原發(fā)性支氣管肺癌詳解

原發(fā)性支氣管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）教學目標了解原發(fā)性支氣管肺癌的概念、病因及發(fā)病機制。1熟悉原發(fā)性支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查及治療原則。2簡稱肺癌(lungcancer)，腫瘤細胞起源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽，痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞生物特性有關(guān)”流行病學01為最常見的惡性腫瘤之一，半個世紀來發(fā)病率、死亡率都明顯增高03盡管目前肺癌的早期診斷和綜合治療有了較大進展，但其5年生存率仍低于15％021999年統(tǒng)計，肺癌居癌癥死因第一位（WHO）近20年來，我國的肺癌發(fā)病率以每年11％的速度遞增，死亡率增幅111.85％肺癌在城市已躍居癌癥死亡首位（男性首位，女性僅次于乳腺癌）死亡率70年代1236549/10萬人17/10萬人90年代1、吸煙

是公認的肺癌危險因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并<或a>芘）吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）國內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高職業(yè)致癌因子已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān)石棉工人肺癌發(fā)生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者）云南錫礦（含氡）的井下工比地面職工高23-98倍[病因與發(fā)病機制]室內(nèi)小環(huán)境：被動吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中產(chǎn)生的致癌物室外大環(huán)境：汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等污染肺癌發(fā)病率：城市高于農(nóng)村，大城市高于中、小城市自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線空氣污染電離輻射[病因與發(fā)病機制]1維生素A及其衍生物-胡蘿卜素能抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤。維生素A為抗氧化劑，可直接抑制苯并芘等的致癌作用。當其缺乏時，患肺癌的危險性增高；黃曲霉素致癌；飲食與營養(yǎng)有結(jié)核者患肺癌的危險性是正常人群10倍遺傳因素原癌基因---myc、ras、c-jun、src抑癌基因---P53、Rb、nm23、P16其他2富含維生素A的食物：蔬菜類：馬齒菜、大白菜、薺菜、番茄、茄子、南瓜、黃瓜、菠菜。水果類：梨、蘋果、枇杷、櫻桃、香蕉、桂圓、杏子、荔枝、西瓜、甜瓜。植物類：綠豆、大米、胡桃仁。β—胡蘿卜素(C40H56)是類胡蘿卜素之一，也是橘黃色脂溶性化合物，它是自然界中最普遍存在也是最穩(wěn)定的天然色素。許多天然食物中例如：綠色蔬菜、甘薯、胡蘿卜、菠菜、木瓜、芒果。..等，皆存有豐富的β—胡蘿卜素。β—胡蘿卜素是一種抗氧化劑，具有解毒作用，是維護人體健康不可缺少的營養(yǎng)素，在抗癌、預防心血管疾病、白內(nèi)障及抗氧化上有顯著的功能，并進而防止老化和衰老引起的多種退化性疾病。在天然污染的食品中以黃曲霉毒素B1最為多見，其毒性和致癌性也最強.

