結(jié)直腸癌內(nèi)科治療的現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌內(nèi)科治療的現(xiàn)狀中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤科鐘美佐01目前的主要治療方法有：手術(shù)；化療；放療；分子靶向藥物治療；其他02外科手術(shù)仍然是治愈大腸癌（早期）的僅有手段現(xiàn)狀新輔助化療輔助化療姑息性化療其他

01CPT-1103Oxaliplatin025-FUXeloda治療CRC主要化療藥物目前常用的基本方案015-FU和甲酰四氫葉酸鈣03FOLFIRI方案02FOLFOX系列04XELOX方案01NO16968研究：02XELOX——結(jié)腸癌輔助治療Chemo/

radiotherapy-naivestageIIICC

N=1886主要終點(diǎn):DFS優(yōu)效性次要終點(diǎn):無(wú)復(fù)發(fā)生存,總生存,安全性n=944n=942R

A

N

D

OM

I

SA

T

I

O

NBolus5-FU/LV

MayoClinicorRoswellParkXELOXXeloda1000mg/m2bidd1–14

oxaliplatin130mg/m2d1q3wSchmolletal.JCO2007;HallerESMO20091研究計(jì)劃開(kāi)始的時(shí)間是2002年,當(dāng)時(shí)結(jié)腸癌輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)方案是推注5-FU/LV(MayoClinic或RoswellPark方案)2當(dāng)時(shí)兩個(gè)大型研究正在進(jìn)行中，即奧沙利鉑聯(lián)合推注或輸注5-FU/LV(NSABPC-07和MOSAIC研究)3基于X-ACT研究結(jié)果，本研究選擇口服氟尿嘧啶－希羅達(dá)聯(lián)合奧沙利鉑對(duì)比當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)方案(推注5-FU/LV)4和NSABPC-07、MOSAIC研究（含II期和III期患者）不同的是，本研究中僅包括III期結(jié)腸癌患者（考慮到X-ACT研究也只有III期患者）XELOXA研究背景XELOX

n=9445-FU/LVMayon=6645-FU/LVRoswelln=278原發(fā)腫瘤(%)T1326T2878T3747376T415189局部淋巴結(jié)(%)N1656467N2353633淋巴結(jié)檢查的數(shù)目<82326238–12262422>12515055ITTpopulationSchmolletal.JCO2007NO16968研究達(dá)到主要研究終點(diǎn)：

XELOX具有更優(yōu)的DFSITTpopulationHalleret

al.ESMO2009(abstr5LBA)1.00.00.20.40.60.80123456XELOX (n=944) 70.9% Absolutedifference

at3years:4.5%

p=0.00453-year

DFS5-FU/LV (n=942) 66.5% HR=0.80(95%CI:0.69–0.93)EstimatedprobabilityYearsNO16968研究達(dá)到主要研究終點(diǎn)：

XELOX具有更優(yōu)的DFSITTpopulationHalleret

al.ESMO2009(abstr5LBA)1.00.00.20.40.60.80123456XELOX (n=944) 70.9% 68.4%Absolutedifference

at3years:4.5%

p=0.00453-year

DFS5-FU/LV (n=942) 66.5% 62.3%HR=0.80(95%CI:0.69–0.93)Absolutedifference

at4years:6.1%EstimatedprobabilityYears4-year

DFS1.00.00.20.40.60.8XELOX (n=944) 70.9% 68.4%Absolutedifference

at3years:4.5%

p=0.00453-year

DFS5-FU/LV (n=942) 66.5% 62.3%4-year

DFSHR=0.80(95%CI:0.69–0.93)Absolutedifference

at4years:6.1%Estimatedprobability5-year

DFS59.8%66.1%Absolutedifference

at5years:6.3%Years1.00.00.20.40.60.80123456EstimatedprobabilityYearsXELOX (n=944) 77.6% 5-year

overallsurvival5-FU/LV (n=942) 74.2% HR=0.87(95%CI:0.72–1.05)

p=0.1486Absolutedifference

at5years:3.4%Grade3/4AEs(%)XELOXn=9385-FU/LVn=926中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱0.44.2中性粒細(xì)胞減少8.815.9腹瀉19.420.2口腔炎0.68.9惡心5.24.5嘔吐6.23.3手足綜合征5.40.6神經(jīng)感覺(jué)異常11.40.1DFSFOLFOX4

