急性腎臟課件

急性腎臟損傷（AKI）診療進(jìn)展內(nèi)容AKI的發(fā)展與診斷AKI的流行病學(xué)AKI的發(fā)生機(jī)制AKI的生物學(xué)指標(biāo)AKI的治療各種原因引起雙腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)ARF是一種綜合征腎小球?yàn)V過(guò)功能下降達(dá)正常值的50%以下或在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上又下降15%以上BUN和Scr迅速↑水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)急性尿毒癥癥狀腎臟損傷的的過(guò)程DeathNormalRisk↑DamageGFR↓KidneyfailureARFAKI單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。Complications急性腎臟損傷

（acutekidneyinjury,AKI)ADQI小組腎臟病學(xué)組織（ASN、ISN、NKF）歐洲危重癥組織AKIN組織提出AKI的概念并推進(jìn)相關(guān)研究2004年9月在意大利維琴察成立AKIN組織，首次提出“急性腎損傷”的概念。2005年在荷蘭阿姆斯特丹召開了AKIN組織的首次會(huì)議，討論AKI的定義及分級(jí)。AKI的概念涵蓋了急性腎衰的各個(gè)階段,提出腎功能的急性下降可導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損傷急性腎損傷（acutekidneyinjury）定義：病程在3個(gè)月以內(nèi)，血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟機(jī)構(gòu)及功能的異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)（RIFLE標(biāo)準(zhǔn)）：48小時(shí)內(nèi)血清肌酐增加≥0.3mg/dl或>50%；或者尿量低于0.5ml/kg/hour，持續(xù)6小時(shí)以上。RecommendationofAcuteKidneyInjuryNetwork,Amsterdam2005急性腎損傷的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)RiskInjuryFailureLossESRDAbrupt(1-7days)Increasecreat50%orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO<.3ml/kg/hx24hrAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasecreatx2OrGFRdecrease>50%Increasecreatx3OrGFRdecrease>75%HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction>2weeksBellomoetal.CriticalCare2004;8:R204--212急性腎損傷的分級(jí)級(jí)別血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1升高>0.3mg/dl或增加>50%<0.5ml/kg/hr持續(xù)6小時(shí)以上2增加>200％-300％<0.5ml/kg/hr持續(xù)12小時(shí)以上3增加>300％或≥4.0mg/dl<0.3ml/kg/hr持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿12小時(shí)以上AKIN2005對(duì)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)作了修改，只需滿足一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（肌酐或尿量）內(nèi)容AKI的流行病學(xué)AKI的生物學(xué)指標(biāo)AKI的發(fā)展與診斷AKI的發(fā)生機(jī)制AKI的治療急性腎損傷的發(fā)病率JASN2006(17):1135-1142Caseper1,000dischargesCaseper1,000discharges圖片1:1EricA.CritCareMed2008;36:S146–S151急性腎損傷的發(fā)病率圖片1:1EricA.CritCareMed2008;36:S146–S151危重患者急性腎損傷的發(fā)病率急性腎損傷的死亡率N=15897死亡率%Ympaetal.AmJMed20005,118:827-832RoncoC:CritCareMed2006;34:1913–1917急性腎損傷的死亡率添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題RIFLE標(biāo)準(zhǔn)不同級(jí)別患者的死亡率變化死亡率2000.1-2002.12N=20126患者人數(shù)RIFLE分級(jí)不同階段患者的死亡率n=56n=24Mortality(%)n=43n=60Abosaitetal.AJKD46:1038,2005n=183內(nèi)容AKI的流行病學(xué)AKI的生物學(xué)指標(biāo)AKI的發(fā)展與診斷AKI的發(fā)生機(jī)制AKI的治療注：AIN：急性間質(zhì)性腎炎

