糖尿病患者的圍手術(shù)期處理

糖尿病患者的圍手術(shù)期處理#####醫(yī)院內(nèi)分泌科###糖尿病患者一生中需接受手術(shù)治療者約占50%，由于代謝紊亂，術(shù)中危險性和術(shù)后并發(fā)癥均明顯高于非糖尿病患者。因此，全面了解患者的健康狀況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，充分做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備是十分重要的。糖尿病患者的圍手術(shù)期處理手術(shù)等應(yīng)激時胰島素拮抗激素分泌增加胰島素分泌增加不足以抵消胰島素拮抗激素分泌增加引起的血糖升高。應(yīng)激時代謝率升高和酮癥傾向手術(shù)對糖尿病的影響0102酮癥酸中毒可有急腹癥表現(xiàn)，而糖尿病腹型肥胖及老年糖尿病患者急腹癥時腹部體征不明顯而易致內(nèi)臟穿孔。糖尿病可能延誤診斷糖尿病患者潛在心腦血管、腎臟病變，麻醉手術(shù)等應(yīng)激誘發(fā)心腦血管意外，成為重要死因。同時感染、手術(shù)誘發(fā)急性代謝紊亂增加死亡。糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病對手術(shù)的影響12高血糖有利細(xì)菌繁殖，抑制白細(xì)胞吞噬功能，代謝紊亂抑制體液及細(xì)胞免疫，微循環(huán)障礙影響組織對感染反應(yīng)，易引起組織感染壞死。增加術(shù)后感染糖尿病膠原合成缺乏，成纖維細(xì)胞增生減少等使傷口愈合障礙。術(shù)后傷口愈合不良糖尿病對手術(shù)的影響術(shù)后處理術(shù)前處理術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的處理術(shù)中處理糖尿病患者的圍手術(shù)期處理術(shù)前處理做好糖尿病的相關(guān)檢查血糖(包括空腹和餐后2小時），糖化血紅蛋白，心肝腎肺功能及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，評估風(fēng)險，有無手術(shù)禁忌癥。血糖控制目前國內(nèi)主張擇期手術(shù)圍手術(shù)期血糖控制在6.1~10mmol/L(110~180mg/dl),即8.3mmol/L左右。單純飲食、口服藥治療病情控制良好，空腹血糖在8.3mmol/L以下，接受1小時以內(nèi)局麻不需禁食的小手術(shù)，可按原治療方案不變，但需監(jiān)測血糖。術(shù)前處理術(shù)前處理接受中大型手術(shù)者原口服藥者，?？诜?，改胰島素控制，原用混合胰島素或長效胰島素者，改為三餐前短效人胰島素加睡前中效人胰島素皮下注射或胰島素泵強化治療方案，血糖控制于8.3mmol/L左右時手術(shù)。術(shù)前處理急診手術(shù)者術(shù)前血糖很高、有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等，但不手術(shù)將危及生命者，在準(zhǔn)備手術(shù)同時予小劑量人胰島素持續(xù)靜脈輸入，同時補液、補鉀，抗感染，糾正酸中毒，密切監(jiān)測血糖，力求平穩(wěn)下降，3~5小時內(nèi)將血糖控制在允許范圍內(nèi)（13.9mmol/L)以下。術(shù)前處理眼科手術(shù)宜將血糖控制于7mmol/L以內(nèi)。避免用對糖代謝影響較大的麻醉藥如乙醚、氯乙烷、氟烷與氯胺酮同用。2型糖尿病術(shù)后不影響進食者，術(shù)中輸生理鹽水，不需加胰島素。如術(shù)前血糖>8.33mmol/L，術(shù)中根據(jù)血糖2~4h皮下注射胰島素。1型或2型糖尿病合并心腎血管病變者，術(shù)中需用胰島素治療，適當(dāng)補充葡萄糖（大多數(shù)主張5g/h）.