(%)LV5FU2

(%)HR

(95%CI)3-yr172.265.30.76

(0.62–0.92)5-yr266.458.90.78

(0.65–0.93)

p=0.005DFSFOLFOX4

(%)LV5FU2

(%)HR

(95%CI)3-yr172.265.30.76

(0.62–0.92)5-yr266.458.90.78

(0.65–0.93)

p=0.005 XELOX5-FU/LV0.80

3-yr370.966.5(0.69–0.93)

p=0.0045NO16968NO16968 XELOX5-FU/LV

5-yr3 66.159.8XELOX(n=944)*中位觀察時(shí)間:57.0months**中位隨訪:71.3months交叉試驗(yàn)比較ITTpopulationFOLFOX4(n=672)72.2%3-yrDFS5-yrDFS66.4%70.9%1.00.40.60.8NO16968(XELOXA)1*MOSAIC2,3**66.1%Years012341.Halleretal.ESMO2009

2.Andréetal.NEJM2004

3.Andréetal.JCO2009NO16968(XELOXA)和MOSAIC交叉分析:

DFS（III期患者）Estimatedprobability56Median

followup(months)FOLFOX4

(%)LV5FU2

(%)HR

(95%CI)4-yr180.277.00.86

(0.69–1.08)6-yr372.968.70.80

(0.65–0.97)

p=0.023ITTpopulation5-yr2 XELOX5-FU/LV0.87

77.6 74.2(0.72–1.05)

p=0.1486NO169681.deGramontetal.ASCO2005

2.Halleretal.ESMO2009

3.Andréetal.JCO20091.00.40.60.81.Halleret

al.ESMO2009

2.Andréetal.JCO200912345678Years0XELOX(n=944)FOLFOX477.6%5-yrOS72.9%(n=672)NO16968(XELOXA)1*MOSAIC2**6-yrOSEstimatedprobability––*中位觀察時(shí)間:57.0months**中位隨訪:81.9months

交叉試驗(yàn)比較ITTpopulationNO16968(XELOXA)和MOSAIC交叉分析:

OS（III期患者）Grade3/4AEs(%)XELOXn=938FOLFOX4

(MOSAIC)*n=1108中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱0.41.8中性粒細(xì)胞減少8.841.1腹瀉19.410.8口腔炎0.62.7惡心5.25.1嘔吐6.25.8手足綜合征5.42.0神經(jīng)感覺(jué)異常11.412.4療效與推注5-FU/LV相比，XELOX顯著提高DFS、RFS傾向于具有更好的OS（隨訪正在進(jìn)行中）與FOLFOX4方案交叉分析比較，具有相似的DFS和OS獲益良好的安全特性服藥方便更少的隨訪次數(shù)，無(wú)須中心靜脈置管ML18544/ACCORD12新輔助研究：希羅達(dá)＋放療vsXELOX+放療。結(jié)果顯示兩組在病理完全緩解率方面無(wú)顯著差異，但放療＋XELOX組有更高病理完全緩解率和更低切緣陽(yáng)性率的趨勢(shì)。局部進(jìn)展期直腸癌：

術(shù)前Xeloda＋RTvs術(shù)后Xeloda＋RTIII期研究J.Parket

al.ESMO2009（AbstraPD-6029）劑量：Xeloda1650mg/m2/d；RT:50Gy01入組時(shí)間：，117位LARC患者（cT3或者N＋）進(jìn)入術(shù)前放化療組，123位患者進(jìn)入術(shù)后放化療組01兩組間基線特征較均衡，但術(shù)前組低位直腸癌(距肛緣≤5cm)較多（60％vs46％，p＝0.041）01療效：低位直腸癌患者中，術(shù)前放化療組具有更高的保肛率（60％vs46％，p＝0.008）兩組間5年局部復(fù)發(fā)率、總生存率、DFS率無(wú)明顯差別。安全性:≥3級(jí)不良事件的發(fā)生率：術(shù)前放化療組為15％；術(shù)后組為16％。結(jié)論：口服希羅達(dá)聯(lián)合放療術(shù)前術(shù)后治療，均具有良好的耐受性，低位直腸癌術(shù)前放化療具有更高的保肛率。貝伐珠單抗CRC關(guān)鍵臨床研究mCRC一線治療：AVF2107g研究Hurwitz,etal.NEJM2004*停止入組（IFL+貝伐珠單抗組被證實(shí)安全性良好）未接受過(guò)治療的

