神經(jīng)外科手術(shù)入路設(shè)計(jì)

神經(jīng)外科手術(shù)入路設(shè)計(jì)

頭皮、顱骨解剖知識(shí)一、顱腦重要骨性標(biāo)志鼻額點(diǎn)為鼻根中央的凹陷處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的相接處。01眉間位于鼻額點(diǎn)上方約022cm處，在兩眉之間。03額結(jié)節(jié)位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對(duì)額中回。04矢狀縫相交點(diǎn)，位于鼻額點(diǎn)與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囪所在處。冠矢點(diǎn)又稱額頂點(diǎn)，為冠狀縫01矢狀縫相交點(diǎn)，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囪所在處。頂枕點(diǎn)為人字縫與02半球。矢狀線從枕處粗隆至鼻額點(diǎn)引一直線，稱為矢狀線，相當(dāng)于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線將大腦分為左、右兩7、頂結(jié)節(jié)耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對(duì)大腦外側(cè)溝后支的末端。8、星點(diǎn)

asterion：位于顱后部兩側(cè)，是枕、頂、顳三骨在乳突根后上方的交匯點(diǎn)。相當(dāng)于外耳門上緣與枕外隆凸連線上方1.5cm，外耳道中心點(diǎn)后約3.5cm處。星點(diǎn)適對(duì)橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。9、翼點(diǎn)pterion：位顴弓中點(diǎn)上方約3.8cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈"H"型，少數(shù)呈"N"型。翼點(diǎn)內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時(shí)，骨折碎片可傷及此動(dòng)脈，形成硬膜外血腫。Pterion10、枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導(dǎo)血管。顱內(nèi)壓增高時(shí)此導(dǎo)血管常擴(kuò)張。顱后窩開顱術(shù)若沿枕外隆凸作正中切口時(shí)，注意勿傷及枕骨導(dǎo)血管和竇匯，以免導(dǎo)致大出血。11、上項(xiàng)線superiornuchalline：是由枕外隆凸向兩側(cè)延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。顱縫和腦溝、回的定位關(guān)系去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關(guān)系下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。1上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。2矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。3前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)做與上、下橫線相垂直的線。4中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。5后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。6主要標(biāo)志線：二、顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影：大腦縱裂：相當(dāng)于矢狀線位置。中央溝：在前垂直線和上橫線的交點(diǎn)與后垂直線和矢狀線交點(diǎn)的連線上，相當(dāng)于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方5～5.5cm處。01頂枕溝：從人字點(diǎn)上方約1.25cm處向外側(cè)引一條長1.25～2.25cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。02中央前回：位于中央溝投影線的前1.5cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運(yùn)動(dòng)性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點(diǎn)的稍上方。中央后回：位于中央溝投影線的后1.5cm的范圍內(nèi)。01大腦下緣：自鼻根上方約1.25cm處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。02腦膜中動(dòng)脈：腦膜中動(dòng)脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點(diǎn)上方約2cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點(diǎn)即翼點(diǎn)，然后再向上后走向顱頂；后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點(diǎn)，斜向上后走向人字點(diǎn)。腦膜中動(dòng)脈的分支有時(shí)有變異。探查前支，鉆孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上緣各4.5cm的兩線相交處；探查后支，則在外耳門上方2.5進(jìn)行。上矢狀竇：相當(dāng)于矢狀線位置。竇匯：位于枕外隆凸深面。橫竇：相當(dāng)于上項(xiàng)線深面。外側(cè)溝：相當(dāng)于中央溝投影線與上橫線交角的等分線。臨床手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中央溝的體表投影線最為簡單實(shí)用的方法：定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點(diǎn)上方4cm處(約2橫指)即為翼點(diǎn)，從翼點(diǎn)至矢狀線中點(diǎn)(50%)后2cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點(diǎn)至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。三、顱頂部的血管——耳前組動(dòng)脈滑車上動(dòng)、靜脈supratrochleara.&v.：距正中線約2cm?；嚿蟿?dòng)脈是眼動(dòng)脈的終支之一，與滑車上神經(jīng)伴行，繞額切跡至額部?？羯蟿?dòng)、靜脈supraorbitala.&v.：距正中線約2.5cm?？羯蟿?dòng)脈系眼動(dòng)脈的分支，和眶上神經(jīng)伴行，在眼眶內(nèi)于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔(切跡)處繞過眶上緣到達(dá)額部。上述兩組動(dòng)脈和神經(jīng)的伴行情況，常是滑車上動(dòng)脈在滑車上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，眶上動(dòng)脈在眶上神經(jīng)的外側(cè)。