術(shù)中處理低血糖處理術(shù)中出現(xiàn)低血壓，全麻患者出現(xiàn)不明原因心動過速、出汗、脈壓增寬或停給全麻藥后患者長時間不醒，應(yīng)考慮低血糖可能。局麻清醒者訴心慌、饑餓、眩暈亦可診斷。血糖<2.7mmol/L時靜注50%葡萄糖20~40ml后根據(jù)血糖繼續(xù)用5%葡萄糖維持。術(shù)中處理術(shù)后不能進食或術(shù)前、術(shù)中血糖欠佳者，繼續(xù)靜脈應(yīng)用胰島素，補充葡萄糖,至恢復(fù)飲食后改為皮下注射胰島素至拆線。術(shù)前血糖控制良好，手術(shù)較小，術(shù)后不影響進食者按原方案治療，注意監(jiān)測血糖。擇期手術(shù)術(shù)后術(shù)后處理術(shù)后處理急診手術(shù)術(shù)后繼續(xù)靜脈用胰島素，有酮癥酸中毒、高滲者繼續(xù)按酮癥酸中毒、高滲常規(guī)治療，補液、補鉀，血糖降至14mmol/L以下時補極化液。感染、高熱、脫水，血糖可顯著升高導(dǎo)致酮癥酸中毒、高滲性昏迷，應(yīng)靜脈持續(xù)應(yīng)用胰島素，積極控制感染，糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂。膽囊穿孔、膈下膿腫、彌漫性腹膜炎等，細(xì)菌毒素對心肺腎等產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，術(shù)后死亡率增加，應(yīng)注意如下環(huán)節(jié)。重癥患者術(shù)后術(shù)后處理在處理酮癥酸中毒前提下，必須在術(shù)后3天內(nèi)將血糖控制在要求范圍內(nèi)（6.1~10mmol/L)。01術(shù)后3天機體進入修復(fù)階段，此期間需靜脈高營養(yǎng)，按2~5:1加胰島素靜脈補葡萄糖。02應(yīng)用有效抗菌素：術(shù)時取標(biāo)本培養(yǎng)，注意同時行血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏用藥。03術(shù)后處理適合于皮下循環(huán)好的患者術(shù)前及術(shù)后恢復(fù)正常飲食后應(yīng)用。三餐前短效胰島素睡前中效胰島素皮下注射適用于皮下循環(huán)好的患者整個圍手術(shù)期血糖控制。進食期間餐前追加胰島素，禁食期間僅以基礎(chǔ)量胰島素控制血糖。胰島素泵胰島素應(yīng)用方案靜脈微泵持續(xù)小劑量胰島素泵入適用于血糖不穩(wěn)定、重癥、急診手術(shù)及禁食期間的患者。定時皮下注射短效胰島素適用于禁食期間皮下循環(huán)好的患者，每4~6h注射一次，注射前測指尖血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。靜脈補葡萄糖時一般用5%葡萄糖按2~5:1加入胰島素。010302胰島素應(yīng)用方案患者易合并術(shù)后切口感染、肺部感染、尿路感染、皮膚感染，術(shù)后除有效抗感染、控制血糖外，應(yīng)盡量避免使用或盡早拔除尿管，臥床者做好相關(guān)護理。感染常發(fā)生，血糖>11.1mmol/L時傷口愈合強度減弱。故拆線時間較常規(guī)延長3天。合并糖尿病腎病低蛋白血癥，術(shù)后應(yīng)補充氨基酸、白蛋白。傷口愈合不良術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的處理最常見為低鉀。如患者尿量正常，術(shù)后靜脈補10%氯化鉀30~60ml。水電解質(zhì)平衡紊亂特別是老年糖尿病患者易發(fā)生心肌梗死、心力失常、心力衰竭、腦梗塞、腦出血等，故術(shù)后應(yīng)經(jīng)常仔細(xì)查體，及時發(fā)現(xiàn)并予處理。術(shù)后1日鼓勵作踝關(guān)節(jié)運動，擠