腫瘤的內(nèi)科治療

腫瘤的內(nèi)科治療

一、抗腫瘤藥物的分類

二、非小細(xì)胞肺癌的治療

一、抗腫瘤藥物的分類細(xì)胞毒類藥物；激素類藥物：芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑）；雌激素（乙烯雌酚）和抗雌激素（三苯氧胺）；雄激素（丙酸睪丸酮）；孕激素（甲地孕酮）；腫瘤分子靶向（表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑：吉非替尼、厄洛替尼）；生物治療（干擾素、左旋咪唑、胸腺肽等)。細(xì)胞毒類藥物作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物影響核酸合成的藥物作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物 （一）作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物本類藥物的作用靶部位為細(xì)胞DNA，因此可對(duì)多種生長(zhǎng)活躍的正常組織和重要器官產(chǎn)生明顯毒性。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、心臟毒性、皮膚粘膜毒性、脫發(fā)、神經(jīng)毒性、肺毒性及肝腎功能損傷等。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)權(quán)衡利弊、合理選擇，必要時(shí)酌情減量甚至停藥。烷化劑環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等。適應(yīng)證：惡性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌等。注意事項(xiàng)：使用環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，大劑量給藥時(shí)應(yīng)水化利尿，給予保護(hù)劑美司鈉。鉑類順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等。適應(yīng)證：肺癌、卵巢癌、頭頸部鱗癌、結(jié)直腸癌、食管癌。注意事項(xiàng)：1、順鉑特別注意水化，避免腎毒性或耳毒性疊加的藥物，如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、頭孢噻吩等；有程度不同的惡心、嘔吐。2、卡鉑骨髓抑制較明顯；出血性腫瘤者禁用。3、奧沙利鉑神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)較明顯，治療停止后通?？梢愿纳?。抗生素類絲裂霉素、博萊霉素、平陽(yáng)霉素等。適應(yīng)證：惡性淋巴瘤、肺癌、頭頸部腫瘤、消化道腫瘤。注意事項(xiàng)：1、博萊霉素用藥過(guò)程中出現(xiàn)肺炎樣癥狀，胸部X-光片出現(xiàn)異常，應(yīng)停止給藥，可給予甾體激素和適當(dāng)?shù)目股亍?、平陽(yáng)霉素給藥后發(fā)熱，可給予退熱藥，高熱患者在以后減劑，縮短給藥時(shí)間，并在給藥前后給予解熱藥或抗過(guò)敏劑。蒽環(huán)類多柔比星、表柔比星、吡柔比星等。適應(yīng)癥：惡性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、消化道腫瘤、頭頸部惡性腫瘤等。注意事項(xiàng)：1、骨髓抑制及心臟毒性最重要的副作用，心動(dòng)過(guò)緩，室上性心動(dòng)過(guò)緩和心電圖改變，與累積劑量相關(guān)，在累積劑量很高時(shí)，心力衰竭可隨時(shí)發(fā)生，而心電圖預(yù)先無(wú)任何改變。2、柔紅霉素、表柔比星可迅速溶解腫瘤細(xì)胞而致血中尿素和尿酸升高，必要時(shí)給予充足的液體和別嘌醇，以避免尿酸性腎病。（二）影響核酸合成的藥物本類藥物又稱抗代謝藥，是模擬正常代謝物質(zhì)，如葉酸、嘌呤堿、嘧啶堿等的化學(xué)結(jié)構(gòu)所合成的類似物，與有關(guān)代謝物質(zhì)發(fā)生特異性的拮抗作用，從而干擾核酸，尤其是DNA的生物合成，阻止腫瘤細(xì)胞的分裂繁殖。它們是細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于細(xì)胞周期的S期。二氫葉酸還原酶抑制劑甲氨蝶呤、培美曲塞等。適應(yīng)證：甲氨蝶呤主要用于治療急性淋巴細(xì)胞性白血病，惡性葡萄胎，絨毛膜上皮癌，乳腺癌，惡性淋巴瘤，頭頸部癌，肺癌，成骨肉瘤等。培美曲塞可聯(lián)合順鉑用于治療無(wú)法手術(shù)的惡性胸膜間皮瘤。注意事項(xiàng)：培美曲塞治療前需預(yù)服皮質(zhì)類固醇和維生素等藥物。胸腺核苷合成酶抑制劑卡培他濱、氟尿嘧啶、替吉奧等。適應(yīng)癥：主要用于消化道腫瘤、乳腺癌；替吉奧主要用于治療晚期胃癌。