支氣管肺泡灌洗術(shù)

BALF細胞分析在間質(zhì)性肺病中的臨床應(yīng)用支氣管肺泡灌洗（BAL）是經(jīng)纖維支氣管鏡獲取下呼吸道主要是肺泡來源的細胞與生化成分，分析探討肺臟疾病病理學(xué)過程的一種比較安全而實用的技術(shù)。分類適應(yīng)癥禁忌癥術(shù)前準備操作步驟BALF的保存和轉(zhuǎn)運BALF在肺部感染中的作用BALF細胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用BALF細胞分類結(jié)果的解讀分類適應(yīng)癥禁忌癥術(shù)前準備操作步驟BALF的保存和轉(zhuǎn)運BALF在肺部感染中的作用BALF細胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用BALF細胞分類結(jié)果的解讀

分類全肺灌洗和部分肺葉段灌洗診斷性灌洗和治療性灌洗分類適應(yīng)癥禁忌癥術(shù)前準備操作步驟BALF的保存和轉(zhuǎn)運BALF在肺部感染中的作用BALF細胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用BALF細胞分類結(jié)果的解讀01肺部感染，特別是免疫受損、免疫缺陷的肺部感染的病原學(xué)診斷。肺癌，特別是周圍型肺癌的腫瘤細胞學(xué)診斷。間質(zhì)性肺疾病(ILD)。020304研究手段，研究有關(guān)疾病肺泡襯液的免疫與炎癥細胞及其可溶性成分，揭示發(fā)病機理、診斷指征等。適應(yīng)癥01分類02適應(yīng)癥03禁忌癥04術(shù)前準備操作步驟05BALF的保存和轉(zhuǎn)運06BALF在肺部感染中的作用07BALF細胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用08BALF細胞分類結(jié)果的解讀禁忌癥活動性大咯血嚴重心肺功能障礙嚴重心律失常嚴重的凝血功能障礙新近發(fā)生心?；蛴胁环€(wěn)定型心絞痛疑有主動脈瘤氣管重度狹窄分類適應(yīng)癥禁忌癥術(shù)前準備操作步驟BALF的保存和轉(zhuǎn)運BALF在肺部感染中的作用BALF細胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用BALF細胞分類結(jié)果的解讀器械準備支氣管鏡、冷光源、吸引器、活檢鉗、細胞刷、針吸活檢針等、并檢查各器械功能，保持正常功能狀態(tài)。藥物準備利多卡因、麻黃素、生理鹽水、搶救藥物和設(shè)備術(shù)前準備1做好術(shù)前檢查：胸片、心電圖、肺功能、出凝血時間、肝炎梅毒等，必要時拍CT片以確定病變部位。2患者說明檢查目的，操作過程及有關(guān)配合注意事項，以消除其緊張情緒，取得合作，簽同意書。3術(shù)前禁水禁食4小時，精神緊張者鎮(zhèn)靜，咳嗽劇烈者可肌注哌替定?；颊邷蕚?灌洗部位選擇：對彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中葉或左肺舌段，局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進行BAL。2患者體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。美國胸科學(xué)會臨床實踐指南：支氣管肺泡灌洗液細胞分析在間質(zhì)性肺病中的臨床應(yīng)用建議1：對于未確診的ILD患者，在接受BAL操作前需要通過HRCT來決定BAL的具體部位，而并非在常規(guī)部位（右中葉或左舌葉）進行灌洗；建議提供這類患者接受BAL操作前6周內(nèi)的HRCT資料。