外科技能教學(xué)傷口換藥

外科基本換藥外科教研室本課內(nèi)容換藥目的、指征基本原則換藥前準(zhǔn)備常用藥液選擇操作步驟引流物的選擇和使用常見傷口的處理觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；保持創(chuàng)面清潔，清除異物，通暢引流；減少毒性吸收及刺激；濕敷促進傷口愈合；包扎防止傷口受損和外來感染。總的目的：促進組織生長、傷口愈合換藥目的觀察檢查傷口后；01拆線、松動拔除或更換引流物；02外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染；03特殊傷口或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、裂開。04換藥指征01換藥時必須戴好帽子和口罩，換藥前后要洗凈雙手，防止交叉感染；02換藥應(yīng)按一定順序，先換無菌傷口或拆線傷口，后換感染傷口；先換感染輕的傷口．后換感染重或有膿腔的傷口：先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口；基本原則：無菌原則對有高度傳染性疾病(如破傷風(fēng)、氣性壞疽及綠膿桿菌感染等)的傷口換藥時，應(yīng)嚴格遵守隔離要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿隔離衣，使用后的換藥用具應(yīng)分別給予處理，換下的敷料應(yīng)予以焚毀，換藥后，醫(yī)務(wù)人員必須認真消毒手部：12換藥時準(zhǔn)備兩把鑷子，一把夾持換藥碗內(nèi)無菌物品，另一把夾持接觸傷口的敷料，兩者不可混用，亦不可相互接觸。3接觸傷口的一切物品均應(yīng)先經(jīng)過滅菌處理；換下的敷料和用過的物品必須放到指定地點，不得亂扔。一是保持引流通暢，避免死腔形成。1二是注意補充體內(nèi)營養(yǎng)，增強機體抵抗力。2三是及時處理原發(fā)病，特別要留意機體有無糖尿病，低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂的情況。3可以補充三條原則：對于傷口嚴重感染患者首先向病人說明換藥的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；01讓病人保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；02盡力尊重病人隱私權(quán)。03（1）病人準(zhǔn)備：換藥前準(zhǔn)備換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；01了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。02（2）醫(yī)生準(zhǔn)備：換藥盤及無菌敷料包準(zhǔn)備：將無菌敷料包平放于清潔換藥盤（碗）上。包內(nèi)放鑷子兩把，按需放適量消毒干脫脂紗布、鹽水/酒精棉球應(yīng)分開放置于消毒盤內(nèi)，避免互相滲透。另一消毒盤（碗）準(zhǔn)備盛放以用過的敷料。是最常用的皮膚消毒劑，常用75%的酒精。消毒原理：能夠吸收細菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精，一般選用碘伏。0301021、酒精：常用藥液選擇2、碘酒/碘伏：碘酒碘伏優(yōu)點消毒作用強。在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，無腐蝕作用，且毒性低，不需脫碘。應(yīng)用于皮膚粘膜、小兒的換藥等。缺點出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用；過敏反應(yīng)多，有腐蝕作用，需要脫碘（3次）。對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。01濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，還有通暢引流的作用。但對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥。02創(chuàng)面可同時加用慶大霉素濕敷，但長期效果不佳，易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。033、生理鹽水：主要用于創(chuàng)面水腫較重時。創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。4、高滲鹽水：高滲葡萄糖：脫水劑，能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌脫水死亡,且能改善局部循環(huán)及營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;對于創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。026、凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，還可防止粘連；對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易造成引流不暢，常加重感染。7、3％雙氧水：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。尤其適用厭氧菌傷口。01胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的創(chuàng)口。2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕敷）12操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶根據(jù)傷口情況已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室；向病人及家屬解釋，讓病人保持適當(dāng)體位，特別是小兒病人；操作步驟解開敷料應(yīng)先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盆內(nèi)；用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持75%的酒精棉球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒則由外向內(nèi)），再夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面，最后再酒精消毒；傷口創(chuàng)面良好暴露后，做必要的檢查和相應(yīng)處理、覆蓋外敷料（至少4～8層），膠布固定。必要時加用棉墊，繃帶包扎固定；010102整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。02油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進上皮生長。橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。引流物的選擇和使用管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負壓引流等）或灌澆藥物注入之用。注意：橡皮引流片、引流管，必須妥善固定，嚴防脫落，一旦脫落必須即時處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)；01020304換藥次數(shù)STEP2STEP1頭頸面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更長，張力縫線14～16天。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。拆線時間針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用70％乙醇紗布濕敷，每天更換2次；01針眼有膿液，可用棉球擠壓使膿液溢出，經(jīng)2％碘酒局部燒灼后再用70％乙醇紗濕敷；02針眼膿液較大時，可間斷拆線再用70％乙醇紗布濕敷，每天更換2次。03注意觀察針眼情況：清潔傷口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。常見傷口的處理12缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；01消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。022、對于有皮膚缺損的傷口：21原則是引流排膿，必要時拆線，擴大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。3、感染或污染傷口：感染傷口換藥要求及時清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。1謹慎掌握抗菌藥物使用，除少數(shù)例外，原則上不用。2在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。01對策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強換藥。02一般換好時間長，為了縮短時間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。034、切口的脂肪液化：01對污染性油性傷口：02多采用松節(jié)油洗去油漬。03再行傷口換藥0102竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引流通暢。因常合并有厭氧菌感染，故搔刮后可填入滅滴靈紗布條引流，再配合肌注適當(dāng)抗菌素及口服滅滴靈。