《重癥手足口病診治》

重癥手足口病診治

Hand-foot-mouthdisease,HFMD

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院陸國(guó)平

腸道病毒（以柯薩奇A組16型和腸道病毒71型多見(jiàn)）引起的常見(jiàn)傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童01主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹，口腔潰瘍；02無(wú)合并癥的患兒預(yù)后良好,一般5～7ｄ自愈。03手足口病01重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等重要器官的功能損害；EV71感染較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以2歲以內(nèi)患兒多見(jiàn)。02合并癥神經(jīng)源性肺水腫1循環(huán)功能衰竭2腦干腦炎、腦水腫、腦疝3死亡原因BDFACE第一期：手足口病/皰疹性咽頰炎第三期：心血管功能衰竭（自主神經(jīng)亢進(jìn)）低血壓─心臟衰竭，呼吸衰竭第二期：腦膜腦脊髓炎高血壓—肺水腫、肺出血第四期：逐漸恢復(fù)─神經(jīng)后遺癥EV71感染膿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)損害

神經(jīng)系統(tǒng)合并癥主要表現(xiàn)腦炎抽搐、嘔吐腦脊髓炎嗜睡、弛緩性麻痹腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直、CSF細(xì)胞數(shù)異常腦干腦炎中樞性呼衰，循環(huán)衰竭、肺水腫嚴(yán)重顱內(nèi)高壓三聯(lián)征、腦疝腦死亡核磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主心率明顯增快（可達(dá)160～240bpm）或緩慢、脈搏淺速、減弱甚至消失；1血壓升高（3A期）或下降（3B期）;2四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)(可>6sec)，面色蒼白，口唇發(fā)紺;3心律反復(fù)驟停等嚴(yán)重心律失常。4循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)1-3天內(nèi)突然發(fā)生呼吸淺促、困難，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,血氧下降；01胸片：神經(jīng)源性肺水腫、肺出血初期間質(zhì)性肺水腫，后肺泡性（多以右側(cè)為著），可快速進(jìn)展為雙側(cè)肺水腫。02神經(jīng)源性肺水腫血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，中性為主；血生化:重癥病例肌鈣蛋白、血糖升高；腦脊液檢查：白細(xì)胞增多（多核多于單核）；CRP、PCT升高不著重癥EV71感染的實(shí)驗(yàn)室檢查年齡<3歲兒童持續(xù)高熱外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。精神差、四肢肌陣攣、肌無(wú)力、反復(fù)嘔吐、抽搐呼吸、心率明顯增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血糖cTnI增高高血壓或低血壓。病重病例常見(jiàn)表現(xiàn)四肢反射性抖動(dòng)嘔吐嗜睡前趨癥狀1中樞神經(jīng)受侵犯危險(xiǎn)因子年齡小于三歲發(fā)熱超過(guò)39度發(fā)熱超過(guò)3天嗜睡、抽搐、頭痛嘔吐高血糖(>150mg/dl)2重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子I重癥病例肺水腫的危險(xiǎn)因子年齡小于三歲高血糖(>150mg/dL)肢體無(wú)力白血球升高 重癥包含中樞神經(jīng)受侵犯及肺水腫重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子II有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。1手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無(wú)手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等2重癥病例臨床診斷持續(xù)高熱；精神差、嘔吐、易驚、肢體無(wú)力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高或明顯降低；血糖輕度升高。主要體現(xiàn)進(jìn)入II期的特征01030204病重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重腦、心、肺功能障礙或伴隨其它臟器功能不全01主要體現(xiàn)進(jìn)入3A期后的特征02病危標(biāo)準(zhǔn)早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進(jìn)展01是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容??！02重癥病例治療生命指征嚴(yán)重表現(xiàn)T：持續(xù)高熱P：增快R：呼吸急促、困難、節(jié)律改變BP：血壓明顯升高，或休克神經(jīng)：意識(shí)障礙、四肢抖動(dòng)血象、胸片改變判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo)心肺復(fù)蘇五大關(guān)鍵治療措施降顱壓、止驚大劑量丙種球蛋白激素呼吸支持心血管保護(hù)治療措施顱內(nèi)高壓（積極降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫）限制入量20％甘露醇 2.5～5ml/kg.