B1是最危險的致癌物，經(jīng)常在玉米，花生，棉花種子，一些干果中常能檢測到。它們在紫外線照射下能產(chǎn)生熒光，根據(jù)熒光顏色不同，將其分為B族和G族兩大類及其衍生物。AFT目前已發(fā)現(xiàn)20余種。AFT主要污染糧油食品、動植物食品等；如花生、玉米，大米、小麥、豆類、堅果類、肉類、乳及乳制品、水產(chǎn)品等均有黃曲霉毒素污染。其中以花生和玉米污染最嚴重。家庭自制發(fā)酵食品也能檢出黃曲霉毒素，尤其是高溫高濕地區(qū)的糧油及制品種檢出率更高。[病理和分類]周圍型肺癌生長在段支氣管以下，位于肺周邊，占1/4，以腺癌多見中央型肺癌生長在段以上的支氣管，位于肺門附近，占3/4，以鱗癌、未分化癌多見按解剖學部位分類按組織學分類非小細胞肺癌鱗狀上皮細胞癌最常見，占40-50%，多中央型常見于老年人、男性，與吸煙有關(guān)易致管腔阻塞—肺不張、阻塞性肺炎，易出現(xiàn)癌性空洞生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚—手術(shù)機會較多，5年生存率較高占25%，多周圍型、女性多見，與吸煙無關(guān)局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早（血管豐富），易出現(xiàn)胸水腺癌包括巨細胞癌和透明細胞癌可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機會較大大細胞癌腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等其他[病理和分類]小細胞肺癌占10-15%，多中央型020403年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型01惡性程度高、生長快、侵襲力強、轉(zhuǎn)移早，預后最差對放、化療敏感0506胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，可引起類癌綜合癥咯血占50-60%，持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大咯血少以中央型多見1.原發(fā)腫瘤引起癥狀咳嗽最常見，早期癥狀，抗炎無效早期—刺激性—頑固性、陣發(fā)性腫瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音[臨床表現(xiàn)]01040203喘鳴腫瘤支氣管狹窄喘鳴部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失胸悶、氣短體重下降消瘦或惡病質(zhì)發(fā)熱可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等2、腫瘤局部擴展引起的癥狀胸痛直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起鈍痛、隱痛或錐痛呼吸困難壓迫大氣道，吸氣性呼吸困難咽下困難侵犯或壓迫食管，支氣管-食管瘺聲音嘶啞喉返神經(jīng)受壓迫或侵犯時（左側(cè)）上腔靜脈阻塞綜合征頭面部、頸部和上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張Horner綜合征位于肺尖部的肺癌，稱為肺上溝癌。壓迫頸交感神經(jīng)后，可引起：病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗[臨床表現(xiàn)]骨——疼痛及壓痛腦——顱高壓頭痛、嘔吐、腦疝肝——肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結(jié)——淋巴結(jié)腫大（最常見的部位）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指：生長快、指端疼痛、甲床周圍圍繞紅暈肥大性骨關(guān)節(jié)病：長骨端痛、骨膜增生、關(guān)節(jié)腫脹癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合癥男性乳房發(fā)育：促性腺激素分泌Cushing綜合癥：分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物庫欣綜合征，患者體型改變極有特點：

