心律失常藥物治療現(xiàn)在觀點(diǎn)

心律失常藥物治療現(xiàn)在觀點(diǎn)蘇州大學(xué)附屬一院蔣文平2009年4月井岡山1.抗心律失常藥物(AADs)

Ⅰ類AAD鈉通道阻滯劑

ⅠA類延長APD奎尼丁、普酰胺

ⅠB類縮短APD利多卡因、美西律

ⅠC類APD無影響氟尼卡、心律平、莫雷西嗪Ⅱ類AAD

受體阻滯劑美托洛爾、Esmalol等Ⅲ類AAD鉀通道阻滯劑胺碘酮、索他洛爾、多非利特、依布利特Ⅳ類AAD鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓其他：洋地黃、腺苷2.AAD應(yīng)用主要障礙在于促心律失常

AAD的抗心律失常作用與促心律失常作用來自相同靶點(diǎn)，幾乎所有的AAD都有促心律失常作用(1)Ⅰ類AAD鈉通道阻滯劑減慢傳導(dǎo)，中止折返減慢傳導(dǎo)，誘發(fā)折返，引起無休止心速(2)Ⅱ類AAD

阻滯既治心動(dòng)過速又致心動(dòng)過緩(3)Ⅲ類AAD鉀通道阻滯延長QT間期，延長ERP，起抗顫作用延長QT間期，增加復(fù)極離散，引起TdP、VF(4)Ⅳ類AAD鈣通道阻滯抑制后除極電位，減少觸發(fā)活性削弱興奮—收縮偶聯(lián)，促使心衰加重，誘發(fā)心律失常(5)洋地黃：AF+Ⅲ°AVB，AT+AVB，雙向性VT、室早二聯(lián)律

3.AAD的促心律失常實(shí)際上是藥物性通道病(1)Ikr阻滯劑(ibutilide、defetilide、sotalol)模擬LQT2，誘發(fā)

TdP，女性敏感(2)Iks阻滯劑(Chromanol)模擬LQT1，交感激活誘發(fā)TdP(3)IC類AAD(氟卡尼、心律平)，抑制INa，模擬Brugada綜合癥唯藥物引起者僅表現(xiàn)無休止室速，不表現(xiàn)RBBB和STV1-3抬高(4)異丙腎素，激活RyR2受體磷酸化，釋放大量鈣，模擬CPVT4.為減少促心律失常

AAD應(yīng)用前，先評(píng)估心功能狀態(tài)

(1)正常心肌對(duì)AAD耐受性好病態(tài)心肌對(duì)AAD耐受性差(2)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌對(duì)AAD的敏感性增加(3)當(dāng)心功能惡化、電解質(zhì)紊亂，抗心律失?？赊D(zhuǎn)化成促心律失常(相同的血藥濃度)(4)基礎(chǔ)狀態(tài)QTc≥460ms，不應(yīng)用延長QT藥物，QRS波

≥120ms，不應(yīng)用ⅠC類AAD(5)了解以往AAD應(yīng)用治療史5.哪些因素增加促心律失常反應(yīng)？(1)心衰心?。簭?fù)極已不同步，QT延長，對(duì)Ikr阻滯劑特別敏感

(小心應(yīng)用ibutilide、sotalol)(2)缺血心?。篒ks下調(diào)，增加兒茶酚胺敏感性，交感活性↑誘發(fā)電風(fēng)暴(心梗早期應(yīng)用

阻滯劑)(3)肥大心?。篒Na已下調(diào)，QRS波增寬，增加Ⅰ類AAD敏感性

(不能應(yīng)用心律平)(4)低血鉀，Ikr已受阻滯，增加Ⅲ類AAD敏感性(不能應(yīng)用延長

QT的藥物)(5)基因多態(tài)性，隱性LQTS－延長QT間期藥物誘發(fā)TdP

隱性BrS－Ⅰ類藥物誘發(fā)VT(6)HF、AMI增加交感活性，誘發(fā)心律失常傾向(

阻滯劑治療)(7)腎功能不全，增加AAD積蓄(Dofetilide)類AAD應(yīng)用受到限制1A類已淡出臨床2B類已成Ⅱb類推薦3C類不能用于MI、HF、LVH、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙4類AAD應(yīng)用受到限制5Ikr阻滯劑(sotalol、ibutilide)慎用于心功能不全者6胺碘酮不用于良性心律失常如早搏7類AAD：異搏定、地爾硫卓不能用于心衰病例86.因安全性應(yīng)用受到限制的AAD7.AAD治療效益—風(fēng)險(xiǎn)比AAD治療效益—風(fēng)險(xiǎn)比取決于疾病的嚴(yán)重性，若危及生命心律失常事件高，則AAD治療降低風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于它的促心律失常事件，若危及生命的心律失常事件風(fēng)險(xiǎn)很小，則促心律失常事件將高過于AAD的實(shí)際獲益(SaksenaSandAJ:ElectrophysiologicalDisordersoftheHeartIsted2005Elsevier,502-515)8.心律失常藥物治療重在中止急性發(fā)作(1)陣發(fā)性室上速，包括AVNRT、AVRT、PAT等需用AAD中止：異搏定、腺苷、心律平等(2)陣發(fā)性AF，控制快速心率需用AAD：胺碘酮、洋地黃、

