糖尿病酮癥酸中毒YJ

糖尿病酮癥酸中毒

（DKA）

概述（1）”01.是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一；02.可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)；03.是內(nèi)科重要急癥之一；04.要求迅速，合理的治療；05.對內(nèi)科醫(yī)師專業(yè)知識的要求；06.對醫(yī)師工作鍛煉和考驗；DKA是糖尿病的一種嚴重急性并發(fā)癥，臨床以發(fā)病急，病情重，變化快為特點。本病是胰島素缺乏所引起的以高血糖，高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合癥。分為：糖尿病酮癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒昏迷1234概述（2）概述（3）國外統(tǒng)計DKA的發(fā)病率約占住院糖尿病患者的14％，國內(nèi)為14·6％。在胰島素應(yīng)用于臨床以前，本癥是糖尿病患者死亡的主要原因。隨著糖尿病知識的普及與胰島素的廣泛應(yīng)用，DKA的發(fā)病率已明顯下降。發(fā)病機制一、激素異常：近年來國內(nèi)外學者普遍認為DKA的發(fā)病原因是一種雙激素異常，這一學說涉及到胰島素水平的降低，拮抗激素如胰高血糖素，腎上腺素，生長激素和皮質(zhì)醇水平的升高。這種激素分泌動態(tài)平衡的破壞，出現(xiàn)了以高血糖，高酮血癥，代謝性酸中毒為特征的DKA。胰島素的絕對或相對分泌不足：1β細胞在葡萄糖的刺激下，細胞內(nèi)的葡萄糖代謝產(chǎn)生的ATP，使細胞膜上的鉀通道關(guān)閉，導致細胞去極化，具有電壓依賴性的鈣離子通道開放，細胞內(nèi)鈣離子水平升高，引起胰島素的釋放，胰島素進入血循環(huán)后，被轉(zhuǎn)運至靶細胞，隨之與位于靶細胞上的胰島素受體結(jié)合而發(fā)揮生物效應(yīng)。當胰島素絕對或相對不足時，可使這一正常的生物效應(yīng)停止或減弱，而向著病理的方向發(fā)展，最終發(fā)生DKA。2發(fā)病機制發(fā)病機制胰高血糖素分泌過多：在拮抗激素中，胰島的α細胞分泌胰高血糖素的作用最強，對DKA的發(fā)生起著主要作用。1型糖尿病患者不僅胰島素的分泌絕對不足，而且存在胰高血糖素的分泌調(diào)節(jié)障礙。發(fā)病機制（三）其他反調(diào)節(jié)激素分泌失控：

DKA時腎上腺素，皮質(zhì)醇和生長激素的水平升高，胰島素治療者還可以引起更明顯的升高。應(yīng)激因素也可使這一類激素的分泌增加。DKA本身又是一種應(yīng)激因素，即使胰島素治療，也持續(xù)存在反調(diào)節(jié)激素的分泌過多，延長了DKA中毒狀態(tài)的持續(xù)時間。發(fā)病機制二、代謝紊亂：

在生理狀態(tài)下，體內(nèi)的糖、脂肪、酮體、電解質(zhì)、水等物質(zhì)的代謝處于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的精確調(diào)節(jié)控制之下，保持著動態(tài)平衡狀態(tài)，胰島素作為一種儲存激素，在代謝中起著促進合成、抑制分解的作用。當胰島素不足時，拮抗激素相對或絕對增多增強而促進了體內(nèi)代謝分解，抑制合成，尤其是引起葡萄糖的代謝紊亂。能量的來源取之于脂肪和蛋白質(zhì)，于是脂肪和蛋白質(zhì)的分解加速，而合成受到抑制，出現(xiàn)了全身代謝紊亂。發(fā)病機制（一）脂肪的動員分解：正常人體內(nèi)大部分脂肪以三酰甘油的形式儲存于脂肪組織中。胰島素具有促進三酰甘油合成，抑制其分解的功能，拮抗胰島素的激素促進三酰甘油分解為α－磷酸甘油與游離脂肪酸。當胰島素不足時，脂肪的分解大于合成，于是大量游離脂肪酸進入血液，經(jīng)血循環(huán)進入肌肉及肝臟等組織器官，大量的脂肪酸使肝臟對葡萄糖的代謝移向異生，游離脂肪酸成為不限量的酮體生成的前體物質(zhì)。發(fā)病機制（二）酮體生成增多：當糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員，分解，大量脂肪酸經(jīng)肝β氧化，產(chǎn)生酮體的三種成分：乙酰乙酸最先生成丙酮，是乙酰乙酸的脫羧的產(chǎn)物