三、顱頂部的血管——耳前組動(dòng)脈顳淺動(dòng)、靜脈superficialtemporala.&v.：與耳顳神經(jīng)伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達(dá)顳區(qū)。顳淺動(dòng)脈為頸外動(dòng)脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，該動(dòng)脈的搏動(dòng)可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2～3cm處顳淺動(dòng)脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約1.8mm，通常與垂直線呈15～900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結(jié)節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出2～5條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過1.0mm（82%）。頂支的外徑約1.7mm，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結(jié)節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約53cm2。顳淺動(dòng)脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴(kuò)張性，是在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血作顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合時(shí)理想的供血?jiǎng)用}。顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。三、顱頂部的血管——耳后組動(dòng)脈耳后動(dòng)、靜脈posteriorauriculara.&v.：耳后動(dòng)脈細(xì)小，在腮腺深面起自頸外動(dòng)脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經(jīng)耳廓后面上行，分布于耳廓外側(cè)面及其后上方皮膚。由于該動(dòng)脈口徑細(xì)，不適合作顱內(nèi)、外吻合術(shù)的供血?jiǎng)用}，但其與顳淺動(dòng)脈及枕動(dòng)脈之間吻合較多，是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補(bǔ)充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。三、顱頂部的血管——耳后組動(dòng)脈枕動(dòng)、靜脈occipitala.&v.：枕動(dòng)脈粗大，起自頸外動(dòng)脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經(jīng)顳骨乳突的枕動(dòng)脈溝至項(xiàng)部，最后于上項(xiàng)線處，在枕大神經(jīng)的外側(cè)穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動(dòng)脈的外徑＞1.1mm，體表投影在枕外隆凸下方2～３cm，距中線3～4cm處。由于枕動(dòng)脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動(dòng)脈缺血時(shí)，常選用枕動(dòng)脈與小腦下后動(dòng)脈進(jìn)行吻合。三、顱頂部的血管——耳后組動(dòng)脈枕動(dòng)脈與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈的吻合豐富，吻合點(diǎn)的外徑有60%以上為0.3～0.6mm，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕動(dòng)脈在枕大神經(jīng)外側(cè)，兩者并有一定的距離。三、顱頂部的血管顱頂?shù)难芙宰灾車肯蝻B頂呈輻射狀走行，所以開顱手術(shù)在此作皮瓣時(shí)，皮瓣的蒂應(yīng)在下方，瓣蒂應(yīng)是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應(yīng)呈放射狀，以免損傷血管神經(jīng)主干。顱頂?shù)膭?dòng)脈有廣泛的吻合，不但左右兩側(cè)互相吻合，而且頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時(shí)也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時(shí)，應(yīng)作環(huán)形壓迫止血。顱頂部的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，在皮下形成靜脈網(wǎng)。此外，頭部還存有導(dǎo)靜脈構(gòu)成顱外靜脈與顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇之間的交通。導(dǎo)靜脈有：01頂導(dǎo)靜脈parietalemissaryv.穿過顱頂中點(diǎn)后方矢狀線兩側(cè)的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；02乳突導(dǎo)靜脈mastoidemissaryv.穿過乳突孔，連接耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；03髁導(dǎo)靜脈condylaremissaryv.穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時(shí)還由單一的枕導(dǎo)靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。04導(dǎo)靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內(nèi)，故顱內(nèi)、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，有時(shí)可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎?！彼?、顱頂部的神經(jīng)logo顱頂部的神經(jīng)有十對(duì)，耳前有五對(duì)，耳后有五對(duì)，其中有一對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和四對(duì)感覺神經(jīng)。四、顱頂部的神經(jīng)——耳前組滑車上神經(jīng)supratrochlearn.為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)所發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支，在距中線2.0mm處經(jīng)眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚。眶上神經(jīng)supraorbitaln.