阻滯劑(3)AF復(fù)律可用AAD：胺碘酮、依布利特、心律平等(4)陣發(fā)性室速，無論單形、多形，可用AAD中止：胺碘酮

(Ⅱa、C)、普酰胺(Ⅱa、C)、利多卡因(Ⅱb、C)等(5)電風(fēng)暴需用AAD：胺碘酮、

阻滯劑(6)心臟手術(shù)后快速心律失常：胺碘酮、洋地黃等(7)無脈性VT/VF搶救中應(yīng)用AAD：胺碘酮(8)ICD置入后應(yīng)用AAD：胺碘酮、BBs(9)消融后應(yīng)用AAD：胺碘酮、BBs01陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF復(fù)律后維持竇性節(jié)律－胺碘酮02SCD一級(jí)預(yù)防，胺碘酮為Ⅱb級(jí)推薦03SCD二級(jí)預(yù)防，胺碘酮為Ⅱa級(jí)推薦04阻滯劑可用于各種快速心律失常的遠(yuǎn)期防治9.心律失常遠(yuǎn)期AAD的應(yīng)用AAD一級(jí)預(yù)防中降低死亡率的價(jià)值有限1SCD-HeFT試驗(yàn)(SCD一級(jí)預(yù)防)，缺血和非缺血心臟病者LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，應(yīng)用胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比5年死亡率分別為34.1％vs35.8%，未顯胺碘酮獲益。ICD與標(biāo)準(zhǔn)治療比，5年死亡率分別28.9％vs35.8％(p=0.007)21ICD置入后40％附加AAD治療2AAD減少ICD放電3AAD治療ICD置入后電風(fēng)暴ICD置入后4－20個(gè)月，電風(fēng)暴發(fā)生率10－20％11.藥物輔助ICD治療12.ICD后用藥

(OPTIC試驗(yàn))單用阻滯劑1年內(nèi)ICD放電38.5％，Sotalol放電24.3％，胺碘酮＋阻滯劑放電10％(JAMA2006；295:165-171)提高了胺碘酮在抗心律失常治療中地位胺碘酮相對(duì)促心律失常作用小已占抗心律失常藥處方率33-70％胺碘酮可安全地用于MI、LVH、LVD、HF患者的抗心律失常治療010203推薦用于心律失常的阻滯劑：美托洛爾、卡維地洛、阿替洛爾、普奈洛爾、艾司洛爾MI、HF、LVD者長期應(yīng)用，減少室律失常，提高存活率阻滯劑雖不能轉(zhuǎn)復(fù)AF，但對(duì)已轉(zhuǎn)復(fù)者可減少復(fù)發(fā)，對(duì)未能轉(zhuǎn)復(fù)者可減慢室率LQT1、LQT2、CPVT者長期應(yīng)用，減少猝死率減少電風(fēng)暴加強(qiáng)其他AAD的抗心律失常作用(胺碘酮、美西律、心律平等)14.遠(yuǎn)期安全應(yīng)用藥物－阻滯劑01遠(yuǎn)期預(yù)防重在上游治療02病因治療抗心肌重構(gòu)(1)ACEI用于室律失常防治16.抗心肌重構(gòu)有室律失?；|(zhì)患者，采用ACEI治療AIRE試驗(yàn)，Ramipril治療近期MI，15個(gè)月猝死比對(duì)照組降低30％TRACE試驗(yàn)，Trandopril治療AMI者24-50個(gè)月，SCD比對(duì)照組降低26％HOPE試驗(yàn)Ramipril治療CV病5年，心臟驟停減少37％ACEI降低猝死率，可能來自抑制或延緩心肌重構(gòu)(2)ARB用于室律失常防治(2)ARB用于室律失常防治

①ARB亦能抑制RAS活性②EILTE試驗(yàn)Losartan與Captopril比較NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，EF≤40％48周猝死相對(duì)危險(xiǎn)ARB組降低36％③ELITE-2試驗(yàn)入選相似，隨訪1.5年captopril組猝死率比Losartan組降低明顯④二個(gè)活性藥物比，可能都有作用ARB能提高血鉀水平，減少腎素分泌，有益于延緩心肌重構(gòu)醛固酮保鈉、排鉀、激活交感N，抑制副交感活性，(3)醛固酮受體阻滯劑用于室律失常防治RELES試驗(yàn)NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%安體舒通(25mg/d)與對(duì)照組比較SCD發(fā)生率降低29％加速心肌重構(gòu)(4)他汀類降低猝死率他汀除調(diào)脂外還有保護(hù)內(nèi)皮功能、抗炎、穩(wěn)定斑塊作用4S試驗(yàn)辛伐他汀治療5.4年，治療組發(fā)病后即刻死亡和1h內(nèi)死亡，比對(duì)照組減少41％LIPID試驗(yàn)普伐他汀治療6.1年，治療組猝死率比對(duì)照組少14％他汀降低猝死機(jī)制不清楚，通過降脂，還是降脂外改善重構(gòu)(5)n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFAs)①食入魚油與冠心病呈負(fù)相關(guān)

②n-3PUFAs抑制室律失常，降低血壓，抗炎作用、穩(wěn)定血小板、抗凝作用③n-3PUFAs抑制INa、ICa-L、Em超級(jí)化，具抗心律失常作用

④GISS預(yù)防性試驗(yàn)，魚油組猝死低于對(duì)照組(p<0.01)(Circulation2002:105:1997-2003)(3)抗交感活性治療(1)冠心病血運(yùn)重建治療(2)給予心衰最佳藥物治療CABG、PCI后ICD置入量減少