注意事項(xiàng)：1、卡培他濱禁用于已知二氫嘧啶脫氫酶（DPD）缺陷的患者；卡培他濱可引起手足綜合癥（手掌-足底感覺(jué)遲鈍或化療引起的肢端紅斑）。2、伴發(fā)水痘或帶狀皰疹，以及衰弱患者禁用氟尿嘧啶。DNA多聚酶抑制劑吉西他濱、阿糖胞苷等。適應(yīng)證：吉西他濱主要用于治療局部晚期或已轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌、局部晚期或已轉(zhuǎn)移的胰腺癌。注意事項(xiàng)：吉西他濱滴注時(shí)間延長(zhǎng)和增加用藥頻率可增加其毒性。0.9%氯化鈉注射液推薦為唯一溶劑。（三）作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物本類藥物通過(guò)影響細(xì)胞核酸轉(zhuǎn)錄發(fā)揮抗腫瘤作用。主要有放線菌素D、阿克拉霉素等。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等。適應(yīng)癥：放線菌素D主要用于治療霍奇金?。℉D）及神經(jīng)母細(xì)胞瘤、無(wú)轉(zhuǎn)移的絨癌、睪丸癌、兒童腎母細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤、橫紋肌肉瘤。阿克拉霉素主要用于治療肺癌、乳腺癌、消化道癌。logo作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑本類藥物通過(guò)抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶而發(fā)揮細(xì)胞毒作用，使DNA不能復(fù)制，造成不可逆的DNA鏈破壞，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。主要包括①拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑，如伊立替康；②拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，如依托泊苷等。常見(jiàn)不良反應(yīng)有骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)。適應(yīng)證：伊立替康用于治療晚期結(jié)直腸癌。依托泊苷用于治療惡性淋巴瘤、白血病、消化道腫瘤、肺癌，依托泊苷對(duì)惡性生殖細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、卵巢癌有效。注意事項(xiàng)：1、伊立替康毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時(shí)后發(fā)生）和中性粒細(xì)胞減少。出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉的患者，在下個(gè)周期用藥應(yīng)減量。2、依托泊苷不宜靜脈推注，靜滴時(shí)速度過(guò)快，易引起低血壓、喉痙攣等過(guò)敏反應(yīng)。本類藥物主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成，通過(guò)干擾有絲分裂中紡錘體的形成，使細(xì)胞停止于有絲分裂中期。如紫杉類、長(zhǎng)春堿類等。（五）主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物紫杉類紫杉醇、多西他賽等。適應(yīng)癥：乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、頭頸部癌等。注意事項(xiàng)：禁用于基線中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500個(gè)/mm3的患者。紫杉醇的劑量限制性毒性是骨髓抑制，具有劑量和時(shí)間依賴性，可逆轉(zhuǎn)且不蓄積；為預(yù)防紫杉醇發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)治療前須預(yù)防給藥。多西他賽由于可能發(fā)生較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)具備相應(yīng)的急救設(shè)施，注射期間密切監(jiān)測(cè)主要功能指標(biāo)。長(zhǎng)春堿類長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春瑞濱等。適應(yīng)癥：肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等。注意事項(xiàng)：1、長(zhǎng)春新堿的劑量限制性毒性是神經(jīng)系統(tǒng)毒性，主要引起外周神經(jīng)癥狀，如手指、足趾麻木，腱反射遲鈍或消失，外周神經(jīng)炎；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)和腦神經(jīng)也可受到破壞。