急性缺血性卒中患者的早期管理

2018AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者的早期管理美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)發(fā)布發(fā)表于2018年1月24日《Stroke》雜志。

1對(duì)于意識(shí)水平降低或者存在導(dǎo)致氣道損害的延髓功能障礙的急性卒中患者，推薦氣道支持和通氣輔助。2必要時(shí)吸氧以維持氧飽和度＞94%。3無(wú)低氧血癥的AIS患者不推薦吸氧。4AIS患者不推薦高壓氧療，除非為空氣栓塞。通氣、呼吸和吸氧應(yīng)糾正低血壓和血容量不足，以維持支持器官功能所需的全身灌注水平。血壓升高、符合靜脈阿替普酶治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)該小心降壓，在開(kāi)始靜脈溶栓治療之前讓患者收縮壓＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg。計(jì)劃動(dòng)脈內(nèi)治療以及還沒(méi)有接受靜脈溶栓治療的患者，在治療前將血壓維持在≤185/110mmHg是合理的，直到獲取更多的數(shù)據(jù)。對(duì)于AIS患者，藥物誘導(dǎo)高血壓的作用還沒(méi)有明確。血壓應(yīng)該明確高熱(＞38℃)的來(lái)源并予以治療，對(duì)于高熱的卒中患者，應(yīng)給予退熱藥物。誘導(dǎo)低溫來(lái)治療缺血性卒中患者，益處尚未明確。應(yīng)僅在臨床試驗(yàn)中考慮低溫處理。壹貳溫度血糖有證據(jù)表明，AIS后的頭24小時(shí)內(nèi)持續(xù)性高血糖，相比血糖正常，會(huì)導(dǎo)致更不利的結(jié)局，因此，需要對(duì)高血糖予以處理，以達(dá)到血糖水平在140-180mg/dL，并密切監(jiān)測(cè)，以防止AIS患者發(fā)生低血糖?？赡茉诩毙匀毖阅X卒中癥狀發(fā)生3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療的特定患者，推薦靜脈阿替普酶治療。01能在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)生后3到4.5小時(shí)內(nèi)治療的特定患者，也推薦靜脈阿替普酶治療。023-4.5小時(shí)時(shí)間窗的輕度卒中患者，使用阿替普酶治療或許是合理的，但應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。03靜脈阿替普酶治療01020304既往MRI發(fā)現(xiàn)小數(shù)量(1-10)腦微出血(CMBs)的患者，可以使用阿替普酶治療。已知有鐮狀細(xì)胞病的AIS患者，阿替普酶治療是有益的。既往MRI發(fā)現(xiàn)有高負(fù)擔(dān)CMBs(＞10)的患者，阿替普酶治療可能會(huì)導(dǎo)致癥狀性腦出血(sICH)的風(fēng)險(xiǎn)增加，治療益處不明確。如果潛在益處很大，阿替普酶治療也許是合理的。阿昔單抗不應(yīng)與阿替普酶同時(shí)使用。靜脈阿替普酶治療之前24小時(shí)內(nèi)已經(jīng)接受低分子肝素(LMWH)治療的患者，不應(yīng)使用阿替普酶。在審查溶栓可行性時(shí)，應(yīng)討論潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。鑒于異常血小板計(jì)數(shù)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能性極低，如果沒(méi)有原因懷疑會(huì)出現(xiàn)異常結(jié)果，緊急阿替普酶治療不應(yīng)延遲來(lái)等待血液或凝血檢查結(jié)果。靜脈阿替普酶治療臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到低血糖和高血糖可能會(huì)出現(xiàn)急性卒中類似的表現(xiàn)，在使用阿替普酶前應(yīng)確定血糖水平。阿替普酶不應(yīng)用于非血管疾病。01從癥狀出現(xiàn)到治療的間隔，對(duì)結(jié)局有強(qiáng)大的影響，不應(yīng)延遲阿替普酶的治療。02接受溶栓治療的患者中，醫(yī)生應(yīng)該做好處理潛在緊急不良反應(yīng)的準(zhǔn)備，包括出血并發(fā)癥和血管性水腫，可能導(dǎo)致局部氣道阻塞。03阿替普酶治療后的頭24小時(shí)內(nèi)，血壓應(yīng)維持04靜脈阿替普酶治療符合阿替普酶適應(yīng)證的患者，治療益處是時(shí)間依賴性的，應(yīng)盡快開(kāi)始治療。02阿替普酶治療后的頭24小時(shí)內(nèi)抗血栓治療的風(fēng)險(xiǎn)未知。當(dāng)存在伴發(fā)疾病時(shí)，已知某種治療（在未使用阿替普酶時(shí)）可提供很大益處，或者不使用這種治療會(huì)造成極大風(fēng)險(xiǎn)，或許可考慮使用這種療法。01靜脈阿替普酶治療阿替普酶和替奈普酶以外的靜脈溶栓藥物和靜脈降纖藥物的益處還未證實(shí)。因此，除了臨床試驗(yàn)，不推薦應(yīng)用。01研究未證實(shí)替奈普酶(0.4mg/kg)優(yōu)于或不劣于阿替普酶，不過(guò)對(duì)于輕微神經(jīng)功能障礙和無(wú)嚴(yán)重顱內(nèi)阻塞的患者，替奈普酶或許可考慮為阿替普酶之外的一種選擇。02不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療手段。03其他靜脈溶栓治療和超聲溶栓符合阿替普酶適應(yīng)證的患者，應(yīng)該接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療(EVT)。01考慮進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)的患者，不應(yīng)在阿替普酶治療后等待觀察以評(píng)估臨床效果。02滿足以下條件的患者可以進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)(支架取栓，stentretrievers)：①卒中前mRS評(píng)分0-1分；②梗死為頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評(píng)分≥6分；⑤ASPECTS評(píng)分≥6分；⑥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可開(kāi)始治療。