急性缺血性卒中患者的早期管理

2018AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者的早期管理美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)發(fā)布發(fā)表于2018年1月24日《Stroke》雜志。

1對于意識水平降低或者存在導致氣道損害的延髓功能障礙的急性卒中患者，推薦氣道支持和通氣輔助。2必要時吸氧以維持氧飽和度＞94%。3無低氧血癥的AIS患者不推薦吸氧。4AIS患者不推薦高壓氧療，除非為空氣栓塞。通氣、呼吸和吸氧應糾正低血壓和血容量不足，以維持支持器官功能所需的全身灌注水平。血壓升高、符合靜脈阿替普酶治療標準的患者，應該小心降壓，在開始靜脈溶栓治療之前讓患者收縮壓＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg。計劃動脈內(nèi)治療以及還沒有接受靜脈溶栓治療的患者，在治療前將血壓維持在≤185/110mmHg是合理的，直到獲取更多的數(shù)據(jù)。對于AIS患者，藥物誘導高血壓的作用還沒有明確。血壓應該明確高熱(＞38℃)的來源并予以治療，對于高熱的卒中患者，應給予退熱藥物。誘導低溫來治療缺血性卒中患者，益處尚未明確。應僅在臨床試驗中考慮低溫處理。壹貳溫度血糖有證據(jù)表明，AIS后的頭24小時內(nèi)持續(xù)性高血糖，相比血糖正常，會導致更不利的結(jié)局，因此，需要對高血糖予以處理，以達到血糖水平在140-180mg/dL，并密切監(jiān)測，以防止AIS患者發(fā)生低血糖?？赡茉诩毙匀毖阅X卒中癥狀發(fā)生3小時內(nèi)進行治療的特定患者，推薦靜脈阿替普酶治療。01能在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)生后3到4.5小時內(nèi)治療的特定患者，也推薦靜脈阿替普酶治療。023-4.5小時時間窗的輕度卒中患者，使用阿替普酶治療或許是合理的，但應權衡獲益和風險。03靜脈阿替普酶治療01020304既往MRI發(fā)現(xiàn)小數(shù)量(1-10)腦微出血(CMBs)的患者，可以使用阿替普酶治療。已知有鐮狀細胞病的AIS患者，阿替普酶治療是有益的。既往MRI發(fā)現(xiàn)有高負擔CMBs(＞10)的患者，阿替普酶治療可能會導致癥狀性腦出血(sICH)的風險增加，治療益處不明確。如果潛在益處很大，阿替普酶治療也許是合理的。阿昔單抗不應與阿替普酶同時使用。靜脈阿替普酶治療之前24小時內(nèi)已經(jīng)接受低分子肝素(LMWH)治療的患者，不應使用阿替普酶。在審查溶栓可行性時，應討論潛在風險，權衡利弊。鑒于異常血小板計數(shù)的發(fā)生風險可能性極低，如果沒有原因懷疑會出現(xiàn)異常結(jié)果，緊急阿替普酶治療不應延遲來等待血液或凝血檢查結(jié)果。靜脈阿替普酶治療臨床醫(yī)生應意識到低血糖和高血糖可能會出現(xiàn)急性卒中類似的表現(xiàn)，在使用阿替普酶前應確定血糖水平。阿替普酶不應用于非血管疾病。01從癥狀出現(xiàn)到治療的間隔，對結(jié)局有強大的影響，不應延遲阿替普酶的治療。02接受溶栓治療的患者中，醫(yī)生應該做好處理潛在緊急不良反應的準備，包括出血并發(fā)癥和血管性水腫，可能導致局部氣道阻塞。03阿替普酶治療后的頭24小時內(nèi)，血壓應維持04靜脈阿替普酶治療符合阿替普酶適應證的患者，治療益處是時間依賴性的，應盡快開始治療。02阿替普酶治療后的頭24小時內(nèi)抗血栓治療的風險未知。當存在伴發(fā)疾病時，已知某種治療（在未使用阿替普酶時）可提供很大益處，或者不使用這種治療會造成極大風險，或許可考慮使用這種療法。01靜脈阿替普酶治療阿替普酶和替奈普酶以外的靜脈溶栓藥物和靜脈降纖藥物的益處還未證實。因此，除了臨床試驗，不推薦應用。01研究未證實替奈普酶(0.4mg/kg)優(yōu)于或不劣于阿替普酶，不過對于輕微神經(jīng)功能障礙和無嚴重顱內(nèi)阻塞的患者，替奈普酶或許可考慮為阿替普酶之外的一種選擇。02不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療手段。03其他靜脈溶栓治療和超聲溶栓符合阿替普酶適應證的患者，應該接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療(EVT)。01考慮進行機械血栓清除術的患者，不應在阿替普酶治療后等待觀察以評估臨床效果。