次20％甘油果糖 2.5～5ml/kg.次病重病例q4~8h，病危病例q2～4h速尿 1～2mg/kg.次糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍等必要時(shí)可考慮高通氣降低血CO2或亞低溫 治療措施抗驚厥1魯米鈉：首劑10~15kg/kg，維持4~6mg/kg.d，分二次210%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次3安定：0.1~0.3mg/kg.次4咪唑安定：首劑0.1~0.2mg/kg，維持0.03~0.3mg/kg.h5氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次6注意氣道分泌物和盡量早期停用7其它治療措施大劑量丙球總量：2g/kg用法：分2～5天給與治療措施激素治療（酌情使用）甲基強(qiáng)的松龍：1～2mg/（kg·d）或氫化可的松：3～5mg/（kg·d）或地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）；病危病例（III期）或進(jìn)展快速，沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍：10~30mg/kg.d或地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d）三天后減量使用治療措施密切注意呼吸頻率/節(jié)律、口腔分泌物、肺部羅音01注意氣道開(kāi)放、給氧：鼻導(dǎo)管、面罩、插管02及時(shí)吸引氣道分泌物03及時(shí)氣管插管04神經(jīng)源性肺水腫治療措施出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降氣道分泌物GCS<8分休克復(fù)蘇無(wú)效胸片示肺滲出（即使單側(cè)）插管建議指征神經(jīng)源性肺水腫RR：年齡頻率＋3～5bpm（20～40bpm）1PEEP：4～8cmH2O，必要時(shí)可12～16cmH2O2PIP：中度10～15cmH2O，重度25～30cmH2O3IT：0.6~0.8sec4I:E：1:1.5（可采用1:1等比）5VE：6～8ml/kg6FiO2：80～100％（穩(wěn)定后下調(diào)），SpO2>93~95%7常用呼吸機(jī)參數(shù)0h4h12h36hPIP=12cmH2OPEEP=12cmH2OE=1:1Ve=7ml/kg胸片好轉(zhuǎn)（往往1～2天有效，維持1～2天）01自主節(jié)律恢復(fù)02血?dú)饣謴?fù)、能咳痰03腦水腫減輕，GCS上升04其他重要臟器功能好轉(zhuǎn)05指征撤機(jī)指征01納洛酮：0.02~0.1mg.kg.次，q6h02可拉明：6月75mg/次；1歲125mg/次；4-7歲175mg/次腦干腦炎中樞性呼吸衰竭米力農(nóng)： 0.35~0.40ug/kg.min1654-2： 0.3～1.0mg/kg.次，q15min~1h2東莨菪堿： 0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min3酚妥拉明： 2～5ug/kg.min4多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min5首選米力儂＋莨菪堿/酚妥拉明6多巴胺、多巴酚丁胺等在休克時(shí)考慮使用 7循環(huán)功能（酌情選用）治療措施心痛定： 受體阻滯劑 培他洛克：受體阻滯劑卡維地洛：兼有和非選擇性受體阻滯作用，無(wú) 內(nèi)在擬交感活性 利血平：使囊泡內(nèi)介質(zhì)逐漸減少或耗竭，使交感 神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)受阻 拮抗兒茶酚胺（高血壓/心動(dòng)過(guò)速）其它治療措施室上性/室性心律失常1胺碘酮（可達(dá)龍）5～10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5～10mg/kg.d維持靜脈滴注。2其它治療措施213果糖二磷酸鈉（70～160mg/（kg·d））磷酸肌酸（0.5～1g/d）VitC 100~300mg/kg.次，1～2次/天心血管：其它治療措施010203腦損傷注意：SPO2一定保持>93%MBP一定保持>65mmHg 其它治療措施01維持血壓條件下酌情限制入液量，維持內(nèi)環(huán)境02維持液量60～80ml/kg.d03初期可酌情擴(kuò)容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、 0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等04有條件者可根據(jù)CVP調(diào)節(jié)液體限制：其它治療措施體位與胃食道反流抬高體位15～30度，中立位保持氣道開(kāi)放進(jìn)食后緩慢增加攝入量??！ 其它治療措施降溫處理：物理或化學(xué)降溫，頭溫（冰帽）與血溫盡可能使體溫降至正常范圍有條件者采用亞低溫技術(shù)其它治療措施A鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛B咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.hC芬太尼：1~2ug/kg，1~4ug/kg.hD丙泊酚：0.3~0.4mg/kg.hE維庫(kù)溴胺：0.08~0.1mg/kgF病情穩(wěn)定后宜盡早撤除，以恢復(fù)自主呼吸其它治療措施避免刺激胃管放置導(dǎo)尿管放置注意避免按壓腹部增壓、輕柔吸痰等減少刺激，防止顱內(nèi)壓波動(dòng)123其它治療措施>15.0mmol/L使用胰島