加強(qiáng)圍術(shù)期血液保護(hù)

加強(qiáng)圍術(shù)期血液保護(hù)

保障手術(shù)病人安全四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科劉斌血荒我國(guó)有限的血液資源需求量不斷增長(zhǎng)宗教信仰我們面臨的危機(jī)—血源短缺總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”影響對(duì)患者的救治2005~2009采血量統(tǒng)計(jì)面臨用血危機(jī)—需求急劇增加北京市的醫(yī)療臨床用血量的增加：1998年26.8萬(wàn)單位2008年70萬(wàn)單位增長(zhǎng)了161%外科手術(shù)量的劇烈增長(zhǎng)血源性疾病傳播01輸血反應(yīng)02免疫反應(yīng)03TRALI–輸血相關(guān)的急性肺損傷04TACO–輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷05TRIM–輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)06血液儲(chǔ)存相關(guān)損害07風(fēng)險(xiǎn)衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，盡管隨著疫苗接種率的提高，乙肝病毒攜帶率明顯降低特殊人群中丙肝病毒攜帶者達(dá)70%但仍有7.18%的人口攜帶乙肝病毒，約9300萬(wàn)人 《中國(guó)網(wǎng)健康》，2008年4月21日有90%的丙肝是由輸血傳播的輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10-20患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)—血源傳播性疾病患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)—血源傳播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.

由于“窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對(duì)機(jī)體有害的免疫反應(yīng)患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)—免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對(duì)機(jī)體有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率Chest2001;119:1461-1468加快腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)Anesthesiology2008;109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷

Transfusion2006;46:1478-1483

9誤區(qū)輸血有利于傷口愈合可以提早患者出院輸血是免費(fèi)的輸血有利于患者康復(fù)現(xiàn)有的證據(jù)表明：輸血可增加傷口感染發(fā)生率術(shù)后并發(fā)癥腎衰肺損傷甚至死亡輸血可使患者更早出院大量證據(jù)表明：術(shù)后輸血可使心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時(shí)間住院時(shí)間延長(zhǎng)生存率降低血液是免費(fèi)的血液是有限的寶貴資源血液在捐獻(xiàn)時(shí)無(wú)償儲(chǔ)存 運(yùn)輸檢驗(yàn) 管理輸血引起的并發(fā)癥的治療都不是免費(fèi)的輸血管理13盡量減少不必要的輸血01選擇適合的病人02采用適合的血制品03在適合的時(shí)機(jī)04以適合的單位進(jìn)行輸血05改善臨床結(jié)局06減少醫(yī)療花費(fèi)07因此，血液保護(hù)對(duì)患者手術(shù)的安全意義重大08血液保護(hù)就是通過(guò)各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和污染，并有計(jì)劃地管好、用好這一天然資源。010102現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡手術(shù)中盡一切可能減少血液丟失，這樣做的目的不僅是為了珍惜血資源，更重要的是保障患者的安全。02血液保護(hù)的意義ABloodMedicine/BloodlessSurgeryB并非外科手術(shù)“無(wú)出血”C在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過(guò)各種技術(shù)和方法，減少出血，最大限度避免或減少異體輸血無(wú)血醫(yī)療的概念血紅蛋白＞100g/L可以不輸血，而適量補(bǔ)充血漿代用品A血紅蛋白＜70g/L應(yīng)該考慮輸血B血紅蛋白在＞70g/L、＜100g/L之間應(yīng)該根據(jù)病人情況如患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血C2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》嚴(yán)格執(zhí)行“輸血指征”0102制定出地方和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種心、肺功能不全根據(jù)年齡<2歲>65歲根據(jù)手術(shù)心臟、肝臟、骨科灰色地帶如何處理？若患者Hb<7g/dL，可輸入濃縮紅細(xì)胞（PRBCs）；若患者合并嚴(yán)重心血管疾病，Hb輸血標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高明確重癥患者Hb<7g/dL(或Hct<21%)重癥患者輸血標(biāo)準(zhǔn)：外傷和重癥成人紅細(xì)胞輸注

臨床實(shí)踐指南（2009）3、Hb>7g/dL，需評(píng)估是否合并低血容量 A.存在低血容量

靜脈補(bǔ)液使其達(dá)到正常血容量 B.未合并低血容量，需明確

是否有氧輸送障礙（低SvO2，持續(xù)/惡化的堿缺失，持續(xù)/惡化的乳酸酸中毒）4、若存在氧輸送障礙，考慮置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，測(cè)量心輸出量，以糾正氧輸送障礙5、若無(wú)氧輸送障礙，則持續(xù)監(jiān)測(cè)Hb糾正原因血液保護(hù)的措施全過(guò)程節(jié)約用血措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血自體血預(yù)存篩查糾正貧血通知相關(guān)科室減少出血理解配合合理輸血積極配合血液回收微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)格止血減少出血監(jiān)測(cè)糾正凝血功能血液回收開源節(jié)流

