原發(fā)性肝癌(教學(xué))

2024/11/151原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)

2024/11/152

應(yīng)該學(xué)習(xí)的12種動(dòng)物精神你做到了哪一種或哪些種？2024/11/153盡職的牧羊犬新新人類最為人詬病的就是缺乏責(zé)任感，作為一個(gè)新人，學(xué)習(xí)建立負(fù)責(zé)任的觀念，會(huì)讓主管、同事覺得孺子可教。抱著多做一點(diǎn)多學(xué)一點(diǎn)的心態(tài)，你很快就會(huì)進(jìn)入狀態(tài)。2024/11/154團(tuán)結(jié)合作的蜜蜂新人進(jìn)到公司，往往不知如何利用團(tuán)隊(duì)的力量完成工作?，F(xiàn)在的企業(yè)很講究Teamwork，這不但包括藉由團(tuán)隊(duì)、尋求資源，也包含主動(dòng)幫助別人，以團(tuán)體為榮。2024/11/155堅(jiān)忍執(zhí)著的鮭魚新人由于對(duì)自己的人生還不確定，常常三心二意地不知自己將來要做什么。設(shè)定目標(biāo)是首先要做的功課，然后就是堅(jiān)韌執(zhí)著地前行。途中當(dāng)然應(yīng)該停下來檢視一下成果，但變來變?nèi)サ娜?，多半一事無成。2024/11/156目標(biāo)遠(yuǎn)大的鴻雁太多年輕人因?yàn)樨潏D一時(shí)的輕松，而放棄未來可能創(chuàng)造前景的挑戰(zhàn)。要時(shí)時(shí)鼓勵(lì)自己將目標(biāo)放遠(yuǎn)。2024/11/157目光銳利的老鷹新人首先要學(xué)會(huì)分辨是非，懂得細(xì)心觀察時(shí)勢(shì)。一味接受指示、不分對(duì)錯(cuò)，將會(huì)事倍功半，得不到贊賞和鼓勵(lì)。2024/11/158腳踏實(shí)地的大象大象走得很慢，卻是一步一個(gè)腳印，累積雄厚的實(shí)力。新人切忌說得天花亂墜，卻無法一一落實(shí)。腳踏實(shí)地的人會(huì)讓別人有安全感，也愿意將更多的責(zé)任賦予你。2024/11/159忍辱負(fù)重的駱駝工作壓力、人際關(guān)系，往往是新人無法承受之重。人生的路很漫長，學(xué)習(xí)駱駝負(fù)重的精神，才能安全地抵達(dá)終點(diǎn)。2024/11/1510嚴(yán)格守時(shí)的公雞很多人沒有時(shí)間觀念，上班遲到、無法如期交件等等，都是沒有時(shí)間觀念導(dǎo)致的后果。時(shí)間就是成本，新人時(shí)期養(yǎng)成時(shí)間成本的觀念，有助于日后晉升時(shí)提升工作效率。2024/11/1511感恩圖報(bào)的山羊你可以像海綿一樣吸取別人的經(jīng)驗(yàn)，但是職場不是補(bǔ)習(xí)班，別人沒有義務(wù)教導(dǎo)你如何完成工作。學(xué)習(xí)山羊反哺的精神，有感恩圖報(bào)的心，工作會(huì)更愉快。2024/11/1512勇敢挑戰(zhàn)的獅子勇于承接大難題、新任務(wù)，對(duì)于新人是最好的磨煉。如有機(jī)會(huì)，應(yīng)該勇敢挑戰(zhàn)不可能的任務(wù)，藉此累積別人得不到的經(jīng)驗(yàn)，下一個(gè)升職的可能就是你。2024/11/1513機(jī)智應(yīng)變的猴子工作中的流程有些往往是一成不變的，新人的優(yōu)勢(shì)在于不了解既有的做法，而能創(chuàng)造出新的創(chuàng)意與點(diǎn)子。一味地接受工作的交付，只能學(xué)到工作方法的皮毛。勤思考善應(yīng)變的人，才會(huì)學(xué)到方法的精髓。2024/11/1514善解人意的海豚常常問問自己：如果我是主管會(huì)怎么辦？這有助于吸收處理事情的方法。在工作上善解人意，會(huì)減輕主管、共事者的負(fù)擔(dān)，也讓你更具人緣。2024/11/1515對(duì)照這些動(dòng)物，你有那哪些優(yōu)點(diǎn)？又有哪些缺點(diǎn)？應(yīng)該學(xué)習(xí)的12種動(dòng)物精神2024/11/1516教學(xué)目的和要求掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)。熟悉實(shí)驗(yàn)室檢查。了解病因、發(fā)病機(jī)制、防治原則。2024/11/1517logo肝癌明星——傅彪2024/11/1518定義指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞所發(fā)生的惡性腫瘤。臨床以肝區(qū)持續(xù)性疼痛與肝臟進(jìn)行性腫大為其表現(xiàn)特點(diǎn)。2024/11/1519流行病學(xué)01消化系統(tǒng)惡性腫瘤中第三位，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)02地域分布：03國內(nèi)：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏04國外：非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸05年齡分布：40－49歲06性別分布：男＞女072024/11/1520全球HBV攜帶者的流行率HBsAg攜帶者的流行率 <2%

