高滲性非酮癥糖尿病昏迷培訓(xùn)課件

1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷定義高滲性非酮癥糖尿病昏迷(Hyperosmolar Nonketoti Diabetic Coma簡稱HNDC)是糖尿病一種較少見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識障礙或昏迷。約2/3患者于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。 2高滲性非酮癥糖尿病昏迷發(fā)病原因1.應(yīng)激和感染 如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)。 2.攝水不足 老年人口渴中樞敏感性下降，臥床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主動(dòng)攝

2、水的幼兒等。 3高滲性非酮癥糖尿病昏迷發(fā)病原因3.失水過多和脫水 如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療，透析治療等。 4.高糖攝入和輸入 如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者等更易誘發(fā)。 4高滲性非酮癥糖尿病昏迷發(fā)病原因5.藥物 許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類或呋塞米 (速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均

3、可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HNDC。 5高滲性非酮癥糖尿病昏迷發(fā)病原因6.其他 如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過率下降，對血糖的清除亦下降。 6高滲性非酮癥糖尿病昏迷發(fā)病機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)是病人不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足、靶細(xì)胞功能不全和脫水。在各種誘因的作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對糖刺激的反應(yīng)減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高，嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝取能力障礙和不同程度的腎功能損害

4、，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致HNDC狀態(tài)。 7高滲性非酮癥糖尿病昏迷病理生理正常血漿滲透壓維持在280300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當(dāng)血糖明顯增高時(shí)也會(huì)引起血漿滲透壓升高。HNDC時(shí)，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來維持，故患者失水常遠(yuǎn)較電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，水分的丟失平均可達(dá)9L（24%的體內(nèi)總水量），脫水一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加;另一方面又能進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼續(xù)加重高血糖，形成惡性循環(huán)。此外，脫水還可繼發(fā)性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀。 8高

5、滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床表現(xiàn)多發(fā)群體：老年人，多發(fā)生在5070歲，男女患病率大致相同。約半數(shù)已知患有糖尿病，且多為2型糖尿病患者，約30%有心臟病史;約90%患有腎臟病變。 9高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病癥狀典型期如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。 11高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病癥狀嚴(yán)重脫水，常伴循環(huán)衰竭：體重明顯下降，皮膚、粘膜、唇舌干燥，眼球松軟、凹陷，少尿等，血壓多下降。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有的由于

6、嚴(yán)重脫水而少尿、無尿。 12高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病癥狀神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：意識模糊者占50%，昏迷者占30% ，?？砂l(fā)現(xiàn)可逆的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如局限性或全身性癲癇（13%17%），肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺、失語及出現(xiàn)病理反射（23%26%）。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與血漿滲透壓升高的速度與程度有關(guān)而與酸中毒關(guān)系不大，高滲狀態(tài)的程度較嚴(yán)重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。 13高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病癥狀伴發(fā)病的癥狀和體征患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現(xiàn);肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)病表現(xiàn);腦水腫、血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥表現(xiàn)?；颊叩捏w溫多正?；蜉p度升高，如體溫降低，則提

7、示可能伴酸中毒和(或)敗血癥，應(yīng)予以足夠重視；如體溫高達(dá)40以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致。 14高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病危害 HNDC發(fā)生后，并發(fā)癥的肺部感染最常見，此外由于嚴(yán)重的脫水，患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)明顯升高。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率。HNDC患者可因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害。這些改變經(jīng)有效治療后多可逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，也有少數(shù)在HNDC糾正后一段時(shí)間內(nèi)仍可遺留某些神經(jīng)、精神障礙的癥狀。 15高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷鑒別以下標(biāo)準(zhǔn)：血糖33mmol/L（600mg/d

8、l）。血漿有效滲透壓320mmol/L。血清HCO315mmol/L或動(dòng)脈血?dú)鈾z查pH7.304。 尿酮體陽性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HNDC的診斷依據(jù)。但HNDC患者存在明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應(yīng)考慮到其他引起昏迷的疾病的可能性。 16高滲性非酮癥糖尿病昏迷HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別： 1. 其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等。 2.非糖尿病腦血管意外血糖多不高，或者輕度應(yīng)激性血糖增高，但不可能33.3mmol/L，HbA1c正常。注:腦血管意外常用藥物多加重本病，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)

9、固醇等均加重高滲狀態(tài);苯妥英鈉不能抑制高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進(jìn)一步惡化。 17高滲性非酮癥糖尿病昏迷HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別：3.有糖尿病史的昏迷患者，還應(yīng)鑒別與酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鑒別。 18高滲性非酮癥糖尿病昏迷HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別：4.急性胰腺炎半數(shù)以上HNDC患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大,注意不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應(yīng)注意有些患者確實(shí)可以同時(shí)存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對淀粉酶的變化需結(jié)合臨床來考慮。對起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰

10、腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復(fù)，26周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如胰島細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)HNDC。19高滲性非酮癥糖尿病昏迷急救及治療措施 HNDC的治療原則與酮癥酸中毒相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴(yán)密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補(bǔ)液，使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。 20高滲性非酮癥糖尿病昏迷急救及治療措施1.迅速大量補(bǔ)液根據(jù)失水量，補(bǔ)液量按體重的10%-15%計(jì)算，總量約6-10L，總量的1/3應(yīng)在4小時(shí)

11、內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓350mmol/L，血納155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。合并心臟病者酌情減量。 21高滲性非酮癥糖尿病昏迷急救及治療措施2.胰島素治療患者對胰島素多較敏感，以每小時(shí)4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)

12、不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引起低血糖。直至病人能進(jìn)糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。 22高滲性非酮癥糖尿病昏迷急救及治療措施 3.維持電解質(zhì)平衡參考尿量及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測，對腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。 4. 酸堿平衡血液碳酸氫根低于9mmol/L，要補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，4-6h 后復(fù)查，如碳酸氫根大于10mmol/L 則停止補(bǔ)堿。 5.治療原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥抗感染治療，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。 6.透析治療適用于HNDC 并急、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病病人的治療。 23高滲性非酮癥糖尿病昏迷并發(fā)癥1.在治療HNDC過程中發(fā)生血栓形成活血栓栓塞的危險(xiǎn)性較高。因此，如患者存在發(fā)生血栓性疾病的可能性，又無禁忌證，尤其是老年患者，可給予肝素治療。一般給予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但應(yīng)注意盲目使用肝素有引起胃輕癱、胃腸道出血的危險(xiǎn)。 24高滲性非酮癥糖尿病昏迷并發(fā)癥2.當(dāng)HNDC患者血漿滲透壓顯著升高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)代償性地產(chǎn)生數(shù)種有滲透壓活性的顆粒。當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓急劇下降時(shí)，游離水大量進(jìn)入仍處于高滲狀態(tài)的細(xì)胞內(nèi)部，可引起腦水腫。尤其在治療過程中