為額神經(jīng)的另一終支，經(jīng)眶上切跡到達(dá)前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇?；嚿仙窠?jīng)和眶上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者在眶上緣的內(nèi)、中1/3處有壓痛。顴顳神經(jīng)zygomaticotemporalbranch：細(xì)小，在眶內(nèi)發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區(qū)前部的皮膚。面神經(jīng)顳支temporalbranchesoffacialn.：經(jīng)腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng)相連。耳顳神經(jīng)auriculotemporaln.：是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，與顳下窩發(fā)出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側(cè)部的皮膚，可在耳輪腳前方進(jìn)行局部阻滯麻醉。四、顱頂部的神經(jīng)——耳后組枕大神經(jīng)greateroccipitaln.:粗大，為第二頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側(cè)約2.5cm處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側(cè)約2.5cm處進(jìn)行。第三枕神經(jīng)thirdoccipitaln.:細(xì)小，是第三頸神經(jīng)后支的皮支，穿斜方肌，分布于項(xiàng)上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂?shù)纳窠?jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經(jīng)阻滯的范圍擴(kuò)大。同時(shí)要注意局麻時(shí)必須將麻醉藥注入淺筋膜內(nèi)，由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束，所以注射時(shí)會(huì)感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達(dá)不到麻醉效果。顱蓋骨在胚胎發(fā)育時(shí)期是膜內(nèi)化骨，出生時(shí)尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結(jié)構(gòu)，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側(cè)前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內(nèi)壓增高時(shí)，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯(lián)結(jié)成一個(gè)整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內(nèi)向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標(biāo)。顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個(gè)體及部位而不同。成人平均厚度約為5mm，最厚的部位（枕外隆凸）可達(dá)10mm，最薄處（顳區(qū)）僅為1～2mm。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時(shí)應(yīng)予注意?？尚g(shù)前通過X線或CT測量，了解其厚度。五、顱蓋骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時(shí)常集中于一點(diǎn)，成人骨折線多以受力點(diǎn)為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。顱蓋骨分為外板、板障和內(nèi)板三層。外板較厚，平均厚度為1～2mm，對(duì)張力的耐受性較大，弧度較內(nèi)板小。內(nèi)板較薄，平均厚度約0.5mm，質(zhì)地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時(shí)外板可保持完整，而內(nèi)板卻發(fā)生骨折?；蛲獍寰€性骨折，內(nèi)板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內(nèi)的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。板障是內(nèi)、外板之間的骨松質(zhì)，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內(nèi)。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時(shí)可被誤認(rèn)為骨折線，應(yīng)注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內(nèi)，手術(shù)時(shí)不能結(jié)扎，常用骨蠟止血。板障靜脈通?？蓺w納為四組：額板障靜脈frontaldiploicv.位于額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；顳前板障靜脈anteriortemporaldiploicv.與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；顳后板障靜脈posteriortemporaldiploicv.在板障內(nèi)由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；枕板障靜脈occipitaldiploicv.位于枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內(nèi)靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系，所以也是顱外感染向顱內(nèi)蔓延的途徑。六、顱頂部的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。（一）額頂枕區(qū)境界：前為眶上緣后為枕外隆凸和上項(xiàng)線兩側(cè)借上顳線與顳區(qū)分界。層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌(枕額肌)腱膜下疏松結(jié)締組織顱骨外膜其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱"頭皮"。深部兩層連接疏松，較易分離。皮膚skin：此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個(gè)顯著特點(diǎn)，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時(shí)出血多，但傷口愈合較快。發(fā)根斜行穿過真皮到達(dá)淺筋膜，附于毛囊，手術(shù)切口應(yīng)與毛發(fā)的方向一致，以減少對(duì)毛囊的破壞。