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者IFL推注+安慰劑(n=411)IFL推注+貝伐珠單抗(n=402)5-FU/LV+貝伐珠單抗

(n=110)*疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展

主要研究終點(diǎn):OS

次要研究終點(diǎn):PFS、安全性方案IFL：5-FU500mg/m2靜脈，LV20mg/m2，伊立替康125mg/m2，每周1次共4周，每6周重復(fù)5-FU/LV：5-FU500mg/m2靜脈推注，LV20mg/m2，每周1次共6周，每8周重復(fù)貝伐珠單抗：5mg/kg，每2周1次MonthsMonthsProportionsurviving0.2200103000.81.00.40.6MedianOSIFL+PlaceboIFL+Avastin0.20102000.81.00.40.6Proportionprogression-freeHR=0.54(95%CI:0.45–0.66)p<0.001IFL+PlaceboIFL+Avastin6.210.6HR=0.66(95%CI:0.54–0.81)p<0.00115.620.3MedianPFS與單用化療比較，貝伐珠單抗組顯著改善PFS和OS貝伐珠單抗組顯著提高緩解率Hurwitz,etal.NEJM2004

IFL+安慰劑

(n=411)

IFL+貝伐珠單抗(n=402)

ORR(%)95%置信區(qū)間

CR(%)PR(%)P值

34.830.2–39.62.232.6

44.839.9–39.83.741.00.004

緩解持續(xù)時(shí)間(月)95%置信區(qū)間

P值

7.16.0–9.1

10.49.3–11.70.001

不論K-Ras狀態(tài)，貝伐珠單抗治療

均可顯著獲得PFS的延長(zhǎng)Inceetal.JNCI2005;1.00.80.60.40.20.005 10 1520 Months

5.59.37.413.5HR=0.44

(95%CI:0.29–0.67)HR=0.41

(95%CI:0.24–0.71)K-Rasmutant

(n=78,34/44)K-Raswild-type

(n=152,67/85)1.00.80.60.40.20.005 10 15 2025 MonthsIFL+AvastinIFL+placebop=0.0008p=0.0001Proportionprogression-freeProportionprogression-free13.619.917.6>27.7HR=0.58

(95%CI:0.34–0.99)HR=0.69

(95%CI:0.37–1.3)不論K-Ras狀態(tài)，貝伐珠單抗均有OS的獲益Inceetal.JNCI200505 10 15 2025

MonthsMonths05 10 15 20 25 301.00.80.60.40.20Proportionsurviving1.00.80.60.40.20Proportionsurvivingp=0.25p=0.04IFL+AvastinIFL+placeboK-Rasmutant

(n=78,34/44)K-Raswild-type

(n=152,67/85)K-Raswild-typep=0.006K-Rasmutantp=0.860374341Responserate(%)706050403020100IFL+AvastinIFL+placebon=230Hurwitzetal.NEJM2004AVF2107g:安全性概況*p＜0.01，與安慰劑相比患者（%） IFL+安慰劑IFL+貝伐珠單抗（n=397） （n=393）任何3/4級(jí)事件70.484.9*導(dǎo)致研究中止的事件7.18.4導(dǎo)致死亡的事件2.82.660天死亡率 4.93.0*p<0.05

患者(%)

IFL+安慰劑

(n=397)

IFL+貝伐珠單抗

(n=393)

出血

3/4級(jí)

2.5

3.1

任何血栓栓塞事件

動(dòng)脈

靜脈

16.2

1.0

15.2

19.4

3.3

16.1

深靜脈炎

3級(jí)