β羥丁酸，是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物酮體主要在肝臟生成，在血酮體中，β羥丁酸占65％～70％，乙酰乙酸與β羥丁酸為較強的有機酸，其積聚超過一定量時便發(fā)生DKA。酮體是供能物質(zhì)；是一種有效的代償機制；酮體生成超過氧化能力，形成酮癥；大量消耗堿儲，引起DKA。酮體生成的意義01胰島素↓↓02胰島素反調(diào)節(jié)激素↑DKA發(fā)病基本環(huán)節(jié)DKA的主要病理生理改變失水血漿滲透壓↑代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂循環(huán)障礙

病理生理一、水、電解質(zhì)代謝紊亂：（一）嚴重脫水：DKA患者伴有嚴重的失水，失水量可達體重的10％左右，其原因有：1、細胞外液的滲透壓增高：DKA時血糖急驟升高，使細胞外液總滲透壓增高，機體為維持細胞外液的平衡，細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移。2、滲透性利尿：3、攝入水減少：4、其他：DKA時蛋白質(zhì)分解加速，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物如硫酸、磷酸及其他的有機酸，這些酸性物質(zhì)排出時帶走大量的水，使脫水加重。

鈉的丟失：其主要途徑是：①滲透性利尿使鈉的再吸收受到抑制；②排出酮體時結(jié)合大量的鈉離子；③一部分鈉離子進入細胞內(nèi)代替丟失的鉀離子；④嘔吐及攝入的不足。血清氯化物也低于正常，但不如鈉下降明顯。電解質(zhì)代謝紊亂：病理生理DKA時總體鉀大量丟失，其途徑為：①DKA時組織分解代謝旺盛，大量的鉀離子從細胞內(nèi)釋出；②滲透性利尿排出大量的鉀離子；③腎小管鉀鈉交換增加，使鉀丟失更多；④攝入不足，嘔吐；⑤應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮分泌增加，促進了鉀的丟失。但在DKA治療前，患者的血鉀可正常甚至高于正常，其原因為：①脫水嚴重，腎前性的改變；②酸中毒時細胞膜崩潰，細胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞外。病理生理病理生理代謝性酸中毒：引起原因為：①游離脂肪酸的代謝產(chǎn)物β羥丁酸、乙酰乙酸在體內(nèi)堆積，超過腎臟的排泄能力時，血PH值降低；②有機酸陰離子由腎臟排出時，大部分與陽離子尤其是鈉、鉀離子結(jié)合成鹽類排出，因此大量堿丟失，加重了酸中毒；③蛋白質(zhì)分解加速，其酸性代謝產(chǎn)物如硫酸、磷酸及其它有機酸增加。細胞內(nèi)外液緩沖系統(tǒng)的動員，盡量維持細胞內(nèi)外液PH不變。呼吸系統(tǒng)的代償：由于血氫離子增加及肺泡二氧化碳分壓增高，刺激呼吸中樞，呼吸加速加深，使肺泡二氧化碳分壓降低，血PH增加。當PH低于7.1時，可出現(xiàn)酸中毒呼吸（kussmaul呼吸）血PH降至7.0時，由于呼吸中樞麻痹而呼吸減弱，可引起二氧化碳麻醉及深昏迷。為了減輕酸中毒對機體的不良影響，體內(nèi)進行如下代償調(diào)節(jié)：病理生理病理生理腎臟代償：通過腎小管排氫離子量增多，酸中毒可部分地被糾正。DKA時，由于嚴重脫水及血粘度增高，常有腎血流量及腎小球濾過率降低等暫時性的腎功能不全，使葡萄糖和酮體的腎閾提高，谷氨酰胺及其他氨基酸到達腎小管脫氨的速度降低，腎小管排氫離子量降低，酸中毒的代償機制喪失，酸中毒更為嚴重，有時血PH可達7.3以下。感染：急性感染，尤其是肺部感染（是老年死亡原因，是DKA第一誘因，是高滲綜合癥第一誘因）1創(chuàng)傷，手術(shù)，灼傷2懷孕，分娩3胃腸功能紊亂（是DKA誘因也是后果）4DKA的誘因（1）010203040506飲食失調(diào)胰島素劑量不足或停用飲酒心肌梗塞嚴重的精神刺激原因不明DKA的誘因（2）DKA的臨床表現(xiàn)215煩渴，多飲加重極度乏力，消化功能紊亂，惡心，嘔吐，腹痛循環(huán)衰竭4不同程度意識障礙3深大呼吸，丙酮味6誘因的表現(xiàn)010203040506尿糖：強陽性，偶可出現(xiàn)弱陽性。尿酮：當腎功能正常時，尿酮體呈強陽性。腎功能嚴重不全者，可出現(xiàn)尿糖與酮體減少，甚至消失，因此，診斷時必須注意以血酮檢查為主。尿蛋白與管型尿尿量：早期尿量增多，可達3000ml/d以上。