抗生素的合理應(yīng)用-醫(yī)學(xué)課件

抗生素的合理應(yīng)用???2024/11/1521Dep.ofEmergencyMedicine2青霉素一天輸幾次？3如不考慮藥物的副作用，是否劑量越大效果越好？4抗生素應(yīng)在鹽水里面還是葡萄糖里靜點(diǎn)？5抗生素應(yīng)該選擇降階梯還是升階梯治療？內(nèi)容2024/11/153logoDep.ofEmergencyMedicine合理應(yīng)用抗生素的相關(guān)概念合理應(yīng)用抗生素的保證因素特殊情況下抗生素的選擇有關(guān)新概念常用抗生素的作用特點(diǎn)正確選用抗感染藥物日漸困難2024/11/154Dep.ofEmergencyMedicine致病細(xì)菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個體的差異性耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性其他應(yīng)素的干擾性抗生素濫用的現(xiàn)狀2024/11/155Dep.ofEmergencyMedicine各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素合理使用抗生素的概念2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine6

合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。

首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用正確的給藥方案合理使用抗生素理論要求2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine7“經(jīng)得起時間考驗的”抗生素應(yīng)該經(jīng)受5年以上時間的考驗有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用）對患者而言，價格相對便宜沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)（WHO，2001）Dep.ofEmergencyMedicine費(fèi)用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能性降到最低3R原則2024/11/159Dep.ofEmergencyMedicineRightpatient細(xì)菌感染的正確診斷：難！！病情嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素（基礎(chǔ)疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性等……）3R原則2024/11/1510Dep.ofEmergencyMedicineRighttime何時開始抗菌治療(初始經(jīng)驗性治療)？何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？何時結(jié)束抗菌治療（療程）？3R原則2024/11/1511Dep.ofEmergencyMedicineRightantibiotic參考依據(jù)：可能的病原體(流行病、臨床、實(shí)驗室)病情嚴(yán)重程度指南及本地區(qū)的耐藥狀況藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥傾向……)先期抗生素應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀2024/11/1512Dep.ofEmergencyMedicine高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高失敗率高經(jīng)費(fèi)開支Dep.ofEmergencyMedicine臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏病人對細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使濫用抗生素的原因藥物種次（％）2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine14藥物分類青霉素類61(10.08)頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類0頭霉素類0氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類0氯霉素0林可霉素類33(5.45)多肽類12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類

甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院03年6月27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查當(dāng)天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次Dep.ofEmergencyMedicine我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2003年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）非合理用藥的危害2024/11/151601Dep.ofEmergencyMedicine02菌群失調(diào)者增加耐藥率普遍上升治療失敗者增多用藥花費(fèi)增加何謂“不合理”？2024/11/1517Dep.ofEmergencyMedicine有適應(yīng)征但選藥不當(dāng)，如選用與藥敏結(jié)果提供的信息相矛盾即為不合理；憑個人局限性經(jīng)驗用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗性治療原則（通常經(jīng)驗性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理；盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理；不按藥物本身特點(diǎn)選藥（在感染局部，該藥不能達(dá)到有效濃度），亦為不合理；Dep.ofEmergencyMedicine每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當(dāng)，均為不合理；從不借助病原學(xué)方法協(xié)助診斷、評價療效，亦認(rèn)為不合理；忽視不良反應(yīng)，亦屬于不合理。何謂“不合理”？合理應(yīng)用抗生素的保證因素2024/11/1519Dep.ofEmergencyMedicine科學(xué)認(rèn)識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥科學(xué)認(rèn)識感染性疾病2024/11/1520Dep.ofEmergencyMedicine發(fā)熱性疾?。嚎茖W(xué)認(rèn)識感染性疾病2024/11/1521Dep.ofEmergencyMedicine1未明熱：2科學(xué)認(rèn)識感染性疾病2024/11/1522感染性疾?。簱?jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，在感染性疾病中，細(xì)菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。Dep.ofEmergencyMedicine合理應(yīng)用抗生素的保證因素2024/11/1523Dep.ofEmergencyMedicine科學(xué)認(rèn)識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥正確選擇抗生素藥物2024/11/1524Dep.ofEmergencyMedicine經(jīng)驗性治療病原學(xué)治療正確選擇抗生素藥物2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine25經(jīng)驗性治療：院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)基本知識如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退正確選擇抗生素藥物2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine26病原學(xué)治療