皮厚、腺多、血運(yùn)豐富淺筋膜superficialfascia：由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行。感染時(shí)滲出物不易擴(kuò)散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。另外，小格內(nèi)血管的壁被周圍結(jié)締組織緊密固定，當(dāng)血管損傷時(shí)不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴(kuò)散，腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應(yīng)呈環(huán)狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方帽狀腱膜epicranialaponeurosis：為一厚而堅(jiān)韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側(cè)作為耳上肌和耳前肌的起點(diǎn)，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊印?額腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時(shí)額部產(chǎn)生橫紋。2枕腹起自上項(xiàng)線的外側(cè)部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時(shí)牽引頭皮向后。3帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時(shí)，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時(shí)受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時(shí)一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。4堅(jiān)韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮5腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙subaproneuroticspace）：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達(dá)上項(xiàng)線，兩側(cè)到達(dá)顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動(dòng)性大，開顱時(shí)可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時(shí)，可迅速蔓延到整個(gè)顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導(dǎo)靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴(kuò)散，故臨床認(rèn)為此層為是顱頂部的“危險(xiǎn)區(qū)”（dangerousarea）。出血化膿，漫及全頂，有導(dǎo)血管，顱內(nèi)外交通（二）顳區(qū)的層次境界：位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達(dá)乳突基部和外耳門。層次：此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動(dòng)性較大，手術(shù)時(shí)縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進(jìn)行開顱術(shù)時(shí)，皮瓣的基部應(yīng)在下方，即包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺。顳筋膜temporalfascia：顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內(nèi)、外側(cè)面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動(dòng)脈(發(fā)自上頜動(dòng)脈)及顳中靜脈由此經(jīng)過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時(shí)手指可摸到堅(jiān)硬的筋膜邊緣，可能被誤認(rèn)為是顱骨的損傷。顳肌temporalmuscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術(shù)切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護(hù)腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術(shù)及顳肌下減壓術(shù)常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動(dòng)脈來自上頜動(dòng)脈，顳深神經(jīng)來自下頜神經(jīng)，支配顳肌。骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時(shí)，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組織中。01皮膚02淺筋膜：堅(jiān)韌，有許多纖維性結(jié)締組織與皮膚相連。03深筋膜：附于上項(xiàng)線、項(xiàng)韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層。04肌層分三層05淺層?。盒狈郊　⑿劓i乳突肌、肩胛提肌七、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)2.深層肌頭夾肌頭半棘肌頭最長肌3．枕下肌和枕下三角頭后大直肌頭后小直肌頭下斜肌頭上斜肌枕下三角

其上內(nèi)界為頭后大直??；上外界為頭上斜肌；下外界為頭下斜??；淺面借致密結(jié)締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經(jīng)行與其間；底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內(nèi)有枕下神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后支）和椎動(dòng)脈經(jīng)過。（二）．顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的神經(jīng)耳大神經(jīng)枕小神經(jīng)第1頸神經(jīng)后支（枕下神經(jīng)）第2頸神經(jīng)后支第3頸神經(jīng)后支舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)（三）．顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動(dòng)脈頸深動(dòng)脈椎動(dòng)脈椎前部橫突孔部寰樞部寰椎部蛛網(wǎng)膜下腔部椎動(dòng)脈寰樞部椎動(dòng)脈寰椎部（四）、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的靜脈（五）、頸椎的特點(diǎn)及顱椎關(guān)節(jié)寰椎樞椎（六）顱椎關(guān)節(jié)寰枕關(guān)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)寰樞正中關(guān)節(jié)（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶寰枕前膜寰枕后膜覆膜寰椎十字韌帶齒突間韌帶翼狀韌帶