尿比重：常增高，有時可達1.045以上。尿中鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯、銨以及碳酸氫根離子增多。尿常規(guī)及尿生化檢查實驗室檢查實驗室檢查血糖：血糖明顯升高，多在二血液常規(guī)及生化檢查01血酮：血酮定性強陽性。定量大于5mmol/L時有診斷意義。酸中毒：為代謝性酸中毒。在代償期，PH值可在正常范圍。失代償時PH值常低于7.35，有時可低于7.0。7mmol/L～27.8mmol/L02血清電解質(zhì)：血鈉多數(shù)降至135mmol/L以下，少數(shù)可正常。血清鉀于病程初期正?；蚱汀＝?jīng)治療后而發(fā)生低鉀血癥。血漿滲透壓：可輕度升高。血脂測定：游離脂肪酸（FFA）顯著升高；甘油三酯升高。腎功能：尿素氮、肌酐常因脫水而升高，治療后可恢復正常。血常規(guī)：白細胞常增高，無感染時可達（15～30）×109/L以上，尤以中性粒細胞增高更為顯著。故在本癥中不能以白細胞計數(shù)來判斷感染的存在。血紅蛋白與血細胞比容：?？缮摺嶒炇覚z查01對于有明確的糖尿病診斷的患者突然出現(xiàn)脫水、酸中毒、休克、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷，應(yīng)首先考慮到DKA的可能。02對于尚未診斷為糖尿病，突然出現(xiàn)脫水、休克、尿量較多，呼氣中伴有爛蘋果味者，必須提高警惕。03對于可疑診斷為DKA的患者，應(yīng)立即檢測尿糖、酮體、血糖、二氧化碳結(jié)合力和血氣分析等。診斷：診斷與鑒別診斷主要的診斷指標有：診斷與鑒別診斷血糖﹥14mmol/L(250mg/dl)；血PH﹤7.35碳酸氫根離子降低陰離子間隙增加血酮或尿酮陽性低血糖癥昏迷：糖尿病低血糖癥多以突然昏迷的方式起病，起病前曾有注射胰島素及口服降糖藥物等史，用藥后未進食或過度勞累、激動等?；颊哂叙囸I及心慌、出汗、手抖、反應(yīng)遲鈍及性格改變。血糖小于2.8mmol/L。非酮癥高滲性昏迷：本癥多見于老年人，有嘔吐腹瀉，而入量不足；或有感染存在；靜脈注射過多的高滲葡萄糖；或正在使用皮質(zhì)醇、噻嗪類等藥物。無酮癥或較輕微酮癥，有顯著高血糖，多數(shù)為33.3mmol/L以上，有高鈉血癥，高血漿滲透壓。12鑒別診斷：診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷乳酸酸中毒昏迷：起病較急，從起病到昏迷約為1～24h。誘因多見于感染、休克、缺氧、飲酒，或服用大量降糖靈藥，或原有慢性肝、腎病史。本病的臨床表現(xiàn)常被多種原發(fā)疾病所掩蓋。血乳酸﹥5mmol/L,PH﹤7.35或陰離子間隙﹥18mEq/L。01長期強化糖尿病治療02預防感染03不可隨便停藥04遇應(yīng)激，先妥善控制糖尿病05發(fā)熱，惡心，嘔吐等不應(yīng)終止胰島素，06而應(yīng)適當補充營養(yǎng)07時刻警惕發(fā)生本病的可能性，特別是1型糖尿病預防治療糾正急性代謝紊亂防治并發(fā)癥降低病死率目的：及時合理個體化原則：恢復血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血酮降低胰島素對抗激素濃度輸什么？如何輸？參考指標：年齡，生命體征，心腎功能，有無休克，每小時尿量，中心靜脈壓。補液：是首要的治療措施。其目的：治療治療如心功能正常，開始補液的速度應(yīng)快，在2小時內(nèi)輸入1000～2000ｍｌ，盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后再根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況以及CVP調(diào)整輸液的速度。第2～6小時約輸入1000～2000ｍｌ，第一天的輸液總量約為4000～6000ｍｌ。嚴重脫水者日輸液量可達到6000～8000ｍｌ。胰島素治療：大劑量胰島素治療的缺點：（1946年開始）易發(fā)生晚期低血糖易發(fā)生低血鉀，甚至危及生命易誘發(fā)腦水腫死亡率較高治療治療小劑量胰島素治療的依據(jù)：（1972年開始）1：正常人每日胰島素分泌量大約為55U；2：靜注胰島素半衰期為3~5分鐘，25分鐘后下降到1%的濃度；3：每小時4~10U胰島素持續(xù)均衡給予即可產(chǎn)生生理所需的循環(huán)胰島素水平，即：10~100uU/ml；

