中醫(yī)內(nèi)科-郁病

郁證中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院常風(fēng)云“鬰”“郁”指病機(jī)：是氣機(jī)郁滯的意思?！坝簟庇蟹e、滯、蘊(yùn)結(jié)之義?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》“郁者，滯而不通之意?！薄坝簟敝覆∫颍阂蛴舳〉囊馑?。是指由情志抑郁所導(dǎo)致的多種病證的總稱?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證》“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！辈∶屃x：歷史沿革郁證定義范圍古今郁證的區(qū)別一、概述一、概述定義郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所引起的，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。（又有臟躁、梅核氣等病證）。明代以前屬于古代的郁證，其范圍十分廣，六淫、七情、痰、食、瘀等所致的疾病，都屬于郁。明代以后才以情志之郁為主要內(nèi)容。如《景岳全書(shū)·郁證》說(shuō)：“凡諸郁滯，如氣血食痰，風(fēng)濕寒熱，或表或里或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁?！惫沤裼糇C的區(qū)別（廣義）一、概述清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》對(duì)古今郁證作了鑒別，說(shuō)：“邪不解散，即為之郁……今所輯者，七情之郁居多，如思傷脾，怒傷肝之類是也。其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣?！?1明代以前是廣義的郁包括外感，明代以后是狹義的郁，以情志之郁為郁證的主要內(nèi)容。02古今郁證的區(qū)別（廣義）一、概述1《內(nèi)經(jīng)》無(wú)郁證的病名，但有五氣之郁和治法。2《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！?本治療法則對(duì)后世影響很大，尤其是木郁達(dá)之被后世醫(yī)家所推崇。歷史沿革一、概述《金匱要略》有郁證的臟躁及梅核氣的證治?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”，“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”010203歷史沿革一、概述從金元時(shí)期開(kāi)始把郁證作為一個(gè)單獨(dú)的病證，01朱丹溪提出（氣、血、火、食、濕、痰）六郁學(xué)說(shuō)，并明確指出六郁是以氣郁為先，先有氣郁而后產(chǎn)生諸郁，02六郁湯、越鞠丸等通治六郁的方劑。03歷史沿革一、概述明代·張景岳則提出因郁而病和因病而郁之說(shuō)，《景岳全書(shū)·雜證謨·郁證》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，認(rèn)為精神因素在郁病發(fā)病中起著重要作用。歷史沿革一、概述歷史沿革明代醫(yī)家虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》把郁證作為病名，并被后世醫(yī)家采用。概述范圍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱、癔病、更年期綜合癥、反應(yīng)性精神病等出現(xiàn)郁證的癥狀表現(xiàn)時(shí)，均可按郁證辨證論治。概述1201郁病的總的病因是情志內(nèi)傷所致，與肝關(guān)系密切。病因02情志失調(diào)：03體質(zhì)因素：二、病因病機(jī)（一）病因1.情志失調(diào)：惱怒

傷肝

肝失疏泄調(diào)達(dá)

肝氣郁結(jié)（氣）

日久化火

火郁（火）血瘀（血）

憂思傷脾

脾失健運(yùn)