——送檢標(biāo)本：糞便 感染性腹瀉尿液 尿路感染腦脊液顱內(nèi)感染血液菌血癥骨髓液菌血癥膿汁體表的化膿性感染及手術(shù)過程中獲得的有關(guān)化膿性感染標(biāo)本引流液、灌洗液相關(guān)部位感染留置體內(nèi)的血管相關(guān)部位感染導(dǎo)管等正確選擇抗生素藥物2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine27病原學(xué)治療

——血培養(yǎng)基本要求：在發(fā)熱時采血，發(fā)熱越高，陽性率越高。一次血培養(yǎng)應(yīng)包括3份血樣（至少二份），各份間相距15-30min。部分病人要連續(xù)采血二天。每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml。培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。正確選擇抗生素藥物2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine28病原學(xué)治療

——痰培養(yǎng)基本要求：

篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野白細(xì)胞>25個/低倍視野或兩者之比為1：2.5

經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌有臨床意義痰細(xì)菌定量培養(yǎng)：病原菌≥106cfu/ml正確選擇抗生素藥物2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine29藥敏試驗結(jié)果的解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超過MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達(dá)不到抑殺該菌所需的MIC正確選擇抗生素藥物2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine30多種藥物均敏感怎么選藥？盡可能選抗菌譜窄的盡可能選用感染局部濃度高的可選殺菌劑，也可選抑菌劑盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選用不良反應(yīng)少的盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的盡可能選價格合理的盡可能選藥物供應(yīng)充足的正確選擇抗生素藥物2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine31廣譜抗菌藥物的應(yīng)用原則：對重癥感染病人，在完成相關(guān)標(biāo)本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強(qiáng)化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物正確選擇抗生素藥物2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine32頭孢吡肟的適應(yīng)證：

產(chǎn)AmpC酶菌所致的院內(nèi)感染部分產(chǎn)ESBL菌所致的院內(nèi)感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗性治療如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染，應(yīng)與抗厭氧菌藥合并應(yīng)用正確選擇抗生素藥物2024/11/1533Dep.ofEmergencyMedicine亞胺培南的適應(yīng)證：病原未確定前的嚴(yán)重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染免疫缺陷者的嚴(yán)重感染產(chǎn)ESBL菌株的感染正確選擇抗生素藥物2024/11/1534Dep.ofEmergencyMedicine替卡西林-克拉維酸的適應(yīng)證：腸桿菌科細(xì)菌感染假單胞菌感染嗜麥芽窄食單胞菌感染0102正確選擇抗生素藥物2024/11/1535Dep.ofEmergencyMedicine哌拉西林-他唑巴坦的適應(yīng)證：敏感革蘭陰性桿菌（產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染正確選擇抗生素藥物2024/11/1536Dep.ofEmergencyMedicine多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應(yīng)癥：用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染等正確選擇抗生素藥物2024/11/1537Dep.ofEmergencyMedicine大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)癥：首選：衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用。0102正確選擇抗生素藥物2024/11/1538logoDep.ofEmergencyMedicine萬古霉素適應(yīng)癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球菌感染的最后一張王牌。不主張用于經(jīng)驗性治療，更不主張用于預(yù)防感染。合理應(yīng)用抗生素的保證因素2024/11/1539logoDep.ofEmergencyMedicine科學(xué)認(rèn)識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥正確選擇治療方案2024/11/1540Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌12常用抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine41?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物常用抗菌藥物的抗菌活性分類2024/11/1542時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素Dep.ofEmergencyMedicine時間依賴型抗生素2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine43