4：周圍靜脈血漿胰島素濃度達10uU/ml時，已能抑制肝糖原分解；20uU/ml時，可抑制肝糖原異生；30uU/ml時，可抑制脂肪分解；50~60uU/ml時可促進組織攝取和利用葡萄糖；大于100uU/ml時，可促進鉀進入細胞內(nèi)。

治療目前提倡的小劑量胰島素的具體用法：第一階段：DKA的診斷一經(jīng)確定，先靜脈滴注生理鹽水，在生理鹽水內(nèi)加入普通胰島素，劑量依據(jù)輸液的速度，每小時輸入4～6U持續(xù)靜滴。2小時后復查血糖，如下降幅度小于滴注前的30％，則胰島素的用量應(yīng)加倍；如大于30％則繼續(xù)按原劑量靜滴，直到血糖下降為13.9ｍｍｏｌ／Ｌ以下時改為第二階段治療。當患者的血糖水平下降至13.9mmol/L時，可視血清鈉的水平或血漿滲透壓的情況，將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水。這時胰島素的用量則按葡萄糖與胰島素之比2～6︰1的濃度繼續(xù)點滴。使血糖水平維持在11.1mmol/L左右，酮體（-），糖尿（+）時改為第三階段治療。12治療治療當患者的血糖持續(xù)穩(wěn)定，尿糖（+），酮體消失，胰島素的用量可過渡到常規(guī)治療。但在停靜脈滴注胰島素前1h，應(yīng)皮下注射1次胰島素，劑量根據(jù)當時測定的血糖值而定。治療三、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡（一）補鉀：在治療過程中，患者常在1～4h后發(fā)生低血鉀。在整個治療過程中，應(yīng)預防性補鉀，盡可能使血鉀維持