急性腹痛的診斷思路

《急診學(xué)》中醫(yī)急癥教研室羅燕羅燕（1）

概述（2）

重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn)（3）

急性腹痛的分類及診治主要教學(xué)內(nèi)容一、概述發(fā)病機(jī)制診斷思路羅燕臨床特點(diǎn)急診處理羅燕發(fā)病機(jī)制體性痛內(nèi)臟痛牽涉痛羅燕臨床特點(diǎn)羅燕腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點(diǎn)輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛羅燕原發(fā)病變性質(zhì)確定急性腹膜炎鑒別腹痛羅燕

檢查生命體征1

對(duì)癥支持治療2

慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3

有指征及時(shí)剖腹探查4急性腹痛的處理流程羅燕臨床特點(diǎn)精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細(xì)速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則①積極抗休克②緊急剖腹手術(shù)控制出血

急性腹痛伴失血性休克羅燕羅燕

臨床特點(diǎn)①中毒表現(xiàn)②面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等③白細(xì)胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞

治療原則①靜脈補(bǔ)液②抗生素經(jīng)驗(yàn)性初始治療③物理降溫④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克羅燕繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點(diǎn)治療原則①腹痛②惡心、嘔吐、食欲不振等③腹膜刺激征④體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克⑤空腔臟器穿孔可出現(xiàn)氣腹征⑥腹部穿刺，常可以判斷出病因①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管②補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素③積極處理原發(fā)病灶，及時(shí)手術(shù)處理急性腹痛的分類及診治羅燕01臟器穿孔性腹痛02梗阻性腹痛03出血性腹痛04損傷性腹痛05急性腹痛的分類06功能紊亂性或其他疾病所致腹痛07炎癥性腹痛08缺血性腹痛09炎癥性腹痛羅燕01急性闌尾炎02急性膽囊炎03急性胰腺炎04急性盆腔炎05急性壞死性腸炎06腹痛發(fā)熱壓痛或腹肌緊張07臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔臨床基本特點(diǎn)突發(fā)持續(xù)性腹痛腹膜刺激征氣腹羅燕臟器穿孔性腹痛急性腹痛的分類及診治羅燕1腸梗阻2嵌頓性疝3腎、輸尿管結(jié)石4腸套疊5肝內(nèi)、外膽管結(jié)石梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉膽絞痛膽道蛔蟲病6羅燕腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動(dòng)脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點(diǎn)常見病種缺血性腹痛常見病及診治（1）腸系膜動(dòng)脈栓塞癥（2）缺血性腸?。?）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)臨床基本特點(diǎn)持續(xù)腹痛＋隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征羅燕缺血性腹痛羅燕困難診斷臨床基本特點(diǎn)：外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群處理原則多臟器受損多發(fā)性損傷判斷內(nèi)臟損傷損傷性腹痛羅燕功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素羅燕病人表現(xiàn)：急性腹痛急診進(jìn)一步評(píng)價(jià)系統(tǒng)回顧病史和查體，查血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、血糖、動(dòng)脈血?dú)?、胸片、腹平片、腹部B超，必要時(shí)查腸系膜血管、門靜脈彩超生命體征評(píng)價(jià)全身表現(xiàn)詳細(xì)腹部查體肛診、大便潛血老年病查心電圖低血壓、休克、腹部波動(dòng)包塊、板裝腹？