強(qiáng)化外科醫(yī)師用血理念

提高外科醫(yī)師手術(shù)技能

消滅吸血蟲

停止血老虎術(shù)前管理術(shù)前評(píng)估心肺功能血紅蛋白濃度術(shù)前糾正貧血心臟：代償貧血肺：低氧通氣的有效性凝血術(shù)前糾正凝血異常書面知情同意書—節(jié)血技術(shù)血是很珍貴的醫(yī)療資源，要珍惜理性評(píng)價(jià)手術(shù)療效，權(quán)衡付出與收獲加強(qiáng)疾病的綜合治療，獲取最佳效價(jià)01比的結(jié)果02加強(qiáng)術(shù)前可切除性及手術(shù)療效評(píng)估03EPO將可以幫助解決手術(shù)病人輸血01EPO替代輸血安全有效的治療方法02無(wú)血站地區(qū)開展外科手術(shù)提供保障03rHuEPO為一種糖蛋白激素，紅細(xì)胞生成主要調(diào)節(jié)劑，促進(jìn)紅細(xì)胞樣細(xì)胞分化增強(qiáng)血紅蛋白合成EPO在外科手術(shù)中的應(yīng)用我血我用A自體輸血AutotransfusionB血液麻醉

BloodanesthesiaC控制性降壓Controlledhypotension01（PreoperativeAutologousBloodDonation,PABD）術(shù)前自體血儲(chǔ)備02（IntraoperativeCellSalvage,ICS）術(shù)中自體血液回收03（Hemodilution）血液稀釋自體輸血措施1稀有血型，且其同型血很難得到2已對(duì)輸血產(chǎn)生免疫抗體4拒絕輸血或血液制品但不拒絕行PAD的患者3對(duì)于輸血有非常嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)推薦行PABD的患者清洗式血液回收和過(guò)濾式血液回收過(guò)濾式血液回雖然成本低廉，技術(shù)簡(jiǎn)單但從安全性、適用范圍角度考慮，清洗式血液回收應(yīng)用更為廣泛根據(jù)對(duì)收集血液的處理方式分為術(shù)中自體血液回收血細(xì)胞無(wú)洗滌回收系統(tǒng)抗凝劑過(guò)濾池可調(diào)真空泵聚合微孔濾器回輸病人吸引器血細(xì)胞無(wú)洗滌回輸血的質(zhì)量01持續(xù)的溶血血細(xì)胞壓積30%血小板減少凝血因子激活、減少細(xì)胞碎片含抗凝劑02指征危及患者生命的情況下適量最好不超過(guò)1.5升血細(xì)胞無(wú)洗滌回輸系統(tǒng)血細(xì)胞無(wú)洗滌回輸系統(tǒng)禁忌指征感染腫瘤含抗感染溶液含纖維蛋白膠等失血>1500ml凝血功能異常主動(dòng)脈瘤整形外科(骨碎片，結(jié)合劑等)血細(xì)胞洗滌回收系統(tǒng)過(guò)濾離心洗滌細(xì)胞碎片、微粒血漿游離血紅素紅細(xì)胞懸液術(shù)中失血細(xì)胞碎片<3%，防止有害的紅細(xì)胞、血小板及白細(xì)胞的細(xì)胞基質(zhì)回輸不含凝血因子無(wú)FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）,D-二聚體無(wú)抗凝劑（肝素或檸檬酸鹽）極少脂肪顆粒12洗滌+離心的作用洗滌血細(xì)胞回輸系統(tǒng)0504020301不須用抗凝劑的外科手術(shù)胸心外科 血管外科 肝臟外科脾切除 骨外科 整形外科泌尿外科 外傷 神經(jīng)外科體外循環(huán)血液的回收手術(shù)后血液回收濃縮SKINTOSKIN應(yīng)用范圍預(yù)期出血量>1000ml