AGN：急性腎小球腎炎ARF腎前性（50-70%）腎性（20-30%）腎后性（1-10%）AIN（10-15%）ATN（80-85%）AGN（<5%）腎缺血（70-80%）腎中毒（20-30%）血流動(dòng)力學(xué)藥物心源性創(chuàng)傷敗血癥出血和手術(shù)NSAIDACEI利尿劑、降壓藥造影劑外源性內(nèi)源性腎毒素血紅蛋白肌紅蛋白尿酸AKI病因二次打擊學(xué)說(shuō)AKI與MODS在復(fù)蘇后短時(shí)間出現(xiàn)的少尿與死亡率的倍增有關(guān)血清肌酐的微小變化高度提示不良預(yù)后MODS患者一般都存在腎功能障礙AKI與多臟器功能障礙(MODS)的關(guān)系腎功能不全對(duì)其他器官功能障礙的影響N=320N=292N=231N=221內(nèi)容AKI的流行病學(xué)AKI的生物學(xué)指標(biāo)AKI的發(fā)展與診斷AKI的發(fā)生機(jī)制AKI的治療血清肌酐3241安全的內(nèi)源性物質(zhì)容易獲得,易建立參數(shù)檢測(cè)簡(jiǎn)單、快速、廉價(jià)能夠反映GFR（盡管不很理想）缺點(diǎn)敏感性低多種腎外因素可干擾其結(jié)果不能反映AKI的病因和疾病嚴(yán)重程度優(yōu)點(diǎn)血清肌酐增加對(duì)死亡率和費(fèi)用的影響GlennM.Chertowetal.JAmSocNephrol16:3365-3370,2005血肌酐上升26.5umol/L(0.3mg/dl)可以使病死率上升4.1倍臨床檢驗(yàn)研究證明，血肌醉上升26.5umol/L與檢驗(yàn)技術(shù)波動(dòng)的關(guān)系不大血清肌酐變化對(duì)預(yù)后的影響JASocNephrol.2004;15:1597-1605回顧性分析4118例心胸外科手術(shù)患者術(shù)后48小時(shí)血肌酐變化對(duì)患者30天死亡率的影響冠脈造影術(shù)后48小時(shí)血清肌酐的不同水平對(duì)1年存活率的影響冠脈造影48h后患者基礎(chǔ)血Cr<1.8mg/dl血肌酐無(wú)變化n=278血肌酐上升≥25%n=130需要透析n=311年存活率80.6％1年存活率62.3％1年存活率54.8％Grubergetal:JACCVol.36,No.5,20001542–8血清肌酐增加對(duì)死亡率的影響JAmSocNephrol16:3365–3370,2005.血肌酐并不是提示AKI的敏感指標(biāo)在血肌酐明顯上升之前就應(yīng)該開始腎臟支持治療！JIntensiveCareMed.2008;23:3-18.AKI理想的生物學(xué)指標(biāo)的特征01便于分析02是一種安全的內(nèi)源性物質(zhì)，能夠在非創(chuàng)傷性獲得的體液中存在03不受腎外因素干擾04能夠快速簡(jiǎn)單的檢測(cè)，廉價(jià)05常用的參數(shù)06反映AKI腎功能損傷的某些方面（GFR或特異的腎臟結(jié)構(gòu)損傷）07能夠反映AKI的損傷原因和嚴(yán)重程度，或者腎臟功能的恢復(fù)常見的AKI生物學(xué)標(biāo)志BiomarkerNameSampleSourceCardiacSurgeryContrastNephropathySepsisorICUKidneyTransplantCommercialTest?NGALPlasmaEarlyEarlyEarlyEarlyBiositeaCystatinCPlasmaIntermediateIntermediateIntermediateIntermediateDade-BehringNGALUrineEarlyEarlyEarlyEarlyAbbottaIL-18UrineIntermediateAbsentIntermediateIntermediateNoneKIM-1UrineIntermediateNottestedNottestedNotTestedNoneMaiT.Nguyen.PediatrNephrol.2007Mar30;NGAL的特征