1、向心性肥胖，呈現(xiàn)出向心性肥胖，即軀干肥而四肢瘦；

2、滿月臉，面如滿月，且紅潤多脂；

3、水牛背，背部是“水牛背”模樣，腹部懸垂；

4、紫紋，另外還有紫紋，紫紋多見于腹壁、大腿內(nèi)外側(cè)、臀部的皮膚；

5、性方面，性功能減退，男性陽痿、睪丸變軟，女性月經(jīng)減少、閉經(jīng)、不育；

6、骨骼系統(tǒng)，可見骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)腰背痛、脊柱壓縮性骨折，后期可因椎體塌陷而成駝背。[臨床表現(xiàn)]稀釋性低鈉血癥：抗利尿激素分泌01神經(jīng)肌肉綜合征：小腦皮質(zhì)變性、重癥肌無力02高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移、分泌異生性甲狀旁腺樣激素03影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法。痰脫落細胞檢查簡單有效的早期診斷方法非小細胞肺癌的陽性率可達70-80%深部咳出的新鮮痰連續(xù)送檢3-4次為宜纖支鏡檢查明確腫瘤的存在和組織學診斷其他經(jīng)胸壁針刺吸引、胸水癌細胞檢查、淋巴結(jié)活檢、放射性核素掃描等肺癌的治療效果取決于其早期診斷，一般依靠詳細的病史詢問、體檢和有關(guān)輔助檢查，進行綜合判斷，約80～90％可確診肺癌早期診斷包括兩方面重要因素是患者有肺癌的防治知識，能及時檢查是醫(yī)務(wù)人員對肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、誤診特別>40歲，長期重度吸煙（>400年支），有下列情況者，應高度懷疑肺癌的存在，進行有關(guān)排癌檢查：無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效者原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者持續(xù)或反復在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者反復發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段性肺炎[診斷要點]01原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，且抗感染治療效果不顯著者02原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）03無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進行性增加者04X線片上有局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者05尚有一些肺外表現(xiàn)，值得懷疑，需進行必要的輔助檢查[治療要點]非小細胞肺癌（鱗癌、腺癌、大細胞癌）早期以手術(shù)為主病變局部可切除的晚期病人可用新輔助化療+手術(shù)+放療病變局部不可切除的晚期病人化療+放療小細胞肺癌－－以化療為主，輔以手術(shù)和/或放療12常用化療藥物01依托泊苷（VP-16）02順鉑（DDP)03環(huán)磷酰胺(CTX)04阿霉素(ADM)05長春新堿（VCR）手術(shù)治療肺葉切除術(shù)最大限度的切除腫瘤組織，最大限度的留下正常肺組織。肺功能是評估患者能否耐受手術(shù)治療的重要因素。FVC>2L,FEV1/FVC>50%，可考慮手術(shù)治療。[常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)]恐懼（是否隱瞞病情）疼痛營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭放療照射部位皮膚的護理：保持照射部位的于燥，切勿擦去照射部位的標志。②照射部位只能用清水洗。01照射部位不可熱敷，避免直接陽光照射或冷風。④不可在放射部位擦任何藥粉、乳液、油膏。同時局部禁涂凡士林等難以清洗的軟膏、紅汞、乙醇或碘酊等，忌貼膠布。02病人宜穿寬松柔軟的衣服，避免摩擦或擦傷皮膚。03補充內(nèi)容：患者飲食宜忌

【宜】宜多食具有增強機體免疫、抗肺癌作用的食物，如薏米、甜杏仁、菱、牡蠣、海蜇、黃魚、海龜、蟹、鱟、蚶、海參、茯苓、山藥、大棗、烏梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲魚?？人远嗵党园坠⑻}卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄欖、橘餅、海蜇、荸薺、海帶、紫菜、冬瓜、絲瓜、芝麻、無花果、松子、核桃、淡菜、羅漢果、桃、橙、柚等。01020301發(fā)熱宜吃黃瓜、冬瓜、苦瓜、萵苣、茄子、發(fā)菜、百合、莧菜、薺菜、蕹菜、石花菜、馬齒莧、梅、西瓜、菠蘿、梨、柿、橘、檸檬、橄欖、桑椹子、荸薺、鴨、青魚。02咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海參、蓮子、菱、海帶、芥麥、黑豆、豆腐、薺菜、茄子、牛奶、鯽魚、龜、鯇魚、烏賊、黃魚、甲魚、牡蠣、淡菜。宜吃減輕放療、化療副作用的食物：鵝血、蘑菇、鯊魚、桂圓、黃鱔、核桃、甲魚、烏龜、獼猴桃、莼菜、金針菜、大棗、葵花籽、蘋果、鯉魚、綠豆、黃豆、赤豆、蝦、蟹、銀豆、泥鰍、塘虱、鯇魚、馬哈魚、綠茶、田螺?！炯伞考蔁煛⒕?。1忌辛辣刺激性食物：蔥、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。2忌油煎、燒烤等熱性食物。3忌油膩、粘滯生痰的食物。4男性，75歲。因咳嗽咳痰5月，痰中帶血伴胸痛2月余，于2002年7月6日入院?；颊哂?個月前不明原因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不發(fā)熱，未予重視。2月前受涼后咳嗽加劇，痰微黃，帶血絲，伴畏寒發(fā)熱，體溫未測，并出現(xiàn)左胸部持續(xù)性疼痛。去院就診，胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺門塊影，收住院。住院期間，常痰中帶血，經(jīng)抗菌止血（藥名不詳）治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)；1月后復查胸片及CT，發(fā)現(xiàn)左肺門塊影增大，擬診肺癌。發(fā)病來逐漸消瘦，無午后潮熱、盜汗，無慢性咳嗽，無胸痛、心悸