子宮頸癌的護(hù)理

子宮頸癌的護(hù)理龍邦靜遵義醫(yī)學(xué)院01了解宮頸癌的病因，病理，處理原則，主要的轉(zhuǎn)移途徑。02熟悉宮頸癌的臨床表現(xiàn)及主要的診斷檢查03掌握宮頸癌的主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。04學(xué)會(huì)如何對(duì)宮頸癌的病人進(jìn)行健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)01病例1：02患者，女，40歲，不規(guī)則陰道流血三個(gè)月，檢查：宮頸下唇菜花樣腫物，觸之易出血，子宮大小正常，活動(dòng)度良好，宮旁無(wú)明顯增厚。03請(qǐng)問(wèn)：該病人可能患什么??？1常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅婦女的生命。發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌。2發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)3早期診斷與早期治療(陰道脫落細(xì)胞涂片檢查)4發(fā)病率和死亡率明顯下降概述性生活過(guò)早（16歲以前）02性生活紊亂03性行為：早婚（18歲以前）01初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。04病因（Etiology）分娩因素：多孕多產(chǎn)密產(chǎn)分娩1-3次患病率最低（110.38/10萬(wàn)）宮頸裂傷分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬(wàn)）010203040506病因（Etiology）前列腺癌配偶陰莖癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險(xiǎn)性高3-6倍患者配偶的性伴侶數(shù)遠(yuǎn)多于對(duì)照組，且多有性病史前妻曾患有宮頸癌高危男子：陰莖癌男性性行為及有關(guān)因素：病因（Etiology）單純泡疹病毒II型（herpessimplexvirusIIHSV-2）01人乳頭狀瘤病毒（humanpappllomavirusHPV）02人巨細(xì)胞病毒（humancytomegalovirusHCMV）03HSV-2最早被確認(rèn)，宮頸癌患者中HSV-2抗體陽(yáng)性率達(dá)80%以上，對(duì)照組為14.14%-57.14%。04某些病毒感染（性交感染）病因（Etiology）病理（Pathology）

1、鱗狀細(xì)胞癌：占80%-85%2、腺癌：約占15%3、鱗腺癌：占3%-5%020304050601細(xì)胞分化不良不典型增生（cervicaldysplasia）：排列紊亂核分裂相核深染核異型（二）宮頸癌形成過(guò)程輕度（I級(jí)）mild(gradeI)01病變局限在上皮層下1/3；02中度（II級(jí)）moderate(gradeII)03病變局限在上皮層下2/3；04重度（III級(jí)）severe(gradeIII)05病變幾乎累及全部上皮層（上1/3）06宮頸不典型增生宮頸原位癌（carcinomainsitu）CIS：指宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，但基底層未穿透，間質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)，也稱為上皮內(nèi)癌（這是1932年由Broders首先提出）。宮頸浸潤(rùn)癌（二）宮頸癌形成過(guò)程宮頸癌發(fā)展過(guò)程示意圖鱗狀上皮增生儲(chǔ)備細(xì)胞增生鱗狀上皮化生原位癌

非典型增生非典型增生鏡下早期輕、中度重度浸潤(rùn)癌

浸潤(rùn)癌

關(guān)于宮頸上皮內(nèi)瘤變

包括所有癌前病變和原位癌CINI級(jí)：milddysplasia01輕度不典型增生02CINII級(jí)：moderatedysplasia03中度不典型增生04CINIII級(jí)：severedysplasia05重度不典型增生+原位癌06轉(zhuǎn)移途徑

（Routesofthespread）直接蔓延（Directextension）向上宮腔向下陰道壁兩側(cè)宮旁及盆壁向前膀胱膀胱陰道瘺向后直腸直腸陰道瘺321456淋巴轉(zhuǎn)移（Lymphaticmetastasis）一級(jí)組宮旁淋巴結(jié)髂內(nèi)、閉孔、髂外淋巴結(jié)髂總、骶前、腹股溝淋巴結(jié)（為主要轉(zhuǎn)移途徑，且轉(zhuǎn)移較早）二級(jí)組腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)3.血行轉(zhuǎn)移

