椎管內(nèi)麻醉意外與并發(fā)癥防治

椎管內(nèi)麻醉意外與并發(fā)癥防治

發(fā)生率瑞典1990——1999腰麻126000硬膜外麻450000，發(fā)生并發(fā)癥127例，其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例。85例發(fā)生永久性損傷?？偘l(fā)生率1：20000——30000美國1980——1999年5802例索賠案例中，36%為產(chǎn)科病例。硬膜外麻醉占42%，腰麻36%。01操作性損傷02局麻藥毒性03神經(jīng)缺血04椎管內(nèi)出血與感染05原有脊髓或脊神經(jīng)相關(guān)疾病麻醉后加重病因分類一腰麻常見意外與并發(fā)癥

1疼痛

2脊麻后頭痛

3顱神經(jīng)受累

4感染

5脊髓及脊神經(jīng)根損傷

無菌性腦脊膜炎脊髓炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾神經(jīng)綜合征尿潴留高平面脊麻發(fā)生率3~30%，女性多于男性，年輕人多于老年。經(jīng)陰分娩鎮(zhèn)疼病人因分娩時脫水、失血、腹內(nèi)壓下降，頭痛發(fā)生率高，可達20%以上；女性月經(jīng)第14天排卵前發(fā)生率高，排卵后因雌激素、孕酮水平高，體內(nèi)鈉、水潴留，頭疼發(fā)生率低。脊麻后頭疼01低顱壓學(xué)說02化學(xué)刺激學(xué)說3發(fā)生原因預(yù)防01穿刺針要細，筆尖式為好嚴格無菌，嚴格不接觸原則術(shù)后補充液體應(yīng)達2500~4000ml/日術(shù)后去枕平臥24h015治療輕微頭痛：鎮(zhèn)靜、平臥、補充液體嚴重頭痛：a蛛網(wǎng)膜下腔注入生理鹽水5ml/次×3~4次硬膜外注入生理鹽水15~20ml硬膜外注入新鮮的自體血10ml新療法：咖啡因500mg注入1000ml晶體液快速滴入21馬尾神經(jīng)綜合征腰麻后會陰區(qū)及下肢感覺及運動長時間喪失或部分喪失，嚴重者大小便失禁或功能障礙。對癥治療后可恢復(fù)，但極為緩慢。2全脊麻3廣泛硬膜外阻滯1穿刺置管引起的并發(fā)癥6麻醉后截癱5麻醉后并發(fā)癥4誤注藥液二硬膜外麻醉意外與并發(fā)癥AEDFBC誤入血管空氣栓塞導(dǎo)管折斷穿破胸膜骶管穿刺誤傷胎兒頭部穿破硬脊膜（一）穿刺置管引起的并發(fā)癥3241操作粗暴重復(fù)注藥時未回抽穿刺、置管后未反復(fù)抽吸未注試驗量或注入試驗量后未仔細觀察發(fā)生原因：（二）全脊麻全部脊神經(jīng)阻滯，支配區(qū)域感覺消失01神志喪失02呼吸停止03低血壓、心動過緩、心搏停止042臨床表現(xiàn)3延遲性全脊麻因穿破硬脊膜較小，導(dǎo)管仍在硬膜外腔，注入局麻藥緩慢漏入蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)同全脊麻，但發(fā)生晚，多在10余分鐘后出現(xiàn)。預(yù)防穿刺前備好搶救用品使用合格的穿刺器具反復(fù)回抽警惕延遲性全脊麻原則：維持循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定，保證生命安全方法：給予插管人工呼吸；給血管藥物；呼吸興奮劑等5治療（三）廣泛硬膜外阻滯即硬膜外注入常規(guī)劑量局麻藥后出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯，但仍有節(jié)段性，正?？蛇_12~15節(jié)脊神經(jīng)，多發(fā)于用藥后20~30分鐘。