜脈分流或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化情況。3肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)先在原來的CO情況下通過強(qiáng)心、擴(kuò)容措施，逐漸地提高D02。心臟指數(shù)(C1):單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)(C1)。CO:心率和每搏排出量的乘積?？山?jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管/PICCO應(yīng)用溫度稀釋法測出。成人CO的正常值為4—6L／min；正常值為2．5—3．5L／(min.m2)。

心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)正常值:96%～100%。動脈血氧分壓(PaO2)經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測spo2：正常約為13.3kPa(100mmHg)，取決于吸入氣體的氧分壓和肺的呼吸功能通過SpO2監(jiān)測,間接了解病人動脈血氧分壓的高低,以便了解組織的情況,有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥,可以指導(dǎo)臨床機(jī)械通氣模式和吸氧濃度的調(diào)整。動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測spo2休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測有助于估計休克及復(fù)蘇的變化趨勢。01全血乳酸測定（分光光度法）：0.5～1.7mmol/L（5～15mg/dl）。危重病人允許在2mmol/L左右；尿液乳酸為5.5～22mmol/24h。02血漿乳酸測定（比色法）：小于2.4mmol/L（22.0mg/dl，呈正偏態(tài)分布，95%百分位數(shù)上限）。03此外，還可結(jié)合其他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽／丙酮酸鹽(L／P)比值在無氧代謝時明顯升高；正常比值約10：1，高乳酸血癥時L／P比值升高。04動脈直乳酸鹽測定對疑有DIC的病人，應(yīng)測定其血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖容溶活性的多項指標(biāo)。當(dāng)下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC，包括：①血小板計數(shù)低于80x1O9／L；②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1．5g／L或呈進(jìn)行性降低；④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性;⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2％等。12DIC的檢測根據(jù)休克時胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細(xì)菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS（Moter,病生上出現(xiàn)最早而恢復(fù)最晚）；而全身血液動力學(xué)檢測常不能反映缺血嚴(yán)重器官組織的實(shí)際情況。測量胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phi測定是用間接方法。pHi的正常范圍為7.35—7.45。7.320為最低限，信度>90%12胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測二、常用方法01是應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、無或很少并發(fā)癥。02方法有心電圖(ECG)、自動化無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)、SPO2等無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)。優(yōu)點(diǎn)是數(shù)據(jù)更直接、更接近生理狀態(tài)；缺點(diǎn)是并發(fā)癥問題。方法有中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測(IBP)、SWAN-GANS漂浮導(dǎo)管、PICCO等0102創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測12動脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測的基本指標(biāo)之一。與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān)。12動脈壓監(jiān)測袖套測壓法自動化間斷測壓法簡稱NIBP血壓間接測量法與其它測壓法相關(guān)良好自動化血壓監(jiān)測，按需要定時測壓，省時、省力適應(yīng)范圍廣操作簡便，容易掌握無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好DCBAE自動化間斷測壓法簡稱NIBPNIBP的優(yōu)點(diǎn)：不能連續(xù)測壓無動脈壓波形顯示低溫時外周血管強(qiáng)烈收縮，血容量不足，以及低血壓時均影響測量結(jié)果030102NIBP的缺點(diǎn)動脈穿刺插管直接測壓法

外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)：如腦膜瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的手術(shù)。01體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)02低溫和控制性降壓03嚴(yán)重高血壓和心肌梗死04各類重癥休克05心肺復(fù)蘇后等06適應(yīng)證01橈動脈為首選途徑，因穿刺和管理方便。02股動脈橈動脈穿刺困難時可選用，但應(yīng)注意預(yù)防污染。03其它動脈很少使用。測壓途徑儀器和器材(略)動脈穿刺插管術(shù)(略)Allen,s試驗測壓方法及注意事項Allen,s試驗正常<5~7秒；8~15秒屬可疑；>15秒系血供不足Allen,s試驗報告估計來自尺動脈的掌淺弓血流>7秒為Allen,s試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管并發(fā)癥：血栓形成、栓塞、局部血腫形成、動脈瘤等預(yù)防：常規(guī)行Allen,s試驗注意無菌操作減少動脈損傷經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗或3ml/h走液等發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時處理并發(fā)癥及防治也可經(jīng)股靜脈用較長導(dǎo)管插入至下腔靜脈。CVP監(jiān)測：主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈中心靜脈穿刺插管和測壓輸入標(biāo)題右心室充盈壓輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題靜脈毛細(xì)血管壓2靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量作用于靜脈外壁的壓力143中心靜脈壓由四種成分組成中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗。0304050102中心靜脈臨床意義中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。神經(jīng)體液因素病理因素低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈,通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。1在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（PAP）2在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在有左心功能不全時，進(jìn)行監(jiān)測很有必要。3肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管技術(shù)波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。01數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。02肺動脈壓正常值為6～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP=12～15mmHg提示容量正?；蛉萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；PAWP>15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。PAWP<6mmHg提示容量嚴(yán)重不足；通過容量負(fù)荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài)肺毛細(xì)血管楔壓Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的壓力圖形0102030405ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測指導(dǎo)與評價血管活性藥物治療效果時急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫適應(yīng)證心律失常肺動脈出血和破例氣囊破例其他并發(fā)癥感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)并發(fā)癥與防治01CO是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等。02CO是反映心排功能的重要指標(biāo)。心排血量監(jiān)測01020304溫度稀釋法連續(xù)心排出血量測定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測CO測量方法CO4~8L/min01CI2.8~4.2L/minm202SV50~110ml/beat03SI30~65ml/minm204CO有關(guān)指標(biāo)正常值PiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法1基本原理：2心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比3主動脈阻力不同，用熱稀釋動脈心排血量均值作為參考校4正常數(shù)：5置入中心靜脈導(dǎo)管6置入帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管7將導(dǎo)管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連8進(jìn)行3次熱稀釋法測定心排血量9對脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測定101.什么是PiCCO技術(shù)?

脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPtPiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測：PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625溫度測量電纜壓力電纜PiCCO測量參數(shù)

熱稀釋參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容積 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù) PVPI

心功能指數(shù) CFI

全心射血分?jǐn)?shù) GEF

脈搏輪廓參數(shù)

脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量變異 SVV

脈壓變異 PPV

動脈壓力 AP

系統(tǒng)血管阻力 SVR

左心室收縮指數(shù) dPmxPiCCO測量參數(shù)PiCCO的治療決策樹PiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測影響因素動脈壓力監(jiān)測管路中有氣泡嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全心律紊亂主動脈氣囊反搏全身血管阻力變化超過20%時、SVV