6.3

8.9

肺部栓塞

4級(jí)

5.1

3.6

任何高血壓

3級(jí)

8.3

2.3

22.4*

11.0*

任何蛋白尿

2級(jí)

3級(jí)

21.7

26.5

3.1

0.8

貝伐珠單抗（5mg/kg，1次/2周）聯(lián)合IFL的一線化療方案可顯著改善轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期；無(wú)論KARS狀態(tài)，患者均有臨床獲益；貝伐珠單抗并不加重IFL的毒性；高血壓是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，胃腸道穿孔少見(jiàn)。AVF2107g:研究結(jié)論西妥昔單抗CRC關(guān)鍵臨床研究

表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR，HER1，c-ErbB-1）是一種跨膜糖蛋白，是I型受體酪氨酸激酶亞家族的一種，包括EGFR，HER2，HER3和HER4。

EGFR在許多正常上皮組織中都有表達(dá)，包括皮膚和毛囊。EGFR也在許多人體癌癥中有表達(dá)，包括頭頸部癌和結(jié)直腸癌。ExtracellularDomain(BindsLigand)TMDomainCytoplasmicDomain(KinaseActivity)當(dāng)KRAS基因發(fā)生突變時(shí)，KRAS蛋白(p21ras)都處于活化狀態(tài)，無(wú)論EGFR是否激活KRAS突變是CRC早期發(fā)生的事件，在40–45%的CRC患者會(huì)出現(xiàn)KRAS突變與不良預(yù)后相關(guān)”EGFR信號(hào)途徑抑制策略TKTKTKTK

EGFR酪氨酸激酶抑制劑：特羅凱、易瑞沙抗EGFR單克隆抗體：愛(ài)必妥抗EGFR配體抗體雙特異性抗體ImmuneeffectorcellATP21西妥昔單抗是一種嵌合型人/鼠免疫球蛋白G1(IgG1)的單克隆抗體(70%人源化)西妥昔單抗與EGFR的結(jié)合阻斷了受體相關(guān)的激酶的磷酸化和活化，從而抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)凋亡，減少基質(zhì)金屬蛋白酶和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生。通過(guò)與正常和腫瘤細(xì)胞的EGFR特異性的結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性的抑制其與表皮生長(zhǎng)因子（EGF）或其它配體如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α的結(jié)合。3西妥昔單抗的作用機(jī)制主要研究終點(diǎn):PFS（ITT）次要研究終點(diǎn):OS,ORR,安全性FOLFIRIIrinotecan(180mg/m2)+5-FU(400mg/m2bolus+2400mg/m2

as46-hcontinuousinfusion)+LV(every2weeks)ERBITUX+FOLFIRIERBITUX(IV400mg/m2onday1,then250mg/m2weekly)

+irinotecan(180mg/m2)+5-FU(400mg/m2bolus+2400mg/m2

as46-hcontinuousinfusion)+LV(every2weeks)

REGFR-expressingmCRCn=1198VanCutsemE,etal.ASCO2007(AbstractNo.4000)ITTKRAS野生型*KRAS突變型*FOLFIRICetuximab

+FOLFIRIFOLFIRICetuximab

+FOLFIRIFOLFIRICetuximab

+FOLFIRI(n=599)(n=599)(n=666)(n=87)(n=105)RR(%)394739.757.34036p=0.0038p=0.0025p=0.46mPFS(月)8.08.98.49.98.17.6HR=0.85;p=0.048HR=0.68;p=0.017HR=1.07;p=0.75mOS(月)23.520HR=0.796;p=0.0094*回顧性研究愛(ài)必妥±FOLFIRI一線治療mCRC中，腫瘤的KRAS突變狀態(tài)對(duì)療效的影響在FOLFIRI的基礎(chǔ)上聯(lián)合ERBITUX的治療可以顯著延長(zhǎng)患者的PFS(HR=0.85;p=0.048)愛(ài)必妥＋FOLFIRI對(duì)于KRAS基因表達(dá)野生型的患者獲益更大:OS(HR=0.80p=0.0094)PFS(HR=0.70;p=0.0012)緩解率57.3%vs39.7%(p<0.0001)>15%患者經(jīng)歷嚴(yán)重皮膚毒副反應(yīng)主要研究終點(diǎn)：ORR次要研究終點(diǎn)PFStimeOStimeRateofcurativesurgeryformetastasesSafetyERBITUX+FOLFOX4a400mg/m2initialIVinfusion(day1)then250mg/m2weekly+oxaliplatin85mg/m2+5-FU/LVevery2weeksFOLFOX4aOxaliplatin85mg/m2+5-FU/LVevery2weeksEGFR-detectablemCRCn=337RaTreatmentuntilprogression,symptomaticdeteriorationorunacceptabletoxicityOPUS研究(II期):K-ras野生型患者療效數(shù)據(jù)Bokemeyeretal.ECCO-ESMO2009(abstractNo.6079)CetuximabplusFOLFOX4vsFOLFOX4