當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。時間依賴性抗生素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超過MIC2～4倍的時間，與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則應(yīng)縮短間隔時間，使24小時內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時間至少達(dá)40~60%。包括：β內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類、克林霉素等。濃度依賴型抗生素2024/11/1544Dep.ofEmergencyMedicine抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間。原則上濃度依賴性抗生素，應(yīng)將一日藥量集中使用，提高血藥峰濃度。氨基糖甙類、喹諾酮類最佳殺菌效果在血藥濃度高于MIC10～20倍，細(xì)菌在短時間內(nèi)死亡。包括：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑。介于時間、濃度依賴之間的藥物2024/11/154501Dep.ofEmergencyMedicine02碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬古霉素，投藥方法介于兩者之間?？股睾笮?yīng)2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine46當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。這是一種非致死性損傷。原因：①抗生素與細(xì)菌靶位持續(xù)結(jié)合（見于?-內(nèi)酰胺類與PBPs的共價鍵結(jié)合，亦見于氨基糖苷類與細(xì)菌核糖體的結(jié)合）；②促白細(xì)胞效應(yīng)：抗生素使細(xì)菌變形，易被吞噬細(xì)胞識別與殺傷。氨基糖苷類、喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。PAE與投藥間隔2024/11/1547確定抗生素的給藥間隔應(yīng)根據(jù)藥物濃度超過MIC或最低抑菌濃度的時間加上PAE的持續(xù)時間，從而可延長給藥時間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應(yīng)的作用。Dep.ofEmergencyMedicinePAE產(chǎn)生機(jī)制2024/11/1548Dep.ofEmergencyMedicine細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷或抗生素與細(xì)菌靶位的持續(xù)結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)菌恢復(fù)再生長時間延長?？股睾蟠侔准?xì)胞效應(yīng)指細(xì)菌與高濃度抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，更易被吞噬細(xì)胞識別和殺傷，產(chǎn)生了抗生素與吞噬細(xì)胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細(xì)菌恢復(fù)再生長時間延長。010302投藥間隔、藥物副作用與血藥濃度2024/11/1549Dep.ofEmergencyMedicine1氨基糖苷類抗生素，相同劑量每日1次應(yīng)用與分成2～3次應(yīng)用相比，前者藥效不變或更好，而其腎毒性與毒性反而降低。喹諾酮類藥物，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，一般不建議每日應(yīng)用1次。半衰期很長的藥物，如左氧氟沙星每日應(yīng)用1次也有較好療效。2正確選擇治療方案2024/11/155001Dep.ofEmergencyMedicine02抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine51時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學(xué)和MIC.時間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動學(xué)藥效學(xué)起效劑量溶解吸收分布代謝排泄抗菌藥物－按殺菌活性分類2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine52第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克、阿奇)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：

PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時間抗菌藥物－按殺菌活性分類2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine53第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積）/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮2024/11/1554Dep.ofEmergencyMedicine藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動物模型)MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值Dep.ofEmergencyMedicine藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC902024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine56

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30～40%－起效

T>MIC>40～50%—保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine57100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素Dep.ofEmergencyMedicine58100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素Dep.ofEmergencyMedicine臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù)0102臨床常見頭孢菌素的半衰期2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine600123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine61目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀2024/11/1562Dep.ofEmergencyMedicine2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine63青霉素640萬u,qd青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物方便，有效，經(jīng)濟(jì)Dep.ofEmergencyMedicine01不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害02臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致2024/11/156501Dep.ofEmergencyMedicine02藥物濃度長時間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生抗生素的作用2024/11/1566Dep.ofEmergencyMedicine減少耐藥菌的傳播減少耐藥菌的選擇性減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)從感染部位徹底清除細(xì)菌治愈病人2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine67細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine68細(xì)菌學(xué)治療失?。?3%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<40-50%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈Dep.ofEmergencyMedicine不規(guī)范的給藥方式

-不足量抗生素治療的結(jié)果對于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性增加12倍病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦，以及經(jīng)濟(jì)上的損失整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法后，如是不規(guī)范用藥所造成的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生必須負(fù)有法律責(zé)任。為了保護(hù)醫(yī)生切身利益，病人利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行Dep.ofEmergencyMedicine1存在的并不一定是合理的。選對藥物只是第一步，準(zhǔn)確的給藥方式才能保證臨床療效2正確選擇治療方案2024/11/1571Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌給藥途徑2024/11/1572Dep.ofEmergencyMedicine選擇合適的給藥途徑，是關(guān)系到治療效果的重要措施之一。原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注。但對于嚴(yán)重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度多在0.5~4h到達(dá)高峰，并迅速分布至全身大多數(shù)組織與器官。當(dāng)然各部位的藥物濃度不一，高者相當(dāng)于血藥濃度的50~100%，低者約為25~50%。給藥途徑2024/11/157321Dep.ofEmergencyMedicine給藥途徑必須結(jié)合患者病情綜合考慮：口服或肌注，適用于輕、中度感染而嚴(yán)重感染則常需靜脈給藥給藥途徑2024/11/1574Dep.ofEmergencyMedicine口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系：與進(jìn)餐無關(guān)的抗菌藥物：?-內(nèi)酰胺類：阿莫西林頭孢氨芐頭孢克洛萘啶酸環(huán)丙沙星依諾沙星諾氟沙星給藥途徑2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine75口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系：