食食滯不消（食）水水濕不化（濕）水聚濕成痰（痰）克脾

（一）病因2.體質(zhì)因素：

素體肝旺，或體質(zhì)虛弱（脾虛）

復(fù)加情滯刺激

肝郁克脾，脾虛生化乏源氣血不足心脾失養(yǎng)（心脾兩虛）或郁火暗耗營(yíng)血心病及腎心腎陰虛

肝郁化火（二）病機(jī)病位：主要在肝可涉及心、脾、腎病因：七情所傷病理性質(zhì)：初病多實(shí)，久則為虛證或虛實(shí)夾雜實(shí)：氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實(shí)為主，虛：病延日久則宜由實(shí)轉(zhuǎn)虛，火郁傷陰陰虛火旺、心腎陰虛；脾傷氣血生化乏源心脾兩虛。臨床表現(xiàn)：以憂郁不暢，情緒不寧，胸悶脅脹為主要表現(xiàn)，或易怒易哭，或咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出為主癥病史：患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。多發(fā)于青中年女性。各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查正常，除外器質(zhì)性疾病。診斷要點(diǎn)三、診斷與鑒別臟躁的臨床表現(xiàn)與癔癥關(guān)系密切，需要與精神分裂癥相鑒別，后者有思維障礙、知覺(jué)障礙和性格改變，如被控制感，幻聽(tīng)，原發(fā)性妄想等。咽部癥狀進(jìn)行食道的X線及胃鏡檢查。相關(guān)檢查三、診斷與鑒別梅核氣與虛火喉痹鑒別共同點(diǎn)：咽喉不適。核氣與噎膈鑒別共同點(diǎn)：癥狀與吞咽有關(guān)臟躁與癲病鑒別共同點(diǎn)：心神失常。與脅痛的鑒別（三）鑒別診斷（二）鑒別診斷梅核氣與虛火喉痹鑒別共同點(diǎn)：咽喉不適。病名性別與年齡病因主癥檢查梅核氣多發(fā)于青中年女性情志內(nèi)傷自覺(jué)咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛及吞咽困難與情緒波有關(guān)，當(dāng)心情愉快或工作繁忙則減輕，注意力集中于咽部或心情抑郁時(shí)加重，咽部無(wú)異常虛火喉痹好發(fā)于青年男性感冒、長(zhǎng)期吸煙、嗜酒嗜食辛辣咽部除異物感外，尚有咽干、灼熱咽癢，咽部癥狀與情緒無(wú)關(guān)但過(guò)度勞累或感受外邪則易加劇咽部多有病理改變2.梅核氣與噎膈鑒別病名性別于好發(fā)年齡梗塞部位與進(jìn)食的關(guān)系客觀檢查梅核氣青中年女性咽部自覺(jué)咽部有異物感，但進(jìn)食無(wú)阻塞，無(wú)吞咽困難食管、咽部無(wú)異常噎膈中老年男性居多胸骨后進(jìn)食時(shí)梗噎不順，并日漸加重食管有異常共同點(diǎn)：心神失常。臟躁多發(fā)于青中年婦女或絕經(jīng)期緩慢起病，主要表現(xiàn)有情緒不穩(wěn)定，煩躁不寧，易激惹，易怒，時(shí)作欠伸等，具有自知自控能力。癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)顯著差別，主要表現(xiàn)為表情淡漠，沉默癡呆，出言無(wú)序或喃喃自語(yǔ)，靜而多喜等，病者缺乏自知自控能力。3.臟躁與癲證鑒別脅痛以脅肋疼痛為主1郁證以情志異常為主24.與脅痛的鑒別CBA辨證要點(diǎn)治療原則分證論治四、辨證論治心----虛證04脾----食郁、濕郁、痰郁03肝----氣郁、血郁、火郁02郁證的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)。以氣郁為主要病變。01辨明臟腑與六郁的關(guān)系（一）辨證要點(diǎn)實(shí)證：病程較短，表現(xiàn)為精神抑郁，胸脅脹痛，咽中梗塞，善太息，脈弦或滑。01虛證：病程較長(zhǎng)，見(jiàn)精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，哭笑無(wú)常，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。02辨別證候虛實(shí)（一）辨證要點(diǎn)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”和《雜病源流犀濁》“治郁之法，順氣為先”理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)是治療郁病的基本原則。1證----理氣開(kāi)郁，并根據(jù)兼證分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等。