切口設(shè)計(jì)最佳途徑：將病變包括在內(nèi)離病變距離最近利用自然解剖間隙盡量減少對(duì)神經(jīng)、血管和腦組織的損傷一、切口設(shè)計(jì)原則2、病變精確定位顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標(biāo)志做到較精確定位；左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過：利用解剖標(biāo)志做到較精確定位；測量：CT：通過病變上下界距掃描基線的層面數(shù)來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標(biāo)出在頭皮表面的相應(yīng)點(diǎn)，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標(biāo)出相應(yīng)點(diǎn)，從而確定病變的前后界。此為病變?cè)陬^皮表面的投影。MRI:可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點(diǎn)及枕外粗隆的距離來定位病變。鐮旁腦膜瘤倍至2倍；皮瓣基底部有一定寬度且朝向供血?jiǎng)用}處皮瓣應(yīng)包括一組動(dòng)靜脈長度不應(yīng)超過基底寬度的1.50201030405注意皮瓣血運(yùn)：避開主要功能區(qū)：盡量減少對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷切口損傷少：盡量減少切口線的長度，減少對(duì)病人的創(chuàng)傷避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi)注意體位：設(shè)計(jì)切口前，擺好病人體位，總的原則：利于腦保護(hù)，便于術(shù)者操作。21避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血；考慮所有體位對(duì)腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高20°～30°時(shí)，在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)而不影響腦灌注壓和腦血流量。最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉；3注意：Mayfield頭架固定腳放置遵循原則：Mayfield頭架避免放置在覆蓋于氣房的骨質(zhì)和菲薄的骨質(zhì)，如顳骨鱗部；避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內(nèi)，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性；固定腳不應(yīng)放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設(shè)備或以往的顱骨缺損處；010203042～3cm,以保證充分暴露術(shù)野；3個(gè)固定腳應(yīng)放置在不同的三維平面上；固定腳壓力應(yīng)適中，應(yīng)避免過緊穿透內(nèi)板；固定腳應(yīng)距離頭皮切口至少05盡量考慮美容，在發(fā)際內(nèi)固定。利用同心圓原理。定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。0102神經(jīng)外科立體定向術(shù)的應(yīng)用：神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用定位精確，皮瓣小，損傷小，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢。如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠(yuǎn)外側(cè)入路、冠狀切口等。馬蹄形或“n”或“U”形切口：最為常用。二、顱腦手術(shù)的切口形狀患者仉某某，外傷，右額顳頂急性硬膜下血腫如翼點(diǎn)入路切口、枕01下乙狀竇后弧形切口等。02弧形：翼點(diǎn)入路切口標(biāo)記乙狀竇后入路切口logo孔某，前交通動(dòng)脈瘤，采用經(jīng)翼點(diǎn)入路直切口：如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術(shù)切口、小骨窗開顱血腫清除術(shù)切口等。顳肌下減壓直切口拐杖或倒拐杖切口：見于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等?；颊吣撑?，18歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)前切口標(biāo)記線“S”狀切口及梭形切口：01見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。02枕下“S”形切口問號(hào)形切口：如標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)切口，改良翼點(diǎn)入路切口等?！癟”形切口：拋物線切口：三角形切口：2341額顳部切口或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路01用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)終板入路、經(jīng)胼胝體間入路等。適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。02三、經(jīng)典入路切口：額部冠狀開顱切口：切口：雙側(cè)額部冠狀切口，從一側(cè)耳屏前方到另一側(cè)耳屏前方。體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸10°～15°.01切口不要低于顴弓或太遠(yuǎn)離耳屏，以免損傷面神經(jīng)淺部的分支；眶下神經(jīng)出現(xiàn)時(shí)，注意保護(hù)；皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；注意：0201第1個(gè)顱骨鉆孔的位置在雙側(cè)的McCarty關(guān)鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔；不要損傷中線下方的上矢狀竇；02病變?cè)谇帮B窩底或鞍區(qū)時(shí)，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底；0304額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。注意額竇，若額竇開放，需將額竇密封。05額下入路所顯示的結(jié)構(gòu)房某某，垂體瘤，經(jīng)額入路適應(yīng)證：所有位于前循環(huán)的動(dòng)脈瘤；基底動(dòng)脈分叉部較高的基底動(dòng)脈瘤和小腦上動(dòng)脈瘤；額葉和前顳葉動(dòng)、靜脈畸形；額顳葉病變；鞍區(qū)和鞍上病變。