快速性心律失常的判斷原則

快速性心律失常的判斷原則心律失常分類（按臨床心率變化分類）：（一）快速性心律失常1．過早搏動：房性、房室交界性、室性2．心動過速:（1）竇性心動過速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動過速、（3）室性：室性心動過速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉(zhuǎn)型；加速性心室自主心律3．撲動和顫動：心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征（二）緩慢性心律失常1．竇性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征2．房室交界性心律3．心室自主心律4．引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度（2）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯輸入標題心律失常的一般分析方法輸入標題輸入標題輸入標題良性室早與惡性室早的鑒別2竇性與室上性心動過速的鑒別寬QRS心動過速的鑒別143本次內(nèi)容閱讀以往的心電圖。電解質(zhì)紊亂。心律失常發(fā)作和對治療的反應(yīng)。一般情況。有無安放人工心臟起搏器。服藥史特別是服用洋地黃、排鉀利尿劑、抗心律失常藥。病史和心臟病史（暈厥、心絞痛、心衰、休克）了解臨床資料一、心律失常的一般分析方法01體格檢查02重點要注意患者的神志及循環(huán)狀態(tài)03即血壓、膚色、末梢循環(huán)及尿量等。一、心律失常的一般分析方法一、心律失常的一般分析方法分析心電圖通讀一遍心電圖確定心率分析Ｐ波P波是否存在?是否為竇性P波？分析ＱＲＳ波QRS波群形態(tài)如何？時間正常還是增寬（>0.12s）？規(guī)則與否？P波與QRS波群之間的關(guān)系如何？分析ＳＴ－Ｔ段有無異常分析心電軸結(jié)論：大致正常心電圖，不正常心電圖確定心率正常QRS波群形態(tài)二、竇性與室上性心動過速的鑒別aVR aVLaVFI II III竇性心律條件：①每個QRS波前都有相關(guān)P波;②P波在

、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置;③P-R≥0.12s.V1V3V5010203符合竇性心律條件；心率100-150次/分心率逐漸增快，逐漸減慢竇速的特點：正常人：運動、緊張、情緒激動等；全身性疾病：發(fā)熱、貧血、甲亢等；藥物影響：阿托品、腎上腺素等；各種器質(zhì)性心臟?。盒募⊙?、心力衰竭等。引起竇速的常見原因竇速的治療01020304祛除誘因首選受體阻滯劑不能使用受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓室上速的主要發(fā)病機理為折返，少數(shù)為自律性異常增高及觸發(fā)活動。這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病。臨床特點：突然發(fā)作，突然停止。0102室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速連續(xù)3個或3個以上的房性或房室交界性早搏；頻率160~250次/min；心律絕對整齊。興奮迷走神經(jīng)屏氣法：成人首選。Vasalva動作，Muller動作頸動脈竇按摩：先右側(cè)，每次5-10秒，切忌雙側(cè)同時按摩。壓迫眼球法：每次按壓不超過10秒，青光眼和高度近視者禁用。盡量少用。刺激咽后壁法室上速急性發(fā)作的處理藥物治療腺苷或三磷酸腺苷（ATP）維拉帕米（異搏定）普羅帕酮（心律平）受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾毛花甙C（西地蘭）地爾硫卓胺碘酮升壓藥01拳擊療法02食管調(diào)搏03直流電復(fù)律適應(yīng)癥：04其他治療方法無效；05室上速伴嚴重血流動力學(xué)障礙電復(fù)律（心室率>200次/分，最短R-R220ms時首選）藥物治療普羅帕酮胺碘達隆注意：維拉帕米、洋地黃制劑、利多卡因可增加預(yù)激綜合征的心室反應(yīng)性，洋地黃類制劑可加快旁路傳導(dǎo)，故這些藥物不宜使用。預(yù)激綜合征并發(fā)室上速預(yù)激綜合征指的是室上性激動在下傳經(jīng)過正常房室傳導(dǎo)途徑時，同時經(jīng)過附加旁路（特點：傳導(dǎo)速度快）預(yù)先激動部分或全部心室肌。附加旁路：Kent束：在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；James束：在后結(jié)間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；Mahaim纖維：在房室結(jié)下部或房室束與心室肌之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維。預(yù)激綜合征的治療無室上速和房顫發(fā)作不需治療有室上速和房顫發(fā)作時可給予普羅帕酮、索他洛爾或胺碘酮治療寬QRS心動過速的鑒別診斷寬QRS心動過速是指：QRS波時限﹥0.12s，心率≥100次／min的心動過速。除室性心動過速（VT）外，室上性心動過速(SVT)伴以下情況也可出現(xiàn)寬QRS心動過速（WCT）：①束支傳導(dǎo)阻滯；②室內(nèi)差異傳導(dǎo)；③旁道前傳。WCT中VT占2/3－4/5，有陳舊性心肌梗塞史者，發(fā)生WCT（首次發(fā)生在MI后）時，診斷VT的陽性預(yù)測值為98%；有器質(zhì)心臟病者，發(fā)生WCT時診斷VT陽性預(yù)測值為95%。