早產(chǎn)兒預(yù)后與出院后管理(廣西)

極低和超低出生體重

早產(chǎn)兒預(yù)后與出院后管理復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院曹云DoingbetterandbetterwithsmallerandsmallerBW:1500g1000g800g500g1970-1990:NICU的建立和發(fā)展01Doingbetterandbetterwiththeinfantswithwhoweneedtobedoingbetter1990s:NICU技術(shù)進(jìn)步(HFV,肺表面活性物質(zhì),NO,產(chǎn)前激素)02新生兒醫(yī)學(xué)進(jìn)展澳大利亞/新西蘭資料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth國內(nèi)早產(chǎn)兒資料（CMB）總病例數(shù):8019GA22-25周早產(chǎn)兒成活率65%死亡率逐年降低成活后發(fā)生認(rèn)知功能障礙較腦癱明顯預(yù)后GA22周及25周：這兩個(gè)孕周已確定，22周不主張救治，25周均救治1GA23周、24周為“greyzoneofviability”,給以“individualizedcare”2發(fā)達(dá)國家對超未成熟兒救治保暖問題01呼吸系統(tǒng)02喂養(yǎng)及營養(yǎng)問題03循環(huán)系統(tǒng)：PDA04代謝問題：血糖、水、電解質(zhì)05高膽紅素血癥06腦損傷07感染08血液系統(tǒng)問題09視覺聽覺障礙10心理行為問題：疼痛、長期母子分離11．．．．．．．12早產(chǎn)兒面臨的問題近期預(yù)后：存活、早產(chǎn)兒并發(fā)癥遠(yuǎn)期預(yù)后：后遺癥行為問題教育問題生存質(zhì)量轉(zhuǎn)歸VLBW/ELBW早產(chǎn)兒出院后面臨的問題再次住院01常見疾病02視覺聽覺問題03體格生長發(fā)育遲緩04營養(yǎng)問題05行為問題06后遺癥07晚期早產(chǎn)兒（latepreterm）34周孕周37周我國早產(chǎn)兒的主要人群美國：孕35-36周的早產(chǎn)兒占全部早產(chǎn)兒的58.3%晚期早產(chǎn)兒死亡率、發(fā)病率明顯高于足月兒應(yīng)關(guān)注遠(yuǎn)期結(jié)局EscobarGJ,etal.SemPerinatol2006Amiel-TisonC,RetardDevDisabilResRev.2002;8:281-292.01英國對孕周為32－35周早產(chǎn)兒的研究02７歲時(shí)：三分之一的兒童存在運(yùn)動(dòng)、語言、書寫、算數(shù)、行為等方面的問題對較大早產(chǎn)兒的研究隨訪目的了解發(fā)病率和死亡率了解發(fā)育偏離，決定進(jìn)一步針對和干預(yù)對新技術(shù)在NICU應(yīng)用進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評估(產(chǎn)前激素，BPD預(yù)防,PS應(yīng)用，ECMO,INO治療).隨機(jī)對照試驗(yàn)療效評估明確成活兒健康狀況和生活質(zhì)量成年人疾病的胎兒起源胎兒?可預(yù)防嗎?早期干預(yù)１對父母及照看者進(jìn)行早產(chǎn)兒護(hù)理宣教４某些特殊患兒的隨訪計(jì)劃２指導(dǎo)出院后喂養(yǎng)和疾病預(yù)防３未治愈疾病出院后治療及隨訪01020403出院前制定出院計(jì)劃:VLBW/ELBW早產(chǎn)兒出院計(jì)劃疾病隨訪營養(yǎng)與生長發(fā)育監(jiān)測疾病篩查預(yù)防接種早期干預(yù)出院后管理制定隨訪制度01.隨訪人員01.確定入選標(biāo)準(zhǔn)01.隨訪內(nèi)容01.評估方法01.隨訪時(shí)間01.