與進(jìn)餐無關(guān)的抗菌藥物：3.無味紅霉素琥乙紅霉素克拉霉素4.抗結(jié)核藥：環(huán)絲氨酸乙胺丁醇異煙肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌藥：氟康唑特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋泛昔洛韋伐昔洛韋齊多夫定給藥途徑2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine76口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系：

進(jìn)餐前服用的抗菌藥物：1.青霉素V氨芐西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素紅霉素羅紅霉素3.氯霉素四環(huán)素4.利福平5.拉米夫定給藥途徑2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine77口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系：

進(jìn)餐后服用的抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋給藥途徑2024/11/1578Dep.ofEmergencyMedicine靜脈用藥：稀釋的倍數(shù)是多少？可配伍的液體是什么？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最佳給藥速度是多少？有無其他注意事項？液體配好后可放置多長時間？給藥途徑2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine79抗生素稀釋要求：只能用生理鹽水稀釋者氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸磺胺嘧啶（20%者，pH為9.6~10.5）不能用生理鹽水稀釋者兩性霉素B（產(chǎn)生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀釋者萬古霉素給藥途徑2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine80靜脈輸液時的最高濃度：

1mg/ml—慶大霉素

2mg/ml—環(huán)丙沙星

5mg/ml—阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳酸紅霉素、萬古霉素

20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨芐西林

40mg/ml—頭孢他啶

60mg/ml—青霉素配完后必須立即輸用的藥物2024/11/1581Dep.ofEmergencyMedicine阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多）亞胺培南異煙肼青霉素G如在30℃放置24h，其效價下降56%，而青霉烯酸增加200倍正確選擇治療方案2024/11/1582Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌12配伍禁忌2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine83聯(lián)合用藥的目的：增加抗菌譜的覆蓋范圍，用于混合感染希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用于控制嚴(yán)重感染希望減少耐藥菌株的產(chǎn)生減少抗菌藥物不良反應(yīng)（通過減少單個抗生素的劑量）配伍禁忌2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine84聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少配伍禁忌2024/11/1585logoDep.ofEmergencyMedicine聯(lián)合用藥不當(dāng)可導(dǎo)致的結(jié)果：增加不良反應(yīng)；可產(chǎn)生拮抗作用；可能影響藥物的吸收；影響抗菌活性及生物利用度；增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二重感染。配伍禁忌2024/11/1586Dep.ofEmergencyMedicine1克林霉素或氯霉素+紅霉素（兩藥的作用靶位2相同，均為核糖體50S亞單位）快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用應(yīng)盡量避免，3前者如大環(huán)內(nèi)酯類，后者如?-內(nèi)酰胺類利福平與甲氧芐啶（TMP）合用，使前者清除明4顯增加和半衰期縮短呋喃妥因與喹諾酮類合用，對變形桿菌、克雷5伯菌出現(xiàn)拮抗作用。哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等可能出現(xiàn)拮抗作用。6配伍禁忌2024/11/1587Dep.ofEmergencyMedicine1?-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）與氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素），如果于同一容器內(nèi)靜滴，前二藥與后二藥可導(dǎo)致相互失活。青霉素類、頭孢菌素類液體中、如加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素）、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B、C時將出現(xiàn)混濁。2配伍禁忌2024/11/1588Dep.ofEmergencyMedicine青霉素類與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍會導(dǎo)致：抗菌素失活出現(xiàn)變色、混濁配伍禁忌2024/11/1589Dep.ofEmergencyMedicine同類同代藥物聯(lián)合，如兩個三代頭孢菌素，兩個氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用，均為不合理用藥；同樣抗菌譜的兩藥聯(lián)用，如針對厭氧菌感染，同時用亞胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，常常是不合理用藥。H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑可降低依諾沙星、伊曲康唑的生物利用度。合理應(yīng)用抗生素的保證因素2024/11/1590Dep.ofEmergencyMedicine科學(xué)認(rèn)識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥及時調(diào)整、停用抗生素藥物2024/11/1591Dep.ofEmergencyMedicine對急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應(yīng)考慮換藥。對多數(shù)感染而言，抗菌藥物應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用。對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。