（Neutrophilgelatinaseassociatedlipocalcin）（中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白）結(jié)合在明膠酶上的25Ku的蛋白質(zhì)，在正常人體組織內(nèi)表達(dá)極低最早發(fā)現(xiàn)于粒細(xì)胞內(nèi)，為調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的蛋白分子缺血性損傷可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加AKI中NGAL比sCr升高早2-4天，敏感性100%，特異性98%NGAL在AKI急性腎損傷早期診斷中的作用前瞻性觀察71例接受心肺旁路手術(shù)的患兒，發(fā)現(xiàn)血、尿NGAL對(duì)早期診斷AKI具有高度特異性和敏感性。TheLancet

20JayaMishra,TheLancet

2005;65:1231-1238NGAL是AKI最早期最敏感的指標(biāo)有希望作為常規(guī)分析指標(biāo)安全內(nèi)源性物質(zhì)容易獲得（血清和尿）可能會(huì)由于原先存在腎病或尿路感染的影響需要大樣本前瞻性研究CystatinC特點(diǎn)低分子量蛋白（13KD)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白在所有有核細(xì)胞中恒定產(chǎn)生血中半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白濃度基本上獨(dú)立于腎外因素在血中和尿中快速測(cè)定腎對(duì)CystatinC處理腎小球自由濾過(guò)小管不分泌在近端小管吸收和代謝血中濃度與GFR有關(guān)尿中濃度與小管損傷有關(guān)CystatinC在AKI中作用AKI時(shí)早期檢測(cè)血中CystatinC增高作為GFR下降標(biāo)志物AKI嚴(yán)重性預(yù)測(cè)尿CystatinC可作為腎小管損傷的標(biāo)志物CystatinC局限性CystatinC增高的腎外因素1大劑量激素治療Rischetal.,ClinChem20012甲亢Jayagpaletal.,ClinChem20033主動(dòng)吸煙Kbkghtetal.,KI20044炎癥Kbkghtetal.,KI20045高齡和高BMIKbkghtetal.,KI20046CystatinC降低的腎外因素7甲減Jayagpaletal.,ClinChem20038腎損傷分子-1（KIM-1）

位于近曲小管上皮細(xì)胞膜上的跨膜蛋白，與腎臟再生有關(guān)的黏附因子蛋白，功能尚不明確缺血和中毒損傷可引起該物質(zhì)在近端小管中的高表達(dá)，隨之其細(xì)胞外（管腔）段通過(guò)蛋白水解脫落進(jìn)入尿液內(nèi)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，KIM-1能夠反映腎小管損傷

HanWK,BaillyV,AbichandaniR,etal.Kidneyinjurymlecule-1(KIM-1):anovelbiomarkerforhumanrenalproximaltubuleinjury[J].KidneyInt,2002,62(1):237-244白細(xì)胞介素-18(IL-18)缺血時(shí)在受損近端小管的半胱天冬酶作用下裂解為成熟形式并釋放入尿動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，中和的IL-18抗體可減輕小鼠缺血性腎損傷臨床研究發(fā)現(xiàn)，與腎前性氮質(zhì)血癥、尿路感染、慢性腎功能不全、腎病綜合征及正常人比較，AKI患者尿中IL-18顯著升高尿IL-18是ATN的敏感指標(biāo)AJKD,2004:pp405-414NephrolDialTransplant(2008)23:566–572尿IL-18是早期診斷AKI的敏感指標(biāo)P<0.004AKIcontrol白細(xì)胞介素-18(IL-18)IL-18對(duì)缺血性AKI更有特異性不受中毒性腎病、慢性腎病、尿路感染等影響AKI的生物學(xué)指標(biāo)新的有前途的指標(biāo)正在實(shí)驗(yàn)中添加標(biāo)題目前仍在使用肌肝和尿量作為AKI的生物指標(biāo)添加標(biāo)題所有建議指標(biāo)仍然需要大規(guī)模研究加以證實(shí)（原因和分期）添加標(biāo)題需要簡(jiǎn)單、便捷、廉價(jià)的檢測(cè)方法添加標(biāo)題如何將AKI各種生物指標(biāo)結(jié)合起來(lái)用于AKI的檢測(cè)，包括早期診斷、病因分類、病程分期、預(yù)后和療效判斷。添加標(biāo)題目前NGAL,IL-18,和KIM-1測(cè)定作為AKI尿中標(biāo)記物成為可能添加標(biāo)題內(nèi)容AKI的流行病學(xué)AKI的生物學(xué)指標(biāo)AKI的發(fā)展與診斷AKI的發(fā)生機(jī)制AKI的治療急性腎損傷的治療預(yù)防和非透析治療避免使用腎毒性藥物維持有效血容量，保持腎灌注常規(guī)支持治療:水、電解質(zhì)、酸堿、營(yíng)養(yǎng)平衡利尿劑、血管活性藥物、抗氧化藥物？腎臟替代治療——最有效避免腎毒性藥物？添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題藥物血藥濃度的監(jiān)測(cè)肝腎功能的評(píng)估與藥物的調(diào)整避免已知的腎毒性藥物維持有效血容量，保持腎灌注（水化）CurrOpinNephrolHypertens16:336–347.2007Preferthelungtothekidneys–donotfillthekidneysandfloodthelungsBMJ2006;333;420-Meta-analysisoffrusemide