妊娠、腹水、腹腔巨大腫瘤，硬膜外靜脈怒張，腔隙相對小老年人骨質(zhì)鈣化、腔隙變小局麻藥進入硬膜下腔1發(fā)生原因2臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：胸悶、呼吸困難其它癥狀：SPO2下降，呼吸停止，血壓下降，廣泛無感覺重視硬膜外腔隙小的病人操作仔細用藥后20~30分鐘仍是危險期治療同全脊麻3防治（四）硬膜外誤注藥物鈣、r-oH、葡萄糖等神經(jīng)根損傷01脊髓損傷02損傷:（五）硬膜外麻醉后并發(fā)癥STEP3STEP2STEP1原因：可發(fā)生于硬膜外麻醉及腰麻可能與機械損傷或化學(xué)損傷（消毒液、局麻藥選擇等）有關(guān)。腰麻穿刺點選擇：脊髓圓錐成年人位于L1下緣，麻醉前體表定位可有1-2個節(jié)段變異與誤差，故穿刺時以L3-4為安全。脊髓與脊神經(jīng)損傷04030102腰麻藥物選擇：丁卡因：丁卡因腰麻專用粉劑為首選，常用劑量10-15毫克，多用重比重液。5-10分起效，20分阻滯平面固定，作用時間2-3小時。普魯卡因：粉劑，常用劑量150-200毫克，多用重比重液。1-3分起效，5分阻滯平面固定，作用時間45-90分鐘。利多卡因：國外報道應(yīng)用5%利多卡因可能與腰麻后馬尾綜合癥發(fā)生有關(guān)，不建意使用。01布比卡因：國內(nèi)應(yīng)用最多，常用劑量8-12毫克，多用重比重液。5-10分起效，10-15分阻滯平面固定，作用時間120-150分鐘。02羅哌卡因：其說明書未標(biāo)識有蛛網(wǎng)膜下腔用藥適應(yīng)征，其效果與布比卡因相似，不會出現(xiàn)明顯的感覺運動分離現(xiàn)象，無任何優(yōu)勢，完全沒有必要必須使用。目前臨床常用局麻藥比重與腦脊液十分接近，國外將其視為等比重液。近年來，國外學(xué)者提倡使用等比重液代替重比重液0102蛛網(wǎng)膜下用藥應(yīng)用何種比重液配制簡單等比重液所產(chǎn)生的麻醉效果與重比重液非常接近應(yīng)用等比重液不增加麻醉不良反應(yīng)及并發(fā)癥。給藥后受體位影響小避免或減低重比重液所致脊神經(jīng)的損傷蛛網(wǎng)膜下應(yīng)用等比重液的理由等比重液起效略遲于重比重液01阻滯平面預(yù)測性不如重比重液023阻滯時間與重比重液相比變異性較大。03蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用等比重液注意事項糖皮質(zhì)激素沖擊療法：400-500毫克甲基強的松龍/天，連用7-10天，改40毫克/天7-10天停藥。本療法應(yīng)在損傷發(fā)生后24-48小時內(nèi)應(yīng)用，注意應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。神經(jīng)節(jié)苷酯（申捷），是目前唯一具有神經(jīng)修復(fù)作用的藥物，在損傷發(fā)生后24-48小時內(nèi)應(yīng)用效果顯著，10-15天應(yīng)用仍有效。100-200毫克/天，7-10天一療程，據(jù)療效可用2-3療程。其他神經(jīng)營養(yǎng)藥物。脊髓與脊神經(jīng)損傷的治療01原因：穿刺損傷，抗凝治療病人02表現(xiàn)：脊痛→肌無力→完全截癱03治療：早期手術(shù)，清除血腫04預(yù)防：盡量正中位穿刺，忌反復(fù)穿刺2硬膜外血腫3感染表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、頭痛、發(fā)熱等治療：早期診斷，切開椎板引流，大劑量抗生素4脊髓前動脈綜合征因脊髓前動脈為一終末血管，供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域血供，一旦其血流受阻，引起被供應(yīng)區(qū)域缺血、壞死、空洞形成，表現(xiàn)為功能障礙為主。病理改變?yōu)榍敖俏s，運動神經(jīng)元消失，不完全脫髓鞘。010203血管原有病變：如糖尿病局麻藥中腎上腺素濃度過高長期的休克、低血壓誘發(fā)因素（六）硬膜外麻醉后截癱