內(nèi)科學(xué) 第四篇 第十五章 原發(fā)性肝癌

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十五章原發(fā)性肝癌（PrimaryCarcinomaoftheLiver）范文福學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)講授目的和要求掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對(duì)肝癌的診斷價(jià)值了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則

病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類(lèi)毒素溝溏水遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲(chóng)微量元素：銅、鋅

鉬

HBV和HCV與PHC的關(guān)系HBVPHC患者，乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性>90%（對(duì)照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽(yáng)性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國(guó)肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改變感染HBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)HCV我國(guó)HCC中5%～8%HCV陽(yáng)性（對(duì)照0～2%）；日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染肝癌與肝硬化的關(guān)系肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%國(guó)際上公認(rèn)的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌病理大體形態(tài)分型：塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型，74%結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm22.2%，常伴有肝硬化彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2%小肝癌：<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm組織學(xué)類(lèi)型：肝細(xì)胞癌（HCC）90%膽管細(xì)胞癌（CCC）10%混合型：罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn)門(mén)靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)、主動(dòng)脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)，腹膜、膈、卵巢、胸腔臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)自然病程：過(guò)去認(rèn)為3～6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡10月8月4月2月肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹癥肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道肝硬化征象惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類(lèi)癌綜合征轉(zhuǎn)移灶癥狀癥狀I(lǐng)期：無(wú)癥狀和體征（亞臨床期）II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者臨床分期臨床分型單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無(wú)肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：有或無(wú)肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高并發(fā)癥肝性腦病：終末期表現(xiàn)，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%～14%，約占肝癌死因的10%繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法正常值：<20μg/LAFP診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP>500μg/L持續(xù)1月單擊此處添加小標(biāo)題AFP>200μg/L持續(xù)8周單擊此處添加小標(biāo)題AFP由低濃度逐漸升高不降單擊此處添加小標(biāo)題排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤單擊此處添加小標(biāo)題假陰性：PHC分化程度、分泌時(shí)相、類(lèi)型等假陽(yáng)性：妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白異質(zhì)體（FucAFP)：用扁豆凝集素LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25%根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響r-GT及r-GTⅡ：與AFP無(wú)關(guān)，在小肝癌陽(yáng)性率為78.6%異常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）影像學(xué)檢查B型超聲波CT平掃+增強(qiáng)CT+血管造影CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌CTAP（經(jīng)動(dòng)脈門(mén)靜脈成像）：<0.3cmMRIX線肝血管造影數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）核素掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（SPECT）B超CTMRIDSA其他檢查肝穿刺活檢A腹腔鏡檢查B剖腹探查C診斷標(biāo)準(zhǔn)1肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和選作其他檢查，爭(zhēng)取早期診斷2肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）的定期隨訪:AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次3AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)4肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期5診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP≥500μg/L持續(xù)1個(gè)月或AFP≥200μg/L持續(xù)8周，則可確診鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動(dòng)性肝?。薄⒙愿窝祝└文撃[肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲(chóng)病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等治療單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。手術(shù)治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法，適應(yīng)證：?jiǎn)螕舸颂幪砑诱?，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。診斷明確，病變局限于一葉或半肝單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。肝功能代償良好，PT>正常50%，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法心、肺、腎功能良好2導(dǎo)管3股動(dòng)脈1TACE示意圖5肝癌4腹主動(dòng)脈腹腔干物理治療：無(wú)水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥綜合治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染預(yù)后瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素1小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4%2姑息性切除術(shù)5年存活率12.5%3藥物治療很少見(jiàn)生存5年者4瘤體?。?lt;5cm）、包膜完整、無(wú)癌栓形成者、