隨訪人員多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成的隨訪隊(duì)伍康復(fù)科、心理科、理療科、神經(jīng)科、新生兒科、兒童保健科、護(hù)士出院前評估01出院前宣教02出院后隨訪安排03出院計(jì)劃開始隨訪的時(shí)間：出院后7－10天,評估新生兒疾病恢復(fù)情況糾正年齡4個(gè)月左右:有無追趕生長和需要早期干預(yù)的神經(jīng)學(xué)異常糾正年齡8~12個(gè)月，證實(shí)是否存在CP或其他神經(jīng)學(xué)異常的可能性18－24個(gè)月，可作出兒童最終生長發(fā)育和智力發(fā)育的預(yù)測隨訪時(shí)間預(yù)后與隨訪內(nèi)容營養(yǎng)及生長問題logo早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)狀況不理想CarlsonS.Nutritionofthepreterm.2005ExtrauterineGrowthRetardation/Restrition,EUGR定義：指新生兒出院時(shí)生長發(fā)育計(jì)量指標(biāo)小于等于相應(yīng)宮內(nèi)生長速率期望值的第10百分位（生長曲線的第10分位）EmbletonNE,etal.Pediatrics2001ClarkRH,etal.Pediatrics2003宮外生長發(fā)育遲緩早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩生長緩慢:按校正年齡01喂養(yǎng)困難:口腔厭惡,對新事物恐懼02父母應(yīng)激/焦慮03喂養(yǎng)行為/環(huán)境04營養(yǎng)攝入不足:BPD,SGA05其它問題:GER,便秘,管飼喂養(yǎng)06過敏因素07出院后喂養(yǎng)問題較高能量較高維生素、蛋白質(zhì)和微量元素較高鈣磷早產(chǎn)兒出院后配方奶出院后可繼續(xù)用特殊配方奶或母乳+強(qiáng)化劑出院時(shí)有早產(chǎn)兒代謝性骨病較早出院:CGA<37周或體重<2000g住院期間有明顯宮外生長發(fā)育遲緩個(gè)體戶評估及干預(yù)合理使用特殊配方01腦的“追趕生長”發(fā)生于糾正胎齡6-12月03腦生長遲緩及缺乏“追趕生長”可影響認(rèn)知功能0210%的AGAVLBW和25%的SGAVLBW生后2-3歲頭圍低于正常頭圍：最主要的指標(biāo)體格發(fā)育嬰兒期的頭圍是腦容量的準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)新生兒期頭圍增長緩慢和缺乏后期的追趕生長均可能表示存在腦損傷或預(yù)示神經(jīng)發(fā)育預(yù)后不良神經(jīng)系統(tǒng)損傷01支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）、呼吸暫停ROP胃食道返流貧血疝0203040506疾病隨訪１腦癱２精神發(fā)育遲緩３聽覺損害４視覺損害５腦積水６癲癇主要后遺癥１認(rèn)知２語言３神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能４神經(jīng)行為問題５學(xué)習(xí)問題輕微功能損害神經(jīng)發(fā)育結(jié)局是早產(chǎn)兒最常見的殘疾發(fā)生率：歐洲：16個(gè)中心監(jiān)測結(jié)果1人群中為2/1000活產(chǎn)兒2出生體重<1500克早產(chǎn)兒是出生體重>2500克者的20-80倍DevMedChildNeurol2002;44:633–403腦癱（CP）HagbergB,etal.ActaPaediatr200102孕周<28周：85.5/1000孕周28－31周：60.4/1000孕周32－36周：6.2/1000孕周37周：1.3/100001腦癱IQ或DQ２SD頭圍３SD是危險(xiǎn)因素常伴其它殘疾精神發(fā)育遲緩有關(guān)認(rèn)知遠(yuǎn)期預(yù)后的研究227項(xiàng)：1980-2001隨訪：兒童期或青春期包括認(rèn)知的研究：15項(xiàng)包括行為的研究：16項(xiàng)結(jié)果：1、早產(chǎn)兒認(rèn)知評分較足月兒低10，與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關(guān)早產(chǎn)兒較足月兒有更多行為問題Bhutta,etal.JAMA2002;288:728-737神經(jīng)發(fā)育01