0102依QRS波形態(tài)（不像RBBB，也不像LBBB）――高度懷疑VT有室性融合波或房室分離診斷VT另外有RBBB圖形時，當出現(xiàn)Rsr，（即R>r）多見于VT；因為SVT呈RBBB型時，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR；有LBBB圖形時，當V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q或較大負向波（QR,QS或RS）支持室速。所有胸前導(dǎo)聯(lián)均不呈RS型支持VT（特異性100%）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性：如胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波均呈R形或QS形，多為室速，因為室上性激動下傳心室正常除極或出現(xiàn)差異傳導(dǎo)（束支阻滯）時一般不會出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波一致向上或向下12345寬QRS心動過速四步鑒別法有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速某些特殊類型的室速室性心動過速——持續(xù)性室速：持續(xù)超過30秒，持續(xù)室速不論是什么情況都應(yīng)進行急診處理。01——非持續(xù)性室速：短于30秒的室速。如發(fā)作頻繁，多形，影響血流動力學(xué)者也需要治療，但治療的目標可能因室速的原因和誘因不同而異。02——無脈性室速某些室速發(fā)作頻率極快，合并有嚴重的器質(zhì)性心臟病或心功能不全，發(fā)作時心排血量嚴重下降，患者出現(xiàn)神志喪失，有急性心原性腦缺血。其意義與處理完全與室顫相同。03有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速亦稱特發(fā)性室速對左室特發(fā)性室速首選維拉帕米對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯劑、腺苷或利多卡因特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速特殊類型的室速——尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每3-10個QRS波群發(fā)生一次尖端扭轉(zhuǎn)，頻率200～250次/分鐘。QT間期通常超過0.5秒，U波顯著.患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn),甚至心臟驟停。尋找并處理QT延長的原因停用一切延長QT間期的藥物01采用藥物終止室速，首選硫酸鎂，首劑2-5g靜注（3-5min），然后以2-20mg/min速度靜滴。無效時可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注02異丙腎上腺素適用于獲得性QT延長綜合征、心動過緩所致扭轉(zhuǎn)型室速，但要警惕室速惡化為室顫03上述治療效果不佳者行心臟起搏或安裝ICD04尖端扭轉(zhuǎn)型室速的處理Brugada綜合征多見于男性，男女之比約為8:1，發(fā)病年齡多數(shù)在30～40歲之間。主要分布于亞洲，臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。猝死大多發(fā)生在10PM至8AM之間，發(fā)作時心電監(jiān)測幾乎均為室顫，心臟電生理檢查大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫。心電圖具有特征性的“三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1－V3）ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置。治療：植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)：ICD是目前惟一已證實對Brugada綜合征治療有效的方法。Brugada綜合征良性室早與惡性室早的鑒別室性早搏的危險度分層早期的Lown分級對室性心律失常危險度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，而片面強調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度，其結(jié)果是脫離病人實際情況，造成臨床醫(yī)療實踐的混亂。結(jié)合病人的全面臨床背景綜合分析年齡及有無器質(zhì)性心臟病有無AMI、ACS、嚴重心衰及其他危險情況;室早是否引起血流動力學(xué)障礙的癥狀（休克、暈厥、心絞痛）;有無心臟擴大；心電圖是否變化太快抗心律失常藥物——用？不用？應(yīng)：認真權(quán)衡利弊，即評估病人使用藥物的獲益與風(fēng)險比率。下列情況的室早應(yīng)給予急診治療急性缺血（AMI、UCAD）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對出現(xiàn)的室早。再灌注性心律失常嚴重心衰合并室早（LVEF〈40%）心肺復(fù)蘇后存在的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室早各種QT間期延長產(chǎn)生的室早其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。無器質(zhì)性心臟病，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用鎮(zhèn)靜劑，如無效可用受體阻滯劑或短