2–7%

>8%

資料不詳原發(fā)性HCC的年發(fā)病率病例/100,000人口 1–3

3–10

10–150

資料不詳WHO.2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及

肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率2024/11/1521病因及發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎：病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關(guān)。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%肝細(xì)胞癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一部分是HBV和HCV雙重感染。2024/11/1522中國的乙肝病毒攜帶者，約2億。中醫(yī)認(rèn)為：東方屬木，木屬肝。中國人易得肝病?；蛟S是一種巧合，中國位于世界的東方。2024/11/1523肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50-90%，多為乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。丙型肝炎發(fā)展成肝硬化的比例與乙型肝炎發(fā)展成肝硬化相同。2024/11/1524黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。飲用水污染：池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源與肝癌有關(guān)。2024/11/1525遺傳因素202X不同種族人群肝癌發(fā)病率不同；在同一種族中，常有家族聚集現(xiàn)象。2024/11/1526其他：可疑致癌物：有機(jī)氯農(nóng)藥、偶氮芥類、亞硝胺類華支睪吸蟲危險(xiǎn)因素：嗜酒、缺硒2024/11/1527病理分型單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。大體形態(tài)分型塊狀型：癌塊直徑＞5cm，易發(fā)生出血壞死，最多見結(jié)節(jié)型：癌塊直徑＜5cm，常伴肝硬化彌漫型：癌塊彌漫，米粒至黃豆大小，易誤診，最少見2024/11/1528肝癌的病理切面2024/11/1529原發(fā)性肝癌（結(jié)節(jié)型）2024/11/1530小肝癌伴肝硬變2024/11/1531組織學(xué)分型肝細(xì)胞型：肝細(xì)胞發(fā)展而來，最多見膽管細(xì)胞型：膽管細(xì)胞發(fā)展而來混合型：兩型同時(shí)存在，最少見2024/11/1532肝癌組織的顯微鏡觀2024/11/15332024/11/1534肺、腎上腺、骨、腎、腦。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：腹膜、膈、胸腔等血行轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移途徑：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早，易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移2024/11/1535臨床表現(xiàn)亞臨床肝癌：1無任何肝癌的癥狀和體征2經(jīng)甲胎蛋白普查檢出3早期缺乏典型癥狀4病人自行就診多屬中晚期52024/11/1536自然病程：過去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡10月8月4月2月2024/11/1537肝區(qū)疼痛：性狀：腫瘤迅速生長牽拉肝包膜肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛病變侵犯膈：右肩部或右背腫瘤生長緩慢無痛肝癌結(jié)節(jié)破裂急腹癥；昏厥和休克部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩2024/11/1538肝臟腫大：進(jìn)行性肝大，質(zhì)硬，表面凹凸不平、呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，可有觸痛非典型體征：膈抬高而肝肋下不大2024/11/1539黃疸：梗阻性：腫瘤壓迫或侵犯膽管或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管造成阻塞。肝細(xì)胞性：癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或合并肝硬化、慢性肝炎。2024/11/1540肝硬化體征：腹水（特點(diǎn)：增長快，多為漏出液，血性腹水）、脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開放惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。轉(zhuǎn)移灶癥狀：右側(cè)胸水；局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。 2024/11/1541伴癌綜合征：原因：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組征候群。表現(xiàn)：低血糖、紅細(xì)胞增多癥高血鈣、高血脂、類癌綜合征等2024/11/1542symptomsprevalencephysicalsignsprevalence(%)(%)肝區(qū)疼痛