（二）翼點(diǎn)入路：體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°～30°.對(duì)于前部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)加大；對(duì)后部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)減少。頭頂部向后傾10°～15°，使顴突位于視野的最高點(diǎn)。切口：在發(fā)際內(nèi)行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過 顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動(dòng)脈；終于眉弓中點(diǎn)或上矢狀線。翼點(diǎn)入路經(jīng)典切口標(biāo)記翼點(diǎn)入路切口標(biāo)志線注意：在顳區(qū)前下角的弧形區(qū)域內(nèi)，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經(jīng)額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經(jīng)額顳支損傷；第1個(gè)鉆孔位置位于關(guān)鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進(jìn)入眶內(nèi)；翼點(diǎn)入路鉆孔位置及骨瓣范圍術(shù)中骨膜瓣及顳筋膜瓣翼點(diǎn)入路所見結(jié)構(gòu)翼點(diǎn)入路所顯示的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)翼點(diǎn)入路通過第2間隙所見結(jié)構(gòu)視神經(jīng)2.頸內(nèi)動(dòng)脈3.垂體柄4.垂體上動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈咬除蝶骨嵴，盡可能達(dá)到平齊腦膜-眶動(dòng)脈水平，可能需骨鑿或磨鉆的輔助；01還有改良翼點(diǎn)入路或稱額顳入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。02額顳部切口或擴(kuò)大、改良翼點(diǎn)入路215適應(yīng)證：顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變；切口：顳部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。4顳部硬膜外、下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。3海馬病變及側(cè)腦室顳角病變；（三）顳部入路：顳部馬蹄形皮瓣及骨窗例顳部膿腫01適應(yīng)證：02鞍旁、顱中窩底的病變；03上斜坡的病變；04通過小腦幕裂孔向上生長的腫瘤，幕上部分較大。05巖尖部病變。06切口同顳部入路切口形狀。（四）顳下入路切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路切口顳下入路所暴露的結(jié)構(gòu)顳下入路前方所見結(jié)構(gòu)顳下入路后方所見結(jié)構(gòu)01適應(yīng)癥：02橋小腦角腫瘤；03三叉神經(jīng)痛；04面肌抽搐；05前庭神經(jīng)切斷術(shù)；06舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛；07后循環(huán)血管性病變。（五）枕下乙狀竇后入路：體位：可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。乙狀竇后入路切口乙狀竇后入路所見到的結(jié)構(gòu)三叉神經(jīng)2.面聽神經(jīng)3.后組顱神經(jīng)乙狀竇后入路淺層所見結(jié)構(gòu)乙狀竇后入路深層所見結(jié)構(gòu)位于三叉神經(jīng)和小腦幕的病變，開顱應(yīng)顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開枕大池。010203位于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)區(qū)域的病變，應(yīng)顯露出橫竇與乙狀竇，根據(jù)病變決定是否打開枕大池。對(duì)于后組顱神經(jīng)病變，橫竇不必顯露，應(yīng)顯露出乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣，打開枕大池。注意：與其它入路相比，該入路距病變的距離最短；適應(yīng)證：當(dāng)巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的全貌時(shí)，需要采用乙狀竇前入路。小腦和顳葉受牽拉較輕；主要優(yōu)缺點(diǎn)：神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)可得以保留；視野可直達(dá)腦干的腹側(cè)和外側(cè)；（六）乙狀竇前入路：可保留乙狀竇、Labbe靜脈和基底靜脈；手術(shù)早期可阻斷腫瘤的血液供應(yīng)；可從多角度、多方位處理病變。該入路主要缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，開顱和關(guān)顱極費(fèi)時(shí)和費(fèi)力，且易發(fā)生腦脊液漏。體位：側(cè)臥位或仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，使巖骨位于最高點(diǎn)，頭架固定。切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后1cm,呈問號(hào)形。0102注意：顱骨需鉆4個(gè)孔，橫竇上下各兩個(gè)。第1個(gè)孔位于星點(diǎn)內(nèi)下，于橫竇、乙狀竇交界處進(jìn)入顱后窩。第2個(gè)孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進(jìn)入幕上。以上兩孔分別位于乙狀竇兩翼?？缭届o脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開。12嚴(yán)密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。注意保護(hù)乙狀竇、面神經(jīng)、Labbe靜脈、滑車神經(jīng)等結(jié)構(gòu)；適應(yīng)證：01020304小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變；Chiari畸形減壓體位：可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位（七）枕下中線或旁中線入路切口：枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm，止于上頸椎。注意：注意保護(hù)竇匯、橫竇；妥善處理枕竇或環(huán)竇；嚴(yán)密縫合切口，防止腦脊液漏。適應(yīng)癥：01延髓頸髓結(jié)合部腹側(cè)硬膜下病變；02累及下斜坡、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變；03風(fēng)濕病和生長發(fā)育性疾病累及椎動(dòng)脈；04