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004操作步驟在要灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過一細硅膠管注入利多卡因1～2ml，做灌洗肺段局部麻醉；01將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，再經(jīng)活檢孔通過硅膠管注入室溫生理鹽水：總量100～300ml，均分為3～5次序貫灌入；02每次灌入一份生理鹽水后，以低于-100mmHg(lmmHg=0.133kPa)的負壓吸引獲取BALF（在回吸收過程中的負壓以調(diào)整到在吸引時支氣管腔不塌陷為宜）；03每次回吸收量應(yīng)不低于灌入量的5%（回收率以≥30%為宜）。0401分類02適應(yīng)癥03禁忌癥04術(shù)前準備操作步驟05BALF的保存和轉(zhuǎn)運06BALF在肺部感染中的作用07BALF細胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用08BALF細胞分類結(jié)果的解讀BALF的保存和轉(zhuǎn)運器皿應(yīng)能防止細胞貼壁現(xiàn)象的發(fā)生，如鍍硅酮的玻璃器皿、聚丙烯器皿或可用來懸浮組織的塑料器皿若BALF的處理和分析實驗室就在支氣管鏡操作間附近，則可以常溫運送。若標本需要在30～60min后才能處理，則建議需要4℃保存。若>1h才能處理標本，建議把BALF離心后懸浮于營養(yǎng)液中并在4℃環(huán)境中運送。02030401BALF的保存和轉(zhuǎn)運不建議將標本保存24h后再應(yīng)用于檢測、分析01不可將BALF保存于干冰中轉(zhuǎn)運0201分類02適應(yīng)癥03禁忌癥04術(shù)前準備操作步驟05BALF的保存和轉(zhuǎn)運06BALF在肺部感染中的作用07BALF細胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用08BALF細胞分類結(jié)果的解讀BAL足以建立診斷的疾病不需要活檢（高敏感性+高特異性）卡氏肺孢子菌肺炎隱球菌肺炎軍團菌、分枝桿菌BAL多數(shù)時候不具有診斷價值需要活檢（低敏感性±低特異性）白色念珠菌曲霉分類適應(yīng)癥禁忌癥術(shù)前準備操作步驟BALF的保存和轉(zhuǎn)運BALF在肺部感染中的作用BALF細胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用BALF細胞分類結(jié)果的解讀美國胸科學(xué)會臨床實踐指南：支氣管肺泡灌洗液細胞分析在間質(zhì)性肺病中的臨床應(yīng)用建議2：疑診ILD的患者接受BAL后，建議對其BALF進行細胞分類檢查，包括淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞和肥大細胞計數(shù)；剩下的標本還可根據(jù)臨床情況進行微生物學(xué)和（或）找瘤細胞等檢測。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004注：a如果常規(guī)胸部影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)足以診斷某種ILD（如結(jié)節(jié)病），則高分辨率CT(HRCT)并非必要。若臨床表現(xiàn)符合，則HRCT足以診斷結(jié)節(jié)病、普通型間質(zhì)性肺炎、肺朗格罕細

胞組織細胞增多癥；b根據(jù)臨床表現(xiàn)須除外感染和惡性疾病注：aHRCT并非必需，必需除外感染分類適應(yīng)癥禁忌癥術(shù)前準備操作步驟BALF的保存和轉(zhuǎn)運BALF細胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用BALF細胞分類結(jié)果的解讀健康對照者BALF中以肺泡巨噬細胞為主（圖3）；BALF中淋巴細胞為主型(圖4)；BALF中性粒細胞為主型，伴胞內(nèi)細菌（圖5，箭頭）；BALF嗜酸粒細胞為主型（圖6）；不合格的BALF標本，圖中顯示有鱗狀上皮細胞和退化的柱狀上皮細胞（圖7，箭頭）；BALF中的肺泡巨噬細胞和退化的白細胞（圖8，箭頭）；含鐵血黃素巨噬細胞(彌漫性肺泡出血，圖9)；無定形物，主要為非細胞成分的碎片（肺泡蛋白沉積癥，圖10）健康非吸煙者BALF細胞構(gòu)成的參考值范圍巨噬細胞>85%，淋巴細胞10%～15%，中性粒細胞≤3%，嗜酸粒細胞≤1%，鱗狀上皮細胞或纖毛柱狀上皮細胞均≤5%12ILD淋巴細胞增多型:淋巴細胞>15%中性粒細胞增多型:中性粒細胞>3%嗜酸粒細胞增多型:嗜酸粒細胞>1%肥大細胞增多型:肥大細胞>0.5%巨噬細胞為主，其他細胞分類正?