血液透析中心靜脈導(dǎo)管

血液凈化中心靜脈導(dǎo)管建立與維護(hù)歷史1960年，華盛頓大學(xué)的BeldingScribner和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂層的塑料管子發(fā)展了一種允許血液進(jìn)出裝置，應(yīng)用于尿毒癥病人生命支持治療的重復(fù)血液透析。1961年Shaldon,Chiandussi,和Higgs引進(jìn)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管，之后一直作為緊急透析的主要手段。

QuintonW,

DillardD,

ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis.TransAmSocArtifInternOrgans

1960;6:104-113

Shaldon,S,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysisbypercutaneouscatheterizationofthefemoralarteryandveinwithregionalheparinization.Lancet19612:857

”簡介01中心靜脈02中心靜脈導(dǎo)管03血液透析導(dǎo)管04臨時(shí)05透析06導(dǎo)管07長期08透析09導(dǎo)管10臨時(shí)透析導(dǎo)管適應(yīng)癥禁忌癥穿刺部位選擇注意事項(xiàng)保留時(shí)間不推薦使用三腔管臨時(shí)透析導(dǎo)管適應(yīng)癥急癥血液凈化治療患者治療持續(xù)時(shí)間有限的住院患者長期血管通路短期不能應(yīng)用且需要血液透析的患者等不能配合的患者穿刺血管存在血栓的患者有明顯出血傾向等不適合行血液凈化治療的患者等穿刺部位感染的患者臨時(shí)透析導(dǎo)管禁忌癥禁忌癥臨時(shí)透析導(dǎo)管穿刺部位選擇右頸內(nèi)靜脈左頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈不同穿刺部位并發(fā)癥CentralVenousCatheterization

AlanS.Graham,M.D.,CarolineOzment,M.D.,KenTegtmeyer,M.D.,SusannaLai,M.P.H.,andDanaA.V.Braner,M.D.NEnglJMed2007;356:e21May24,2007中心靜脈狹窄（centralvenousstenosis，CVS）發(fā)生率高達(dá)22%~29%臨時(shí)透析導(dǎo)管

置管標(biāo)準(zhǔn)化流程臨時(shí)透析導(dǎo)管穿刺注意事項(xiàng)01010203040506不在擬行動(dòng)靜脈造瘺、或腎移植同側(cè)置管超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動(dòng)脈相對位置等情況穿刺中注意無菌操作及防護(hù)穿刺后規(guī)范換藥、封管，專人管理、健康宣教股靜脈穿刺常規(guī)備皮0203040506臨時(shí)透析導(dǎo)管留置時(shí)間及早拔除FanPY.Acutevascularaccess:newadvances.AdvRenReplaceTher.1994;1:90–98.無隧道透析導(dǎo)管不超過3周股靜脈導(dǎo)管一般不超過5天MontagnacR,BernardC,GuillaumieJ,etal..Indwellingsiliconefemoralcatheters:experienceofthreehaemodialysiscentres.NephrolDialTransplant.1997;12:772–775logo臨時(shí)透析導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)充股靜脈置管須嚴(yán)格臥床換藥間隔：無菌紗布不超過2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時(shí)更換，專用貼膜每周更換2次，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時(shí)消毒要徹底不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預(yù)防CRBSI長期透析導(dǎo)管結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)進(jìn)展長期透析導(dǎo)管結(jié)構(gòu)長期透析導(dǎo)管設(shè)計(jì)（以頸內(nèi)靜脈為例）頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動(dòng)脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈的后外側(cè)下段：位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈口徑男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm左側(cè)無名靜脈較右側(cè)無名靜脈長約4cm，所以左側(cè)長期透析導(dǎo)管選用長度最少40cm。頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈手術(shù)解剖圖甲狀腺手術(shù)中為充分暴露手術(shù)視野頸內(nèi)靜脈解剖變異圖左右中線設(shè)計(jì)的目的提高成功率規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)改善預(yù)后不好好設(shè)計(jì)的后果Tips4、置管結(jié)束用20ml注射器反復(fù)測試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動(dòng)作，觀察血流情況Tips1、完善術(shù)前血管彩超等檢查Tips3、左側(cè)選擇長度大于40cm導(dǎo)管，連帶撕脫鞘的擴(kuò)皮器不可完全進(jìn)入血管，邊擴(kuò)皮變活動(dòng)導(dǎo)絲，遇到阻力不可強(qiáng)入，可邊退擴(kuò)皮器變進(jìn)撕脫鞘（需要經(jīng)驗(yàn)）Tips2、術(shù)中仔細(xì)規(guī)劃：導(dǎo)管尖端在第三肋間、Cuff在鎖骨上方、弧度不可過于陡峭、確保術(shù)后不易移位等Tips5、結(jié)束后及早血液透析測試血流，常規(guī)胸片檢查等走向成功以負(fù)責(zé)任的態(tài)度開始設(shè)計(jì)長期透析導(dǎo)管

置管標(biāo)準(zhǔn)化流程長期透析導(dǎo)管

置管操作過程導(dǎo)管尖端位置不佳長期透析導(dǎo)管日常維護(hù)避免血液長時(shí)間存留管內(nèi)避免消毒劑進(jìn)入管腔嚴(yán)格無菌操作，定期宣教，避免CRBSI局部保護(hù)每次處理后確定導(dǎo)管夾閉P3P2P1診斷標(biāo)準(zhǔn)原因分析處理方法P4預(yù)防措施防治長期透析導(dǎo)管功能不良連續(xù)三次透析血流不足300ml/min連續(xù)三次透析血流不足200ml/min通常發(fā)生在置管2周以上需要采取調(diào)整體位、動(dòng)靜脈端接頭反接、尿激酶溶栓等措施診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成25.9%纖維蛋白鞘形成位置變化Hb、Hct過高高脂血癥APTTCVP心力衰竭、慢性咳嗽等98%原因分析尿激酶應(yīng)用調(diào)整位置拔管、換管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管處理措施