02滿足以下條件的患者可以進行機械血栓清除術(支架取栓，stentretrievers)：①卒中前mRS評分0-1分；②梗死為頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評分≥6分；⑤ASPECTS評分≥6分；⑥發(fā)病6小時內(nèi)可開始治療。03機械血栓清除術閉塞血管為大腦中動脈M2或M3段的患者，在發(fā)病6小時內(nèi)給予機械血栓清除術(支架取栓)，雖然益處尚未確定，但可能是合理的。閉塞血管為大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后動脈的患者，在發(fā)病6小時內(nèi)給予機械血栓清除術(支架取栓)，雖然益處尚未確定，但可能是合理的。(6)距最后正常時間6-16小時的前循環(huán)大血管閉塞(LVO)患者，符合DAWN或DEFUSE-3的其他標準，推薦機械血栓清除術。機械血栓清除術距最后正常時間6-24小時的前循環(huán)大血管閉塞(LVO)患者，符合DAWN的其他標準，可考慮機械血栓清除術。血栓清除術的目標是再灌注以達到mTICI2b/3級，從而達到最好的功能結(jié)局。和阿替普酶一樣，癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注的時間間隔縮短，與更好的臨床結(jié)局高度相關。為了確保療效，在治療窗內(nèi)應盡早再灌注至TICI2b/3級。支架取栓優(yōu)于MERCI取栓裝置。機械血栓清除術在某些情況下，支架取栓之外的裝置或許也可作為機械血栓清除術的一線裝置，但是支架取栓依然為首選。使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管而非頸部引導導管，來聯(lián)合支架取栓可能是有益的。使用補救技術進行輔助（包括動脈溶栓）以達到mTICI2b/3級，可能是合理的。在血栓清除術時，對多發(fā)閉塞(顱外和顱內(nèi)閉塞)進行EVT可能是合理的。血管內(nèi)治療時麻醉技術的選擇應該基于患者的危險因素、對手術的耐受情況和其他臨床特征進行個體化選擇。進行機械血栓清除術的患者，術中和術后24小時維持血壓≤180/105mmHg是合理的。進行了機械血栓清除術、成功再灌注的患者，維持血壓＜180/105mmHg可能是合理的。030201對于謹慎選擇的患者：大腦中動脈閉塞造成的嚴重缺血性卒中，發(fā)病6小時以內(nèi)，初始治療采用動脈內(nèi)溶栓是有益的。動脈內(nèi)溶栓治療的既往推薦，來自臨床試驗的數(shù)據(jù)已不再能反映當前的實踐，包括一些溶栓藥物已不可獲得。動脈用阿替普酶的有效劑量尚未確定，而且阿替普酶尚未獲得FDA批準用于動脈溶栓。因此，使用支架取栓的機械血栓清除術要優(yōu)于動脈溶栓，成為一線治療。謹慎選擇的、有靜脈阿替普酶禁忌的患者，卒中發(fā)作6小時內(nèi)可考慮給予動脈溶栓，但后果是未知的。其他EVT推薦發(fā)病后24-48小時內(nèi)的AIS患者接受阿司匹林治療。對于已接受靜脈阿替普酶治療的患者，阿司匹林通常推遲用藥24小時后，但是當存在伴發(fā)疾病時，已知該治療（在未使用阿替普酶時）可提供很大益處，或者不使用該治療會造成極大風險，或許可考慮使用?；颊叻响o脈阿替普酶或機械血栓清除術的標準，阿司匹林不應替代上述療法。靜脈替羅非班和依替巴肽的療效尚未明確，還需要更多臨床試驗。抗血小板治療其他糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（包括阿昔單抗）治療AIS有潛在危害，不應該使用。還需要更多研究來探討這些藥物的安全性和療效。01對于小卒中患者，24小時內(nèi)開始使用雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)，治療21天，對于癥狀發(fā)生后90天內(nèi)的早期卒中二級預防是有益的。01小卒中患者急性治療不推薦替格瑞洛優(yōu)于阿司匹林。01抗血小板治療01目的為預防早期復發(fā)性卒中、抑制神經(jīng)功能惡化、或改善AIS預后的緊急抗凝，不推薦用于AIS的治療。03對于AIS患者，針對非閉塞性的顱外血栓進行短期抗凝，安全性和有效性尚不明確。04目前，阿加曲班、達比加群或其他凝血酶抑制劑對AIS患者的作用還不明確，需要更多臨床試驗的驗證。02同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄患者進行緊急抗凝，對缺血性卒中的療效尚不明確。05Xa因子抑制劑治療AIS患者的安全性和療效尚不明確，需要更多臨床試驗的驗證。抗凝治療不推薦通過容量擴張進行血液稀