生后3-4月出現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)預(yù)后不良03暫時(shí)性神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生于40%-80%的高危新生兒表現(xiàn)為肌張力異常02隨訪內(nèi)容新生兒行為神經(jīng)測定（NeonatalBehavioralNeurologicalAssessment，NBNA）綜合美國Brazelton新生兒行為估價(jià)評分和法國AmielTison神經(jīng)運(yùn)動(dòng)測定方法用于足月兒神經(jīng)發(fā)育Amiel-Tison神經(jīng)學(xué)評估（Amiel-Tisonneurologicassessment）神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能檢查方法校正年齡>40周主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射和姿勢反應(yīng)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)落后、反射、肌張力和姿勢異常神經(jīng)發(fā)育Amiel-Tison神經(jīng)發(fā)育評估：0-12月01肌力、肌張力、姿勢02功能區(qū),顱神經(jīng)、小腦功能、反射03軸線位–頭、頸04軸線位–軀干05上肢功能d)下肢姿勢06手眼協(xié)調(diào)07感覺神經(jīng)功能-視聽覺,語言08神經(jīng)評估Ameil-Tison神經(jīng)發(fā)育全身運(yùn)動(dòng)（GeneralMovements，GMs）質(zhì)量評估GMs是最常出現(xiàn)和最復(fù)雜的一種自發(fā)性運(yùn)動(dòng)模式，最早出現(xiàn)于妊娠9周的胎兒直至出生后5到6個(gè)月發(fā)育神經(jīng)學(xué)家Prechtl提出早產(chǎn)兒、足月兒幾小嬰兒腦功能障礙評估方法定期的GMs質(zhì)量評估可幫助臨床超早期（生后3～4個(gè)月）預(yù)測痙攣性腦癱的發(fā)生神經(jīng)發(fā)育01嬰幼兒智能發(fā)育測試：BayleyI/II我國常用CDCC：0－3歲嬰幼兒發(fā)育量表02粗大運(yùn)動(dòng)功能分類評估GrossMotorFunctionClassificationScale,GMFCS失明：出生體重1000克早產(chǎn)兒６％發(fā)生，主要因早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病1弱視、斜視、青光眼2斜視與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能損害有關(guān)，出生體重1000早產(chǎn)兒30％發(fā)生弱視3視覺聽覺損害常同時(shí)發(fā)生4視覺損害眼科問題PVL與視覺障礙視神經(jīng)萎縮和/或皮質(zhì)視覺損傷5%55%30%10%NICU高危兒發(fā)生率22.6%聽力篩查：耳聲發(fā)射聽覺障礙可導(dǎo)致語言障礙及行為問題聽覺診斷檢查：腦干誘發(fā)電位聽覺障礙正常兒1/10001NICU患兒10/10002耳聾發(fā)生率01020304姿勢控制差平衡協(xié)調(diào)困難運(yùn)動(dòng)功能損害，包括精細(xì)運(yùn)動(dòng)20％存在視運(yùn)動(dòng)、視感覺功能障礙神經(jīng)感覺障礙神經(jīng)行為問題KubanKC,JPediatr2009SaigalS，etal.JAMA2006嬰兒早期：視聽定向、狀態(tài)控制、自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，早產(chǎn)兒較哭鬧，不易安慰表現(xiàn)能力、社交行為、情感等方面問題羞澀、退縮、注意不集中、膽怯、急躁、睡眠障礙發(fā)育行為障礙01肌張力與協(xié)調(diào)動(dòng)作困難02多動(dòng)03注意分散04語言障礙05行為障礙06學(xué)習(xí)困難：閱讀、書寫、數(shù)學(xué)感