59－95

肝大

54－98

體重減輕34－71肝雜音6－25無力22－53腹水35－61腹脹28－43脾大27－42黃疸5－26發(fā)熱11－54原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)的比率2024/11/1543臨床分期I期：無癥狀和體征（亞臨床期）II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者2024/11/1544臨床分型單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：有或無肝硬化但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高2024/11/1545并發(fā)癥肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，神經(jīng)精神異常，1/3死亡上消化道出血：原因：門脈高壓：食道胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸粘膜糜爛合并凝血功能障礙：表現(xiàn)：嘔血或黑便 2024/11/1546癌結(jié)節(jié)破裂出血：原因：自發(fā)性、外力性表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛；全腹痛；休克肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、血性腹水繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染等2024/11/1547肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的病理觀2024/11/1548logo實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）腫瘤標(biāo)記物的檢查腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某些物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞或體液中，根據(jù)其生化或免疫特異性可以識(shí)別或診斷腫瘤。2024/11/1549甲胎蛋白（AFP）：是特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)。陽性早于癥狀出現(xiàn)8－11月、肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70－90%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫法（EIA）快速測(cè)定法。AFP濃度與肝癌的大小呈正相關(guān)。AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌標(biāo)準(zhǔn)為AFP>500ug/L持續(xù)4周以上；AFP由低濃度逐漸升高不降；AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周以上。2024/11/1550AFP異質(zhì)體：可用扁豆凝集素（LCA）親和雙向放射免疫電泳方法檢測(cè)，可將人體血清AFP可分為LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體。肝癌LCA結(jié)合型比值高于25%，而良性腫瘤LCA結(jié)合型低于25%。根據(jù)兩型異質(zhì)體比值可將肝癌診斷率提高至87.5%，假陽性僅2.5%，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。2024/11/1551肝癌和繼發(fā)性肝癌的陽性率可提高到90%，特異性為97.1%。2、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II（-GT2）：可將原發(fā)性肝癌細(xì)胞本身有合成和釋放谷氨酸羧化不全的異常凝血酶原的功能，用放射免疫法測(cè)定AP，以≥250ug/L陽性，肝細(xì)胞癌的陽性率為67%。3、異常凝血酶原（AP）：又稱為-羧基凝血酶原。2024/11/1552其他：酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5’-NPDV），AFP陰性時(shí)也升高，肝癌時(shí)陽性率在70%以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），幾乎僅見于肝細(xì)胞癌，特異性強(qiáng)，陽性率低，僅24.8%。-L-巖藻糖苷酶（AFU）：肝細(xì)胞癌的血清AFU活性升高，超過110nKat/L時(shí)應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，敏感性為75%，特異性為90%。對(duì)AFP陰性肝癌及小肝癌，AFU的陽性率在70%以上。2024/11/1553

sensitivity

specificity

(%)

(%)advantagesdisadvantagesAFP

50－90

90快速、易測(cè)、相對(duì)價(jià)格昂貴AP

58－91

84方便、快速較AFP昂貴AFU

75

70－90方便、快速相對(duì)價(jià)廉GGT6096方便、快速昂貴2024/11/1554肝癌的超聲顯像超聲顯像：B型超聲顯像可顯示腫瘤實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)。超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值。彩色多普勒血流成像可分析測(cè)量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況有助于鑒別腫瘤的良惡性。2024/11/1555CT圖像通常表現(xiàn)為局灶性周界比較清楚的密度降低區(qū)。肝癌CT檢查：＜2cm腫瘤，了解肝內(nèi)外情況2024/11/15562024/11/15572024/11/1558磁共振顯像（MRI）：應(yīng)用MRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。01肝癌時(shí)T1和T2弛張時(shí)間延長，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為低信號(hào)和等信號(hào)，T2加權(quán)圖表現(xiàn)為高信號(hào)。022024/11/1559肝癌MRI檢查2024/11/1560X線肝血管造影腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)。結(jié)合AFP檢測(cè)的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。術(shù)前準(zhǔn)備。2024/11/1561三、肝穿刺活檢：病理確診有一定的局限性和危險(xiǎn)性

肝穿刺活檢：#20222024/11/1562診斷早期：AFP+超聲波肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地肝區(qū)痛、肝區(qū)不適、乏力、納差、消瘦、原有肝病癥狀加重；肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期。2024/11/1563鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎（急、慢性肝炎）肝膿腫肝局部脂肪浸潤?quán)徑螀^(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等處的腫瘤。其他肝臟良惡性腫瘤或病變：膽管癌、肝血管瘤、多囊肝、包蟲病。2024/11/1564治療010203040506診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者；單擊此處添加小標(biāo)題心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者；單擊此處添加小標(biāo)題肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，單擊此處添加小標(biāo)題術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者；單擊此處添加小標(biāo)題無明顯的黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)