（Bloodvesselteransport）較晚而少見(jiàn)，多發(fā)于肺、腎、脊柱等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。臨床表現(xiàn)

（ClinicalCharacteristics）癥狀（Symptomy）早期常無(wú)癥狀，與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別，0140%的病人通過(guò)防癌普查發(fā)現(xiàn)。02晚期主要為陰道出血、陰道排液、疼痛三大癥狀03七、臨床表現(xiàn)

（ClinicalCharacteristics）陰道出血（Vaginalbleeding）特點(diǎn)：接觸性出血（Contactbleeding）陰道排液（Abnormalvaginaldischarge）疼痛腰骶部持續(xù)性或深鉆性疼痛，沿坐骨神經(jīng)放射七、臨床表現(xiàn)

（ClinicalCharacteristics）泌尿及直腸癥狀01惡病質(zhì)表現(xiàn)02七、臨床表現(xiàn)

（ClinicalCharacteristics）體征（Signs）CIN、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶或僅見(jiàn)一般宮頸炎表現(xiàn)。外向型：宮頸局部向外生長(zhǎng)的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。合并感染時(shí)表面附之膿苔。內(nèi)生型：宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，雙合診、三合診時(shí)宮旁浸潤(rùn)結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，晚期可形成冰凍骨盆。手術(shù)是宮頸早期浸潤(rùn)癌首選治療手段我國(guó)的子宮頸癌根治術(shù)始于五十年代治療以手術(shù)和放射為主處理（Treatment）手術(shù)治療——ⅠA-ⅡB早期01手術(shù)加放射治療——ⅡB-Ⅳ;全身狀況差不能手術(shù)者；病灶大術(shù)前放療；術(shù)后放療。02化療——主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。03放射治療——適用于各期宮頸癌患者。04治療原則八、診斷（Diagnosis）1、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查（普查）最普遍應(yīng)用于篩檢宮頸癌的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。八、診斷（Diagnosis）癌細(xì)胞：可見(jiàn)非常大的核，伴明顯的染色質(zhì)分布異常，以及非常大的核/胞質(zhì)比率。放大倍數(shù)×65◆2、碘試驗(yàn)（Schillertest）

始于1938年，對(duì)癌無(wú)特異性，用于明確病變危險(xiǎn)區(qū)，確定取材部位，提高診斷率。

正常宮頸：席勒氏碘染色，CINⅡ級(jí)

見(jiàn)鱗柱細(xì)胞交界處異常上皮不能被碘染色

八、診斷（Diagnosis）3、陰道鏡檢查（Colposcopy）始于1925年，選擇病變區(qū)取材。八、診斷（Diagnosis）4、宮頸和宮頸管活組織檢查（CervicalBiopsy）確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗(yàn)或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點(diǎn)處?。袋c(diǎn)活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間質(zhì)。（涂片III級(jí)以上）（ConizationoftheCervix）01當(dāng)宮頸刮片多次陽(yáng)性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤(rùn)癌時(shí)可做宮頸錐切術(shù)。將切下的宮頸組織分成12塊，每塊作2-3張切片檢查以確診。目前臨床采用不多，因輔助檢查方法多。015、宮頸錐切術(shù)八、診斷（Diagnosis）病史護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史了解病人的月經(jīng)情況，有無(wú)陰道流血史及白帶的異常，特別是接觸性陰道出血；有無(wú)其他伴隨癥狀。既往史病毒感染史HSV-2，HPV，HCMV的感染史婚姻與妊娠早婚、早育、多育、性生活紊亂與宮頸癌的發(fā)病有關(guān)；陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮頸癌的男性接觸，宮頸癌的發(fā)病率增加。宮頸病變護(hù)理評(píng)估

身體評(píng)估癥狀Symptoms：1)陰道流血Vaginalbleeding

特點(diǎn)：接觸性出血、月經(jīng)異?；蚪^經(jīng)后陰道出血。2)陰道排液：Abnormalvaginaldischarge

陰道排液增多如水樣或米湯樣。3）疼痛：晚期癥狀，表示宮頸旁已有明顯浸潤(rùn)。如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重及下肢腫痛。嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水、尿毒癥4）晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。