(n=179)OS,months22.8vs18.5

(HR=0.855;p=0.3854)PFS,months8.3vs7.2

(HR=0.567;p=0.0064)ORR,%57.3vs34.0

(OR=2.5512;p=0.0027)最新公布的OS數(shù)據(jù)，加或不加Cetuximab未見(jiàn)顯著性差異在FOLFOX基礎(chǔ)上聯(lián)合愛(ài)必妥的治療可以提高緩解達(dá)10％(46%vs36%，)對(duì)于KRAS表達(dá)野生型患者，F(xiàn)OLFOX聯(lián)合愛(ài)必妥：OS無(wú)顯著增加可以顯著提高：緩解率(57.3%vs34%;p=0.0027)PFS(HR=0.567;p=0.0064)>10%患者經(jīng)歷嚴(yán)重皮膚毒副反應(yīng)CRYSTAL和OPUS研究meta分析VanCutsem,etal.ECCO-ESMO2009(abstractNo.6077)Meta分析共納入845位來(lái)自CRYSTAL和OPUS的Kras野生型患者，其中CRYSTAL研究660位。Meta分析顯示cetuximab組OS、PFS、ORR均有顯著性差異01OS02CRYSTAL和OPUS研究meta分析解讀該meta分析結(jié)果需謹(jǐn)慎理解：II期和III期研究數(shù)據(jù)均采用兩個(gè)研究的終點(diǎn)不一樣：CRYSTAL研究用PFS，OPUS研究用ORR；研究用藥也不一樣：CRYSTAL研究用以irinotecan為基礎(chǔ)化療方案；OPUS研究用以oxaliplatin為基礎(chǔ)方案

大部分?jǐn)?shù)據(jù)均來(lái)自CRYSTAL研究（占79%分析患者）即使OPUS研究的HR=1.0,meta分析也可能是陽(yáng)性結(jié)果COIN研究結(jié)果應(yīng)納入，以充實(shí)以oxaliplatin為基礎(chǔ)方案的數(shù)據(jù)。西妥昔單抗研究總結(jié)KRAS是第一個(gè)可以用于對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療的靶向治療藥進(jìn)行選擇的生物標(biāo)記物，但西妥昔單抗聯(lián)合奧沙利鉑為基礎(chǔ)方案不能顯著延長(zhǎng)KRAS野生型患者OS01對(duì)于伊立替康耐藥的患者，西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康治療較西妥昔單抗單藥治療能顯著提高ORR和延長(zhǎng)TTP,但不能顯著延長(zhǎng)OS02相對(duì)于BSC，西妥昔單抗顯著提高患者的總生存和無(wú)進(jìn)展生存03貝伐珠單抗和西妥昔單抗PFS數(shù)據(jù)比較Hurwitz

oncologist2009SaltzJCO2008Maughan

ECCO2009VanCutsemECCO2009AvastinPlaceboCetuximabPlaceboIFLXELOX/FOLFOXXELOX/FOLFOXFOLFIRIP=0.0001p<0.0001n.s.p=0.0012AvastinPlaceboAvastinPlaceboCetuximabPlaceboAvastinPlaceboXELOX/FOLFOXHurwitz