topreventortreatacuterenalfailureDatasources：1966to1February2006Results：Ninerandomisedcontrolledtrialstotalling849patientswithoratriskofacuterenalfailurewereincluded.利尿劑？BMJ2006;333;420-;目前沒有充分的證據(jù)證明AKI患者常規(guī)應(yīng)用利尿劑有效！血管活性藥物-腎臟劑量的多巴胺PRO:SumerayM,RobertsonC,LapsleyM,BomanjiJ,NormanAG,WoolfsonRG.Lowdosedopamineinfusionreducesrenaltubularinjuryfollowingcardiopulmonarybypasssurgery.JNephrol.2001Sep-Oct;14(5):397-402.TangAT,El-GamelA,KeevilB,YonanN,DeiraniyaAK.Theeffectof'renal-dose'dopamineonrenaltubularfunctionfollowingcardiacsurgery:assessedbymeasuringretinolbindingprotein(RBP).EurJCardiothoracSurg.1999May;15(5):717-21;discussion721-2.CON:LauschkeA,Teichgr?berUK,FreiU,EckardtKU.'Low-dose'dopamineworsensrenalperfusioninpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt.2006May;69(9):1669-74.LassniggA,DonnerE,GrubhoferG,PresterlE,DrumlW,HiesmayrM.Lackofrenoprotectiveeffectsofdopamineandfurosemideduringcardiacsurgery.JAmSocNephrol.2000Jan;11(1):97-104.KidneyInternational(2006)69,1669–1674血管活性藥物-fenoldopam非諾多泮FenoldopamFenoldopamisasyntheticcompoundthatactsasaselectiveperipheraldopamineD1Areceptoragonist.FenoldopamisusedasanantihypertensiveagentItlowersbloodpressurethrougharteriolarvasodilation,decreasingafterloadandalsothroughspecificdopaminereceptorsalongthenephronpromotingsodiumexcretionPossibleadverseeffectsarehypotensionandincreaseinintraocularpressure.Despiteanincreasingnumberofreportsofrenalprotectivepropertiesfromfenoldopam,weobservednodifferenceintheclinicaloutcomecomparedwithdopamineinahigh-riskpopulationundergoingcardiacsurgery.Circulation.2005;111:3230-3235Acomparisonbetweenfenoldopamandlow-dosedopamineinearlyrenaldysfunctionofcriticallyillpatients.Incriticallyillpatients,acontinuousinfusionoffenoldopamat0.1microg/kg/mindoesnotcauseanyclinicallysignificanthemodynamicimpairmentandimprovesrenalfunctioncomparedwithrenaldosedopamine.Inthesettingofacuteearlyrenaldysfunction,beforesevererenalfailurehasoccurred,theattempttoreverserenalhypoperfusionwithfenoldopamismoreeffectivethanwithlow-dos