或>20%估計(jì)血容量患者低Hb或有出血高風(fēng)險(xiǎn)患者體內(nèi)存在多種抗體或?yàn)橄∮醒突颊呔芙^接受同種異體輸血術(shù)中自體血回收的適應(yīng)癥01凝血功能障礙06惡性腫瘤手術(shù)05脂肪栓塞02低膠體滲透壓04殘留的抗凝劑07感染病灶10術(shù)后使用注意防污染09宮外孕手術(shù)03回收血液時(shí)注意抗凝08空腔臟器破裂注意事項(xiàng)血液稀釋技術(shù)移除部分紅細(xì)胞補(bǔ)充血漿代用品回輸體內(nèi)手術(shù)前即刻從大靜脈將患者的血液放出急性等容血液稀釋（ANH）01或膠體液1：1維持正常血容量。ANH在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后均可進(jìn)行血液儲(chǔ)存枸櫞酸抗凝劑血袋床旁6小時(shí)ANH目標(biāo)Hct：25—30%輸入晶體液1：302臨床常用的血液稀釋方法可配合使用血管擴(kuò)張劑04提高病人對(duì)失血耐受減少或避免異體輸血03頸內(nèi)靜脈輸入晶體液或膠體液20%—30%使血管內(nèi)容量高于基礎(chǔ)血容量02在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)前即刻01急性高容量血液稀釋（AHH）臨床常用的血液稀釋方法0102常規(guī)監(jiān)測(cè)Hct或Hb血液回輸?shù)臅r(shí)機(jī)相當(dāng)一部分是參考手術(shù)出血后的Hct或Hb決定的。ABP和CVP監(jiān)測(cè)ABP直觀反映組織灌注情況。CVP反映機(jī)體前負(fù)荷的情況指導(dǎo)稀釋或擴(kuò)容的進(jìn)程。血液稀釋過(guò)程的監(jiān)測(cè)肝素的抗凝與拮抗止血藥物的應(yīng)用胰肽酶等“血液麻醉”是體外循環(huán)下血液保護(hù)的特殊手段,它拓寬了我們的研究領(lǐng)域,為無(wú)輸血心臟手術(shù)提供了新方法、新思路血液麻醉控制性降壓在全麻手術(shù)下期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為的，控制性的將平均動(dòng)脈血壓（MAP）減低至50—65mmHg使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不至有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。01廣泛圍椎管內(nèi)麻醉?yè)]發(fā)性麻醉藥：氟烷，七氟烷，地氟烷02樟磺咪芬（Arfonad）：部分學(xué)者推薦10：1的樟磺咪芬與硝普鈉混合液。0304硝酸甘油：降壓緩和平穩(wěn)硝普鈉：不減少心輸出量05控制性降壓的方法及藥物01減少手術(shù)出血與輸血02使手術(shù)野清晰03降低血管張力，有利于血管手術(shù)操作04縮短手術(shù)時(shí)間05減少結(jié)扎灼燒組織，利于傷口愈合06降低心臟前后負(fù)荷而改善心肌做功控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)缺乏必要監(jiān)護(hù)氧運(yùn)輸明顯降低：嚴(yán)重貧血，低心排綜合征，嚴(yán)重肺疾病嚴(yán)重或急性心、腦、腎疾病心內(nèi)分流控制性降壓的禁忌癥抗纖維蛋白溶解藥物抑肽酶：血漿纖維蛋白溶酶的直接抑制物賴氨酸類似物：氨基己酸和氨甲環(huán)酸重組活化Ⅶ因子rFⅦa主要用于CPB、肝移植、大手術(shù)困難止血，急性顱內(nèi)出血其他止血藥物凝血酶主要用于手術(shù)和外傷小血管或毛細(xì)血管滲出的局部止血吸收明教海綿用、蛋白膠，注重成本效益分析止血藥物的應(yīng)用經(jīng)股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管的腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對(duì)骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術(shù)出血進(jìn)行了有效的控制優(yōu)點(diǎn)減少術(shù)中出血 縮短手術(shù)時(shí)間提供清晰無(wú)血術(shù)野 血流動(dòng)力學(xué)影響小不增加手術(shù)切口 靈活掌握阻斷時(shí)間主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)圖1一骶尾部巨大脊索瘤患者，采用動(dòng)脈阻斷術(shù)后手術(shù)出血量?jī)H有200ml左右，手術(shù)時(shí)間1h以內(nèi)圖2①正常腹主動(dòng)脈血流②腹主動(dòng)脈內(nèi)置入球囊導(dǎo)管③球囊充盈后腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流中斷圖3動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷下無(wú)血/少血術(shù)野提高對(duì)疾病和解剖的認(rèn)知水平提高手術(shù)的專業(yè)化程度術(shù)中精細(xì)操作，爭(zhēng)取“無(wú)血手術(shù)”充分運(yùn)用現(xiàn)代化設(shè)備和器械及時(shí)請(qǐng)求幫助并終止手術(shù)提高手術(shù)技術(shù)，減少術(shù)中出血12凝血管理濃縮纖維蛋白原濃縮凝血酶原復(fù)合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素濃縮XIII因子重組VIIa因子(NovoSeven?)術(shù)中減少失血管理正常血容量高濃度的供氧肌松體溫麻醉的深度容量替代術(shù)中增加生理上的貧血耐受管理如果需要盡量早如果可能盡量晚年輕/一般狀態(tài)好:Hb6-7g/dl老年/一般狀態(tài)差:Hb8–10g/dl大量失血的管理-RBC輸入ArchPatholLabMed1998;122:130-138Anesthesiology2006;105:198-208Bundes?rztekammer-Leitlinien2008術(shù)中/術(shù)后體位：側(cè)臥vs仰臥；患肢抬高麻醉選擇：全麻vs區(qū)域阻滯/硬膜外麻醉術(shù)中體溫維持：傷口溫水沖洗；保溫術(shù)中徹底止血：雙極；骨蠟；明膠海綿術(shù)中止血帶的使用術(shù)中控制性低血壓骨科手術(shù)節(jié)約用血技術(shù)提高專業(yè)化水平普及微創(chuàng)外科技術(shù)三個(gè)轉(zhuǎn)變：建立共識(shí)用血越多，手術(shù)可能越不成功術(shù)中避免大出血和二次止血圍手術(shù)期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)判斷，及時(shí)處理