肩關(guān)節(jié)常見疾病診療課件

肩袖損傷肩峰撞擊綜合征鈣化性肌腱炎肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Bankart)盂唇撕裂(SLAP)凍結(jié)肩

常見肩關(guān)節(jié)疾患肩袖損傷肩關(guān)節(jié)軟組織層次第一層：淺層（三角肌、胸大?。┑诙樱荷罱钅樱ㄦi胸筋膜、肩關(guān)節(jié)后部筋膜）第三層：肩袖第四層：關(guān)節(jié)囊肩袖-動態(tài)限制

Subscapularis肩胛下肌

肩袖由4條肌肉及其肌腱組成,而肩袖撕裂最常見的是岡上肌腱撕裂TeresMinor小圓肌Infraspinatus岡下肌Supraspinatus岡上肌前面觀側(cè)面/后面觀肩袖-動態(tài)限制肩胛下肌岡上肌AnteriorView岡上肌小圓肌岡下?。ㄇ懊嬗^）（后面觀）周圍結(jié)構(gòu)-靜態(tài)限制PosteriorAnterior這三條韌帶保持肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定關(guān)節(jié)唇形態(tài)類似“窩”，容納肱骨頭前后盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶周圍結(jié)構(gòu)-靜態(tài)限制盂肱關(guān)節(jié)囊盂肱關(guān)節(jié)邊界是關(guān)節(jié)囊的位置靜態(tài)限制病因：退變，撞擊，外傷。臨床：40歲以上多見，撞擊綜合征患者的疼痛隱襲發(fā)作，沒有肌腱撕裂也可造成疼痛。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)MRI檢查的最常見原因。最易受傷部位：岡上肌腱附著于肱骨大節(jié)結(jié)處約1cm（缺血危險區(qū)）。病理：水腫－出血－膠原變性－肌腱斷裂－脂肪浸潤（肌肉組織中）。肩袖損傷肩關(guān)節(jié)疼痛：疼痛以前方或外側(cè)為主，活動時加重（尤其做過頭動作）伴夜間痛肩關(guān)節(jié)活動受限：上舉受限為主，主動受限被動不受限肌力下降臨床表現(xiàn)肩袖損傷肩袖損傷肱骨頭肩袖肱骨頭肩袖滑囊側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)肩袖損傷分類：部分撕裂全層撕裂：Post分型小型撕裂：小于1cm中型撕裂：1-3cm大型撕裂：3-5cm巨大撕裂：大于5cm肩袖損傷01020304新月形撕裂U形撕裂L形和倒L形撕裂巨大回縮性不可移動性撕裂四種主要的肩袖撕裂類型：肩袖損傷新月形撕裂肩袖損傷IS—岡下肌SS—岡上肌肩袖損傷U形撕裂IS—岡下肌SS—岡上肌肩袖損傷L形撕裂IS—岡下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖間隙SS—岡上肌CHL—喙肱韌帶巨大回縮性不可移動性撕裂肩袖損傷IS—岡下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖間隙SS—岡上肌CHL—喙肱韌帶肩袖損傷查體肩袖損傷查體岡上肌檢查落臂征（Droparmsign)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。肩袖損傷查體Jobe試驗/倒罐頭試驗（EmptyCantest），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。肩袖損傷查體“疼痛弧”即肩外展60度～120度時出現(xiàn)疼痛。因為在肩外展60度～120度時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。岡下肌、小圓肌：肩外旋肌力檢查0外展位外旋維持試驗墜落征（dropsign）患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷肩胛下肌:肩內(nèi)旋肌力檢查lift－off試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷拿破侖試驗（Napoleontest），患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。可能因姿勢類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩側(cè)對比，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。內(nèi)旋衰減征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。