及時調(diào)整、停用抗生素藥物2024/11/1592Dep.ofEmergencyMedicine在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情變化，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)在病程記錄中說明；如在完成療程后停用，大多是達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合病情恢復(fù)情況（包括細(xì)菌清除情況），在病程中總結(jié)治療的體會。合理應(yīng)用抗生素的保證因素2024/11/1593Dep.ofEmergencyMedicine科學(xué)認(rèn)識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥合理進(jìn)行預(yù)防用藥2024/11/1594Dep.ofEmergencyMedicine據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，預(yù)防性用藥大約占總用量40%-50%。臨床上多為圍術(shù)期進(jìn)行抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，目的是污染發(fā)生之時或其后，抗菌藥物已達(dá)到手術(shù)野組織處，并已有足夠高的藥物濃度（大于MIC）。合理進(jìn)行預(yù)防用藥2024/11/1595Dep.ofEmergencyMedicine不需要預(yù)防用藥的情況：多數(shù)病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人腎病綜合征病人急性出血病人各種清潔手術(shù)病人其他不合理應(yīng)用抗生素的情況2024/11/1596Dep.ofEmergencyMedicine01用藥不考慮藥價與病人承受能力；盲目追求進(jìn)口藥；親睞注射用藥；受經(jīng)濟(jì)刺激用藥。02抗生素應(yīng)用的特殊概念問題2024/11/1597Dep.ofEmergencyMedicine抗生素序貫療法2024/11/1598logoDep.ofEmergencyMedicine是指必須靜脈應(yīng)用抗生素的感染病人，經(jīng)靜脈途徑給藥使病情明顯改善后，即轉(zhuǎn)換為口服給藥的一種給藥程序。主要是β－內(nèi)酰胺類及氟喹諾酮類?？股匦蜇灟煼?024/11/1599Dep.ofEmergencyMedicineβ－內(nèi)酰胺類為時間依賴殺菌藥，在病情嚴(yán)重的初期、靜脈給藥的主要目的是使感染部位迅速達(dá)到有效藥物濃度，盡快控制病情，然后給予口服同種或至少是抗菌譜相同的同類口服制劑完成治療?？股匦蜇灟煼?024/11/15100Dep.ofEmergencyMedicine氟喹諾酮口服制劑種類多，生物利用度高，體內(nèi)分布容積大，半衰期較長，抗菌譜廣，具有明顯的PAE，MBC約為2倍MIC，這些優(yōu)點(diǎn)決定了其作為序貫療法的常用藥物。左氟沙星和司帕沙星對G＋菌的抗菌活性增強(qiáng)，對支原體、衣原體的活性高，更加適宜于CAP的序貫治療?？股匦蜇灟煼?024/11/15101Dep.ofEmergencyMedicine序貫療法主要用于CAP的治療，靜脈用藥多為2～3天，一般不超過5天；序貫療法與全程靜脈用藥，二者在臨床有效率及細(xì)菌清除率方面無顯著差異12序貫療法優(yōu)點(diǎn)2024/11/15102Dep.ofEmergencyMedicine01明顯降低治療費(fèi)用；減少住院天數(shù)；減少靜脈注射的痛苦；減少靜脈注射并發(fā)癥。02降階梯治療2024/11/15103Dep.ofEmergencyMedicine下列情況不宜“逐級升級”用藥：嚴(yán)重感染；全身情況差；年齡大；多種合并癥。宜選用療效肯定藥物：泰能萬古霉素特殊情況下抗生素的選擇2024/11/15104Dep.ofEmergencyMedicine肝功能減退時的抗菌藥物應(yīng)用2024/11/15105Dep.ofEmergencyMedicine藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，故肝病患者仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，如林可霉素、克林霉素等。主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，此類藥物在肝病時宜避免應(yīng)用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。肝功能減退時的抗菌藥物應(yīng)用2024/11/15106Dep.ofEmergencyMedicine1藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病時需減量使用。如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等。藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶等。2腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用2024/11/15107Dep.ofEmergencyMedicine維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為重要清除途徑者亦屬此類劑量需適當(dāng)調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此需適當(dāng)減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù)品種。0102腎功能減退時的抗菌藥物應(yīng)用2024/11/15108Dep.ofEmergencyMedicine劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。腎功能減退時不宜應(yīng)用者：包括四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃類等?？咕幬镌诶夏耆说膽?yīng)用2024/11/1510901Dep.ofEmergencyMedicine02盡量避免使用毒性大的抗菌藥物可減量應(yīng)用毒性低的-內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用2024/11/15110Dep.ofEmergencyMedicine禁用有致畸或明顯毒性的藥物包括四環(huán)素類、磺胺藥、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等藥物對母體和胎兒有一定毒性作用或影響者應(yīng)避免在妊娠全過程中應(yīng)用，其中某些抗菌藥物如有絕對指征應(yīng)用時則可充分權(quán)衡利弊后再予采用包括氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類、異煙肼、氟胞嘧啶等抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用2024/11/15111logoDep.ofEmergencyMedicine妊娠期可選用的藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、其他-內(nèi)酰胺類、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相對安全，尚無絕對安全的藥物。抗菌藥物在免疫功能受損者的應(yīng)用2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine112盡早開始經(jīng)驗治療根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物選用的抗菌藥物應(yīng)具備以下條件：