2、長(zhǎng)春地辛最常見(jiàn)的為白細(xì)胞降低，并成為劑量限制性因素。3、長(zhǎng)春瑞濱的外周神經(jīng)毒性一般限于深腱反射消失；血液系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少和中度貧血，粒細(xì)胞減少屬局限性毒性。二、非小細(xì)胞肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌：包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌等。早期非小細(xì)胞肺癌的治療以手術(shù)為主，化療和放療作為輔助。局部晚期患者需要根據(jù)具體病情，綜合使用多種治療手段。晚期患者的治療以內(nèi)科治療為主，放療作為輔助。（一）、藥物治療原則添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評(píng)估療效，并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。晚期患者的一線治療推薦4-6個(gè)周期，部分患者行維持治療有益。二線和三線化療時(shí)應(yīng)充分考慮患者的耐受性。表皮生長(zhǎng)因子受體EGFR突變型的效果好。對(duì)于Ⅲ期患者，同步化放療的效果優(yōu)于序貫化放療，但不良反應(yīng)較重。建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，并需重視不良反應(yīng)的處理。抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。（二）、適用范圍和治療目標(biāo)姑息性藥物治療；添加標(biāo)題輔助化療；添加標(biāo)題新輔助化療；添加標(biāo)題同步化放療；添加標(biāo)題序貫化放療。添加標(biāo)題1、姑息性藥物治療用于ⅢB期和IV期患者的初始治療，以及化療后復(fù)發(fā)的患者?？梢詼p輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。細(xì)胞毒類藥物和分子靶向藥物均可用于姑息治療。接受細(xì)胞毒類藥物治療的患者ECOG評(píng)分應(yīng)為0-2。對(duì)于化療4-6周期后近期療效評(píng)價(jià)為緩解或穩(wěn)定的患者，維持治療有益。1、姑息性藥物治療01一線治療02維持治療03二線治療04三線治療（1）一線治療化療采用含鉑兩藥方案靜脈注射。鉑類可以采用順鉑或卡鉑，與鉑類聯(lián)合的常用藥物包括紫杉醇、多西他賽、吉西他濱和長(zhǎng)春瑞濱等，其他如伊立替康、依托泊苷和長(zhǎng)春花堿等也可使用。對(duì)于不能耐受含鉑方案的患者，不含鉑的兩藥化療方案可作為備選方案。對(duì)于表皮生長(zhǎng)因子受體突變陽(yáng)性的患者，給予厄洛替尼、吉非替尼；對(duì)于非鱗癌的患者，給予培美曲塞聯(lián)合順鉑。（2）維持治療對(duì)于經(jīng)4個(gè)周期以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療后未出現(xiàn)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌患者，可采用培美曲塞維持治療。（3）二線治療可采用多西他賽單藥?kù)o脈注射或吉非替尼單藥口服，對(duì)于非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌亦可培美曲塞單藥?kù)o脈注射。我國(guó)批準(zhǔn)吉非替尼治療既往接受過(guò)化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往化學(xué)治療主要是指鉑劑和多西紫杉醇治療。（4）三線治療我國(guó)批準(zhǔn)的厄洛替尼適應(yīng)證是：用于兩個(gè)或兩個(gè)以上化療方案失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌的治療。對(duì)于未用過(guò)表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑的患者，吉非替尼可作為三線治療藥物。2、輔助化療可消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高治愈率和生存率。適用于Ⅱ期和ⅢA期患者，也用于有選擇的Ⅰ期患者和經(jīng)手術(shù)治療的少數(shù)ⅢB期患者。長(zhǎng)春瑞濱/順鉑方案是輔助化療中證據(jù)較為充分的方案，也可采用順鉑聯(lián)合依托泊苷。其他可接受的方案包括：吉西他濱/順鉑、多西他賽/順鉑、以及限于非鱗癌患者的培美曲塞/順鉑。存在其他合并癥或不能耐受順鉑患者可采用紫杉醇/卡鉑方案。