然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。肩袖損傷查體-MRI斜冠狀位斜矢狀位軸位PS：肩袖撕裂90%都為岡上肌撕裂斜冠狀位定位：平行于岡上肌及肱骨觀察：肩袖觀察岡上肌腱的最佳位置斜失狀位定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位觀察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮質(zhì)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶；再次觀察肩袖觀察肩峰形態(tài)的最佳位置軸位顯示關(guān)節(jié)盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌、小圓肌觀察關(guān)節(jié)盂唇及肱二頭肌腱、肩胛下肌的最佳位置岡上肌腱損傷MRI表現(xiàn)：肌腱增厚、信號升高（所有脈沖序列）；肌腱缺損，肌腱回縮；部分或貫穿全層的高信號。全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮（賀*，女，55歲）（張*，男，55歲）肩峰撞擊綜合征喙肩弓肩峰下滑囊-“關(guān)節(jié)腔”肩袖肱骨大結(jié)節(jié)類似于“杵臼關(guān)節(jié)”喙肩弓---臼窩肱骨大結(jié)節(jié)---髁狀突肩峰下滑囊---關(guān)節(jié)囊正常：肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間的間隙為7-14mm外展上舉時喙肩弓與肩袖會有輕度接觸（60°-120°）肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征原發(fā)性撞擊征繼發(fā)性撞擊征喙突下撞擊征內(nèi)在撞擊征內(nèi)因型-肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)增大、增多，包括肩袖增厚、鈣鹽沉積、肩峰下滑囊增厚；外因型：外因?qū)е录绶逑麻g隙變小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出、大結(jié)節(jié)骨贅形成繼發(fā)性撞擊征盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)肱骨頭發(fā)生位移（特別是前向位移），肩袖與喙肩弓發(fā)生碰撞喙突與肱骨頭或小結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊前屈90°內(nèi)收肩關(guān)節(jié)或外展90°內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)外展上舉、極度外旋時，肩袖與盂唇的后上部發(fā)生撞擊肩峰下撞擊綜合征（subacromialimpingementsyndrome，SAIS）是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當(dāng)肩上舉或外旋時,肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。病因內(nèi)在原因：肩袖退變增厚、損傷外在原因：肩峰骨贅形成肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出鈣鹽沉積肩峰下滑囊增厚外部因素-肩峰形態(tài)異常岡上肌出口位：一型為平坦型，17%二型為弧型，43%三型為鉤型，39%，其中70%都存在肩袖損傷Bigliani等研究了140例尸體標(biāo)本126543定義：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的連線所構(gòu)成的夾角；Toivonen和Coworkers建議測量“肩峰角”一型肩峰：0°-12°二型肩峰：13°-27°三型肩峰：大于27°結(jié)論：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖損傷123456定義：是由肩峰下表面連線、肩峰后緣與喙突尖端的連線構(gòu)成Neer和Poppen發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的骨刺和肩峰的傾斜度都可以通過撞擊致肩袖損傷Aoki和Coworkers：撞擊綜合征患者的肩峰傾斜角比正常人小。小于35°易撞擊定義：由冠狀位上肩峰下表面和肩盂上下緣的連線構(gòu)成；Flatow等測量發(fā)現(xiàn)：肩峰-肱骨頭最短距離的正常值為若小于10mm，考慮存在狹窄若小于5mm，考慮存在嚴(yán)重的肩袖損傷內(nèi)因為主導(dǎo)肩袖的退行性改變是撞擊征的主要原發(fā)因素臨床表現(xiàn)肩痛：以肩峰周圍為主，外展上舉過程中明顯，伴夜間痛，早期無靜息痛，進展到肌腱炎或肌腱斷裂時可出現(xiàn)持續(xù)疼痛和靜息痛。患肢無力，活動受限，繼發(fā)凍結(jié)肩體格檢查-撞擊試驗010203040506Neer征Hawkins-Kennedy試驗疼痛?。╬ainfularc）Jobe試驗（emptycan）：內(nèi)旋抗阻負(fù)荷試驗（internalrotationresistancetests）鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)典的出口撞擊征Gerber喙突下撞擊試驗Flatow等研究發(fā)現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)平面做外展上舉時，肱骨與肩峰的間隙逐漸變窄，在上舉60°-120°時兩者之間最接近。僅肩峰前部會在上舉過程中與肱骨發(fā)生碰撞in