覺統(tǒng)合失調(diào)生長落后1嘔吐2反復(fù)吸入3進(jìn)食厭惡4貧血5返流性食管炎_進(jìn)食行為改變6GER癥狀常在出院后幾周或數(shù)月后出現(xiàn),如出現(xiàn)持續(xù)喂養(yǎng)困難應(yīng)考慮7胃食道返流(GER)通過改變喂養(yǎng)方式進(jìn)行干預(yù)，如喂養(yǎng)時(shí)改變體位嚴(yán)重者可喂養(yǎng)濃縮奶方或特殊配方奶上述方法無效可使用H２受體阻滯劑及促胃動(dòng)力藥010203胃食道返流(GER)早產(chǎn)兒易發(fā)生貧血出生后2月應(yīng)補(bǔ)鐵劑2-4mg/kg/d，注意監(jiān)測紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白貧血長期氣管插管相關(guān)并發(fā)癥:聲門下狹窄,氣管軟化,聲帶麻痹,咽部肉芽腫,可影響萌牙、聽力、發(fā)音01慢性肺病，肺功能異常02呼吸道感染03中耳炎04呼吸系統(tǒng)VLBW/ELBW早產(chǎn)兒學(xué)齡期及成年期肺功能異常肺動(dòng)脈高壓、心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加BPD早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期肺功能異常HoveM,Pediatrics2015BhandariA,etal.SemiPerinat2013心肺功能早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期肺功能GreenoughA，HotTopicsinNeonatology2014早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高尤其在發(fā)生BPD的早產(chǎn)兒但未發(fā)生BPD的早產(chǎn)兒仍然在后期發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)疾病需要遠(yuǎn)期隨訪干預(yù)疝01腹股溝疝：易發(fā)生嵌頓臍疝02早產(chǎn)兒鈣磷儲(chǔ)備少01出生后礦物質(zhì)攝入不足引起鈣磷缺乏02危險(xiǎn)因素有：新生兒期全靜脈營養(yǎng)﹥２周，未使用早產(chǎn)兒配方，純母乳喂養(yǎng)未添加人乳強(qiáng)化劑，使用利尿劑、激素03常為亞臨床型，Ｘ線及血鈣、磷、AKP有助于診斷04代謝性骨病早產(chǎn)兒牙軸質(zhì)發(fā)育不全發(fā)生率高,VLBW為62%,LBW27%,主要因新生兒期缺鈣磷引起，另外長期經(jīng)口氣管插管可引起VLBW/ELBW早產(chǎn)兒常伴出牙延遲,但一般在2歲完成牙齒發(fā)育異常早產(chǎn)兒再次住院率明顯高于足月兒01主要見于極低出生體重和超低出生體重兒02ELBW早產(chǎn)兒再次住院：生后第一年22－56％，生后前兩年37－68％03再次住院主要原因：呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ种┓窝祝?xì)菌或RSV／流感病毒），氣道高反應(yīng)性引起喘息肺未成熟發(fā)育障礙免疫功能低下慢性肺?。╟hroniclungdisease,CLD）ChienYH,etal.EarlyHumDev2002再次住院01提供多學(xué)科評估的綜合隨訪02促進(jìn)與初級保健的醫(yī)師合作03提供對父母的教育04轉(zhuǎn)診或與早期干預(yù)合作NICU和出院后的干預(yù)和幫助極為重要01嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育評估方法02高危新生兒常見慢性病（CLD、GER等）處理03嬰兒營養(yǎng)知識(shí)04不同新生兒疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥05區(qū)分早產(chǎn)兒暫時(shí)性神經(jīng)發(fā)育異常與CP早期表現(xiàn)06早期干預(yù)方法與可行性07與家長溝通技巧人員培訓(xùn)01040203單中心資料90例ELBW早產(chǎn)兒存活率57