；蜉p度異常淋巴細胞增多型≥25%，則提示肉芽腫性肺?。ńY(jié)節(jié)病和過敏性肺泡炎）、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、慢性鈹塵肺、藥物反應(yīng)、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎、隱源性機化性肺炎、淋巴瘤>50%，則高度提示過敏性肺炎（HP）或富細胞型NSIP中性粒細胞計數(shù)≥50%強烈提示急性肺損傷、吸入性肺炎或化膿性感染。嗜酸粒細胞計數(shù)≥25%，若臨床表現(xiàn)符合則可診斷嗜酸性肺病。巨噬細胞增多01含有吸煙相關(guān)物質(zhì)的巨噬細胞為主：DIP、RBILD、肺朗格罕細胞組織細胞增多癥含鐵血黃素巨噬細胞為主:肺含鐵血黃素沉著癥或彌漫性肺泡損傷02ILD疾病臨床表現(xiàn)HRCT通常表現(xiàn)BALF通常表現(xiàn)支持診斷的BALF發(fā)現(xiàn)IPF逐漸加重的呼吸困難老年人彌漫性外周網(wǎng)格影蜂窩樣改變牽張性支氣管擴張↑AM,↑Neu,±↑Eos沒有明顯的的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞的增多NSIP亞急性起病的呼吸困難磨玻璃影或?qū)嵶冇爸饕奂半p下肺↑AM,↑Lym，↑Neu典型的BALF表現(xiàn)除外感染、出血、腫瘤AIP急性起病的呼吸困難胸片示彌漫實變影彌漫、雙側(cè)磨玻璃影伴散在實變影↑↑NeuNeu為主除外感染和出血DIP/RBILD吸煙史模糊不清的小葉衷心性結(jié)節(jié)磨玻璃影支氣管壁增厚↑↑AM（富含色素）典型的BALF表現(xiàn)除外感染、出血、腫瘤COP亞急性起病的咳嗽低熱、氣短、疲勞不均勻，非葉段分布的實變，常單側(cè)、外周分布(類似EP)↑AM，Lym,，Neu±↑Lym典型的BALF表現(xiàn)除外感染、出血、腫瘤嗜酸性肺炎（EP）X線胸片彌漫侵潤影對激素反應(yīng)敏感雙側(cè)外周、胸膜下實變影↑↑EosEos%≥25%結(jié)節(jié)病雙肺門淋巴結(jié)腫大體檢正常常有葡萄膜炎或結(jié)節(jié)紅斑肺門縱隔淋巴結(jié)腫大上、中肺沿支氣管血管分布的結(jié)節(jié)↑↑Lym±↑EosLym增多并有典型的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)CD4/CD8≥3.5則提高特異性過敏性肺炎(HP)急慢性病程，有暴露史急性：雙側(cè)磨玻璃影或模糊結(jié)節(jié)慢性：網(wǎng)格狀纖維化、蜂窩樣改變和牽張性支氣管擴張磨玻璃影↑↑Lym，↑Neu泡沫狀A(yù)M±肥大細胞，±漿細胞顯著的Lym增多,CD4/CD8倒置可解釋級別的暴露史除外感染、出血、腫瘤彌漫性肺泡出血（DAH）結(jié)締組織疾病急性呼吸困難低氧血癥散在或彌漫的磨玻璃影常分布在受累血管支配的肺區(qū)含鐵血黃素細胞游離紅細胞隨BALF批次增高的RBC含量除外感染、腫瘤藥物性肺炎用藥史表現(xiàn)為各種ILD模式多種多樣的↑Lym、Neu、Eos±肥大細胞除外感染、出血、腫瘤肺泡蛋白沉積癥（PAP）亞急性起病的呼吸困難肺泡填充表現(xiàn)渾濁BALF，外觀呈牛奶或淺褐色無需離心即有顆粒沉積PAS陽性無定型物除外感染、出血、腫瘤美國胸科學(xué)會臨床實踐指南：支氣管肺泡灌洗液細胞分析在間質(zhì)性肺病中的臨床應(yīng)用建議3：對于疑診ILD的患者進行BALF細胞學(xué)分析時，不建議常規(guī)進行淋巴細胞亞群分析。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：100412美國