010203040506體征宮頸上皮內(nèi)瘤樣變、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌局部無(wú)明顯病灶，宮頸光滑或與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別。外生型宮頸表面有菜花狀贅生物。內(nèi)生型宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有表淺潰瘍。潰瘍型宮頸表面有凹陷性潰瘍，或被空洞替代，并蓋有壞死組織，有惡臭。頸管型隱藏于頸管內(nèi)護(hù)理評(píng)估子宮頸癌的臨床分期（FIGO，1995）0期原位癌Ⅰ期癌局限于宮頸

Ⅰa（Ⅰa1、Ⅰa2）ⅠbⅡ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁

ⅡaⅡbⅢ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無(wú)功能

ⅢaⅢbⅣ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤(rùn)膀胱和直腸粘膜

ⅣaⅣb

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與陰道流血，癌癥消耗有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與貧血、手術(shù)、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。疼痛：與晚期病變浸潤(rùn)或廣泛性子宮切除術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)。自我形象紊亂：與疾病及術(shù)后長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿有關(guān)。排尿異常：與宮頸癌根治術(shù)后影響膀胱正常張力有關(guān)?？謶郑号c宮頸癌診斷及可能的預(yù)后不良有關(guān)?？赡艿淖o(hù)理診斷病人將能接受各種診斷、檢查和治療方案病人將維持合理營(yíng)養(yǎng)病人適應(yīng)術(shù)后生活方式病人排尿功能恢復(fù)良好疼痛減輕或消失感染得到控制或消除預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施消除焦慮情緒，做好心理護(hù)理保持外陰清潔，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理做好術(shù)前準(zhǔn)備工作促進(jìn)術(shù)后康復(fù)（1）注意觀察病情，保持引流管通暢。（2）促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，防治尿道感染。（3）指導(dǎo)合理膳食，改變營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（4）協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。對(duì)放、化療患者的護(hù)理【護(hù)理】護(hù)理診斷護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)1焦慮與環(huán)境變化，疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，疾病困擾有關(guān)（1）.向病人介紹病房環(huán)境，基本設(shè)施，有關(guān)制度，以及經(jīng)管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士（2）.安慰體貼病人，介紹疾病相關(guān)知識(shí)病人對(duì)環(huán)境能夠適應(yīng)，掌握消除焦慮的方法，對(duì)疾病知識(shí)有一定的認(rèn)識(shí)【護(hù)理】護(hù)理診斷護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2.舒適的改變：疼痛與手術(shù)后傷口疼痛，晚期癌細(xì)胞侵襲神經(jīng)，惡病質(zhì)機(jī)體耐受力下降有關(guān)1.保持會(huì)陰部清潔2.做好腸道準(zhǔn)備3.遵醫(yī)囑使用抗生素4.保持傷口敷料干燥5觀察體溫，血象變化病人疼痛程度減輕【護(hù)理】護(hù)理診斷護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：底于機(jī)體需要量與攝入不足，癌征的晚期消耗有關(guān)（1）進(jìn)食高熱量，高營(yíng)養(yǎng)，易消化，富含維生素的食物（2）盡量減少病人消耗（3）必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)病人體重變化情況，對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的了解情況【護(hù)理】護(hù)理診斷護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)4.預(yù)感性悲哀與晚期癌癥對(duì)生命的威脅，疾病長(zhǎng)時(shí)間折磨有關(guān)（1）主動(dòng)與病人談心，鼓勵(lì)開(kāi)導(dǎo)病人（2）充分調(diào)動(dòng)病人家屬，親人的一切積極因素多看望安慰病人（3）不與病人談?wù)摯碳ば栽掝}病人的精神狀況如何，情緒能否好轉(zhuǎn)，心理承受能力的強(qiáng)弱以及能否正確對(duì)待本病的預(yù)后【護(hù)理】護(hù)理診斷護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)5.自我形象紊亂與宮頸癌廣泛根治術(shù)，