NEJM2004IFL8.6KRASWTKRASWTKRASWT貝伐珠單抗和西妥昔單抗OS數(shù)據(jù)比較Hurwitz

oncologist2009SaltzJCO2008Maughan

ECCO2009VanCutsemECCO2009AvastinPlaceboCetuximabPlaceboIFLXELOX/FOLFOXFOLFIRIP=0.0001p=0.0094AvastinPlaceboAvastinPlaceboCetuximabPlaceboXELOX/FOLFOXHurwitz

NEJM2004IFLKRASWTKRASWTKRASWT20.321.323.51715.617.927.72019.917.6貝伐珠單抗是唯一一個(gè)在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線二線治療中均有顯著OS獲益的靶向藥物。不論K-RAS狀態(tài)，貝伐珠單抗用于mCRC治療均有生存獲益。西妥昔單抗聯(lián)合依立替康為基礎(chǔ)方案對(duì)KRAS野生型mCRC患者有效。020301總結(jié)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移藥物治療

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy不可切除的可切除的CRCLM可能切除的CRCLMNeo-andadjuvantneo-adjuvantConversionchemotherapy結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy術(shù)前化療，短期判效，可短至1-2周，最長(zhǎng)6周——高效率、準(zhǔn)確！個(gè)體化！（在體藥敏）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：延長(zhǎng)DFS！可切除的CRCLM結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy可能切除的CRCLM先手術(shù)不合適！創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之成為能夠切除的CRCLM可能切除者：手術(shù)前化療——仍首選！結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy手術(shù)前轉(zhuǎn)化性化療——還是首選！不能切除的CRCLM先手術(shù)仍然不合適！轉(zhuǎn)化性術(shù)前藥物治療創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之成為能夠切除的CRCLM一線聯(lián)合化療RR45-55%一線靶向藥物治療RR可以達(dá)到59-77%肝轉(zhuǎn)移灶對(duì)藥物反應(yīng)更好初治患者耐受性很好循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)：首選化療的信心！結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇

——先進(jìn)行藥物治療優(yōu)勢(shì)結(jié)直腸癌同時(shí)性轉(zhuǎn)移無(wú)出血梗阻穿孔者

首選聯(lián)合化療而無(wú)需預(yù)防性常規(guī)手術(shù)切除原發(fā)灶

2009年ASCO報(bào)告，來(lái)自Sloan-KetteringCancerCenter從2000-2006前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)中順序收集233例同時(shí)性轉(zhuǎn)移CRC，首選化療（FOLFOX/FOLFIRI/IFL±貝伐）整個(gè)治療中，217例（93%）不需要切除原發(fā)灶，16例（7%）因梗阻或穿孔需要緊急干預(yù)，其中10例（4%）非外科干預(yù)（支架、放療）213例（89%）原發(fā)灶不需要做任何癥狀性處理，最終其中47例（20%）在切除轉(zhuǎn)移灶時(shí)選擇性切除原發(fā)灶，8例（3%）開(kāi)腹時(shí)HAI時(shí)切除原發(fā)灶COX回歸分析緊急干預(yù)并未改善OS結(jié)論：原發(fā)灶無(wú)梗阻、出血者，這些患者首選化療是標(biāo)準(zhǔn)治療，而無(wú)須對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行預(yù)防性切除先進(jìn)行藥物治療提供更多手術(shù)切除機(jī)會(huì)，先手術(shù)增加腫瘤進(jìn)展、失去轉(zhuǎn)移灶R0切除風(fēng)險(xiǎn)。1不增加腸梗阻、出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，不影響手術(shù)合并癥，不增加死亡率3延長(zhǎng)DFS，早期判斷療效，為術(shù)后化療提供依據(jù)，并避免不必要的損害2CHEMO-FIRST總結(jié)——結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移

治療優(yōu)化選擇？維持治療概念：在完成一線化療既定的治療周期后，對(duì)獲得疾病控制的患者繼續(xù)給予藥物治療。1目的：鞏固一線化療的臨床獲益，延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間（DCR）。2Maughan(2003)

354例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。6個(gè)月5-FUCIV；緩解或穩(wěn)定者隨機(jī)分為兩組，一組原方案繼續(xù)治療至PD，另一組待PD