03機(jī)械血栓清除術(shù)閉塞血管為大腦中動(dòng)脈M2或M3段的患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予機(jī)械血栓清除術(shù)(支架取栓)，雖然益處尚未確定，但可能是合理的。閉塞血管為大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈的患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予機(jī)械血栓清除術(shù)(支架取栓)，雖然益處尚未確定，但可能是合理的。(6)距最后正常時(shí)間6-16小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞(LVO)患者，符合DAWN或DEFUSE-3的其他標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械血栓清除術(shù)。機(jī)械血栓清除術(shù)距最后正常時(shí)間6-24小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞(LVO)患者，符合DAWN的其他標(biāo)準(zhǔn)，可考慮機(jī)械血栓清除術(shù)。血栓清除術(shù)的目標(biāo)是再灌注以達(dá)到mTICI2b/3級(jí)，從而達(dá)到最好的功能結(jié)局。和阿替普酶一樣，癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間間隔縮短，與更好的臨床結(jié)局高度相關(guān)。為了確保療效，在治療窗內(nèi)應(yīng)盡早再灌注至TICI2b/3級(jí)。支架取栓優(yōu)于MERCI取栓裝置。機(jī)械血栓清除術(shù)在某些情況下，支架取栓之外的裝置或許也可作為機(jī)械血栓清除術(shù)的一線裝置，但是支架取栓依然為首選。使用近端球囊引導(dǎo)導(dǎo)管或大口徑遠(yuǎn)端入路導(dǎo)管而非頸部引導(dǎo)導(dǎo)管，來(lái)聯(lián)合支架取栓可能是有益的。使用補(bǔ)救技術(shù)進(jìn)行輔助（包括動(dòng)脈溶栓）以達(dá)到mTICI2b/3級(jí)，可能是合理的。在血栓清除術(shù)時(shí)，對(duì)多發(fā)閉塞(顱外和顱內(nèi)閉塞)進(jìn)行EVT可能是合理的。血管內(nèi)治療時(shí)麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該基于患者的危險(xiǎn)因素、對(duì)手術(shù)的耐受情況和其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化選擇。進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)的患者，術(shù)中和術(shù)后24小時(shí)維持血壓≤180/105mmHg是合理的。進(jìn)行了機(jī)械血栓清除術(shù)、成功再灌注的患者，維持血壓＜180/105mmHg可能是合理的。030201對(duì)于謹(jǐn)慎選擇的患者：大腦中動(dòng)脈閉塞造成的嚴(yán)重缺血性卒中，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，初始治療采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓是有益的。動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的既往推薦，來(lái)自臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)已不再能反映當(dāng)前的實(shí)踐，包括一些溶栓藥物已不可獲得。動(dòng)脈用阿替普酶的有效劑量尚未確定，而且阿替普酶尚未獲得FDA批準(zhǔn)用于動(dòng)脈溶栓。因此，使用支架取栓的機(jī)械血栓清除術(shù)要優(yōu)于動(dòng)脈溶栓，成為一線治療。謹(jǐn)慎選擇的、有靜脈阿替普酶禁忌的患者，卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)可考慮給予動(dòng)脈溶栓，但后果是未知的。其他EVT推薦發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)的AIS患者接受阿司匹林治療。對(duì)于已接受靜脈阿替普酶治療的患者，阿司匹林通常推遲用藥24小時(shí)后，但是當(dāng)存在伴發(fā)疾病時(shí)，已知該治療（在未使用阿替普酶時(shí)）可提供很大益處，或者不使用該治療會(huì)造成極大風(fēng)險(xiǎn)，或許可考慮使用。患者符合靜脈阿替普酶或機(jī)械血栓清除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，阿司匹林不應(yīng)替代上述療法。靜脈替羅非班和依替巴肽的療效尚未明確，還需要更多臨床試驗(yàn)?？寡“逯委熎渌堑鞍譏Ib/IIIa受體拮抗劑（包括阿昔單抗）治療AIS有潛在危害，不應(yīng)該使用。還需要更多研究來(lái)探討這些藥物的安全性和療效。01對(duì)于小卒中患者，24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)，治療21天，對(duì)于癥狀發(fā)生后90天內(nèi)的早期卒中二級(jí)預(yù)防是有益的。01小卒中患者急性治療不推薦替格瑞洛優(yōu)于阿司匹林。01抗血小板治療01目的為預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、抑制神經(jīng)功能惡化、或改善AIS預(yù)后的緊急抗凝，不推薦用于AIS的治療。03對(duì)于AIS患者，針對(duì)非閉塞性的顱外血栓進(jìn)行短期抗凝，安全性和有效性尚不明確。04目前，阿加曲班、達(dá)比加群或其他凝血酶抑制劑對(duì)AIS患者的作用還不明確，需要更多臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。02同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者進(jìn)行緊急抗凝，對(duì)缺血性卒中的療效尚不明確。05Xa因子抑制劑治療AIS患者的安全性和療效尚不明確，需要更多臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證?？鼓委煵煌扑]通過(guò)容量擴(kuò)張進(jìn)行血液稀