-為殺菌劑

-對病原菌有高度活性

-在感染部位可達(dá)有效治療濃度

-不易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)

-毒性低宜靜脈給藥、足量和連續(xù)靜滴增強(qiáng)機(jī)體免疫力常用抗生素的作用特點(diǎn)2024/11/15113Dep.ofEmergencyMedicineβ-內(nèi)酰胺類抗生素2024/11/15114Dep.ofEmergencyMedicine01β-內(nèi)酰胺類抗生素血藥濃度高，抗菌譜廣，毒性相對較低。但細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶能力越來越強(qiáng)。01β-內(nèi)酰胺類抗生素第一代第二代第三代第四代01各類頭孢菌素的區(qū)別2024/11/15Dep.ofEmergencyMedicine115一代二代三代四代抗菌譜陽性菌陽性/陰性菌陰性菌陰性/陽性菌

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性(I類酶)不穩(wěn)增加穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能影響大降低小小第四代頭孢菌素2024/11/1511601040203Dep.ofEmergencyMedicine主要有頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，但目前應(yīng)用的第三代頭孢對產(chǎn)ESBL的細(xì)菌無效，也不適用于厭氧菌感染。頭孢吡肟對產(chǎn)ESBL的細(xì)菌和厭氧菌有效。對G＋球菌作用增強(qiáng)。β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑2024/11/15117Dep.ofEmergencyMedicineβ-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護(hù)與其組合的β-內(nèi)酰胺類抗生素，使其不被β-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。12酶抑制劑2024/11/15118Dep.ofEmergencyMedicine01克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用。02β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑2024/11/15119Dep.ofEmergencyMedicine阿莫西林——克拉維酸（5：1～2：1）、氨芐西林——舒巴坦（2：1），主要針對流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌等；替卡西林——克拉維酸（30：1～15：1）、美洛西林——舒巴坦（4：1）、派拉西林——他唑巴坦（16：1～8：1）、頭孢哌酮——舒巴坦（2：1～1：1），主要針對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑2024/11/15120Dep.ofEmergencyMedicine排泄途徑等應(yīng)很相近，盡可能一致；藥物組兩種藥物的藥代動力學(xué)如半衰期、組織分布、合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用。酶抑制劑不能解決所有與β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)的耐藥問題。碳青霉烯類藥物2024/11/15121Dep.ofEmergencyMedicine包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱。多肽類抗生素2024/11/15122Dep.ofEmergencyMedicine治療MRSA感染唯一有肯定療效的藥物。共同特點(diǎn)：殺菌劑抗菌譜窄抗菌作用強(qiáng)腎毒性強(qiáng)一般不作為首選，嚴(yán)重感染時選用。包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。各品種抗菌特點(diǎn)2024/11/15123Dep.ofEmergencyMedicine對各種革蘭陽性菌具強(qiáng)大抗菌作用特別對耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及腸球菌屬對其非常敏感，革蘭陰性菌通常耐藥。萬古霉素和去甲萬古霉素分子結(jié)構(gòu)、抗菌譜與抗菌活性均類似萬古霉素，對革蘭陽性菌包括需氧和厭氧菌具強(qiáng)大作用，有良好藥動學(xué)特點(diǎn)。替考拉寧各品種抗菌特點(diǎn)2024/11/15124Dep.ofEmergencyMedicine0201對革蘭陽性菌特別對金葡菌和鏈球菌屬具強(qiáng)大抗菌作用，對淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和某些螺旋體、放線菌屬、阿米巴原蟲也有一定作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。桿菌肽其毒副作用大，