收入急診搶救室心電監(jiān)護(hù)建立2條靜脈通路查全血細(xì)胞分析、腎功電解質(zhì)查淀粉酶、動(dòng)脈血?dú)庋?、交叉配血?dǎo)尿、尿常規(guī)記每小時(shí)尿量植鼻胃管，接袋引流通知外科醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備緊急處理低血容量問題靜脈補(bǔ)充3L以上晶體液后仍然持續(xù)低血壓、酸中毒？查胸片、心電圖如有腹膜炎（糞便相關(guān)）體征予抗感染治療只要有可能予剖腹探查無有否是羅燕根據(jù)疼痛的部位和特點(diǎn)對(duì)疼痛病因作初步判斷右上腹部考慮可能病因：膽囊炎，膽石癥急性肝炎肝腫瘤、肝膿腫左上腹部劍突下彌漫性持續(xù)性疼痛絞痛、游走性痛下腹部脅肋部考慮可能病因：脾梗塞、脾破裂胃穿孔、胃擴(kuò)張急性胰腺炎考慮可能病因：胃、十二指腸潰瘍急性胰腺炎主動(dòng)脈夾層急性心肌梗死考慮可能病因：急性腹膜炎非外科性腹痛考慮可能病因：腹主動(dòng)脈瘤急性胰腺炎憩室炎腸梗阻、腸穿孔女性生殖系統(tǒng)疾病考慮可能病因：腎盂腎炎、腎結(jié)石后位闌尾炎腹膜后出血考慮可能病因：急性胃腸炎腸梗阻、內(nèi)臟絞痛炎性腸病缺血性腸病羅燕診斷程序由于急腹癥病人發(fā)病急、變化快，又受到時(shí)間及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那樣進(jìn)行較從容的檢查，必須抓住重點(diǎn)，分清層次。臨床上可將診斷分為三個(gè)層次或步驟。急腹癥的中醫(yī)診斷羅燕辨證與分型分期對(duì)于擬采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的病人，可根據(jù)中醫(yī)四診取得資料，再參照西醫(yī)檢查結(jié)果，進(jìn)行辨證與分型分期。常用的辨證方法有八綱辨證、病因辨證及臟腑辨證。只有把三者有機(jī)地結(jié)合起來，才能取得較全面的認(rèn)識(shí)。0102羅燕八綱辨證是中醫(yī)最基本的辨證方法，也是臨床辨證的第一步。中醫(yī)借用陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)八個(gè)概念，對(duì)疾病的性質(zhì)、部位、人體抗病能力及病勢(shì)的盛衰作出概括，為進(jìn)一步辨證打下基礎(chǔ)。急腹癥病人表現(xiàn)為里、實(shí)、熱證者居多，寒、實(shí)證者較少，有一部分病人表現(xiàn)為虛中挾實(shí)。1、八綱辨證羅燕最實(shí)用的辨證方法，中醫(yī)的病因辨證既有辨證求因的含意，根據(jù)臨床表現(xiàn)來推斷病因，也有癥侯歸類的含意，把一定的綜合征歸類為某種病因。根據(jù)中醫(yī)病因辨證的描述，結(jié)合大量臨床病例的分析，可把急腹癥的病因辨證分為氣、血、寒、熱、濕、食、蟲七類。122、病因辨證羅燕臟腑辨證是在中醫(yī)臟腑學(xué)說的指導(dǎo)下，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來判斷涉及的臟腑，實(shí)質(zhì)上是一種病位辨證。在急腹癥中肝、膽、脾、胃、大、小腸的見證最為多見，而且往往涉及到兩個(gè)以上的臟腑。在臟腑辨證中，中醫(yī)“六腑以通為用”的學(xué)說作為認(rèn)識(shí)急腹癥發(fā)生、發(fā)展及指導(dǎo)臨床治療的樞紐。3、臟腑辨證0102羅燕中醫(yī)認(rèn)為：六腑的生理功能特點(diǎn)是“傳化物而不藏”，實(shí)而不滿，動(dòng)而不靜，降而不升。以通降下行為順，滯塞上逆為病。任何病因引起其通降失常，就會(huì)出現(xiàn)以痛（腹痛）、嘔（惡心嘔吐）、脹（腹脹）、閉（大便秘結(jié)）及燒（體溫升高）為主要表現(xiàn)的六腑功能失常的癥狀，簡言之即為“不通則痛”。在分清其病因并辨明其主要發(fā)病部位后，采用與病因病機(jī)相適應(yīng)的通降治法，解其郁，通其結(jié)，寒者熱之，熱者寒之，就會(huì)恢復(fù)其“以通為用”的功能，達(dá)到“通則不痛”的目的。羅燕通里攻下法簡稱“下法”、“攻下法”或“瀉下法”，是急腹癥常用治則之一。根據(jù)“六腑以通為用”及“不通則痛”的學(xué)說，通里攻下法主要主要用于具有里、實(shí)、熱證見證的腹痛、腹脹及大便秘結(jié)等臨床病象的病人。采用不同的方劑與藥物，可分別達(dá)到下實(shí)、下熱、下瘀、逐水、排石及驅(qū)蟲等治療目的。在臨床應(yīng)用上，可分為以下四類：寒下法（2）溫下法（3）峻下逐水法（4）潤下法二、醫(yī)療法和藥物的應(yīng)用羅燕清熱解毒法：簡稱“清法”，是治療里熱證的治法。由于藥物作用的不同，又可分為清熱解毒、清熱瀉火、清營涼血及清熱燥濕等四類。羅燕理氣開郁法：是針對(duì)氣機(jī)失常所采取的治法，凡疏肝理氣、行氣止痛、理氣消脹及降逆止