2證----根據(jù)損及的臟腑和氣血陰精虧損的不同情況而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎等。3（二）治療原則治療禁忌和注意事項(xiàng)郁病一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛，否則欲速不達(dá)。在實(shí)證治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不損胃，祛痰而不傷正，燥濕而不傷陰，消食而不傷脾；在虛證治療中，應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過(guò)燥，滋養(yǎng)肝腎而不過(guò)膩。注意精神調(diào)攝：移情易性《臨證指南醫(yī)案》“郁證全在病者能移情易性?！?1香櫞、佛手藥性平和，理氣而不傷陰，無(wú)論新恙久病，均可選用。02理氣藥多為香燥之品，久病陰血暗耗者慎用。03治療禁忌和注意事項(xiàng)治法：疏肝解郁，理氣和中舌脈：苔薄膩，脈弦。主癥：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無(wú)定處。代表方劑：柴胡疏肝散加減。證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾胃失和肝氣郁結(jié)兼癥：善太息，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)或腹脹。(三)分證論治加減：（1）應(yīng)用時(shí)為了提高療效，加郁金、青皮、佛手。01肝氣犯胃，胃失和降，噯氣頻作，脘悶不舒者，加法半夏、生姜；若無(wú)效再用旋復(fù)花、代赭石瘀血固定或刺痛加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花肝氣乘脾，腹痛、腹瀉可用痛瀉要方。婦女出現(xiàn)乳房脹痛，橘葉、炒王不留行；大便有不盡之感，加薤白。0203040506(三)分證論治氣郁化火證1主癥：急躁易怒，胸脅脹滿，目赤耳鳴。2兼癥（肝火）：口苦而干，或頭痛，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)。3舌脈：舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。4證機(jī)概要：肝郁化火，橫逆犯胃5治法：疏肝解郁，清肝瀉火6代表方劑：丹梔逍遙散加減。7A加減：（1）肝經(jīng)火熱較甚，口苦，大便秘結(jié)者，龍膽草、大黃（蘆薈）瀉熱通腑。B肝火犯胃，肝胃不和，口苦，嘈雜吞酸合用左金丸清瀉肝火，降逆和胃。C肝火上炎，頭痛，耳鳴，加菊花、鉤藤清熱平肝；傷陰，舌紅少苔，加生地、麥冬痰氣郁結(jié)證01主癥：咽中如有物梗塞，咯之不出，吞之不下02兼（肝郁氣滯）癥狀：精神抑郁，脅肋脹滿03舌脈：苔白膩，脈弦滑。04證機(jī)概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽。05治法：疏肝理氣，化痰解郁06代表方劑：半夏厚樸湯加減。07(三)分證論治加減：（1）可加玄參、浙貝母、桔梗、海浮石等順氣化痰。痰郁化熱，煩躁口苦，舌紅苔黃者，加黃芩、黃連、瓜蔞、膽星清熱化痰；也可用溫膽湯加減；服藥時(shí)也可口含溢津散（川貝、風(fēng)化硝）。如為慢性咽炎患者，可用銀花、麥冬、胖大海、木蝴蝶，代茶飲。血行郁滯證兼癥（氣滯血瘀）癥狀：頭痛，失眠，健忘，或身體某不發(fā)冷或發(fā)熱感，女子月經(jīng)不調(diào)。證機(jī)概要：氣機(jī)郁滯，血行不暢，氣滯血瘀。治法：理氣解郁，活血化瘀。主癥：精神抑郁，性情急躁，胸脅疼痛。舌脈：舌紫暗，或由瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。。代表方劑：血府逐瘀湯加減。010305020406(三)分證論治(三)分證論治心神失養(yǎng)證（臟躁）1主癥：心神不寧，精神恍惚，悲傷欲哭，數(shù)欠伸。2兼心肝陰虛的癥狀：心煩不得臥，心悸，坐臥不安。3舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。4證機(jī)概要：營(yíng)血暗耗，心神失養(yǎng)。5治法：養(yǎng)心安神。6代表方劑：甘麥大棗湯加味。7加減：（1）應(yīng)用時(shí)為了提高療效可加百合、生地、合歡花、郁金滋養(yǎng)陰血，疏肝解郁；心悸不寐，神疲納呆可合歸脾湯心煩易怒，失眠怔忡者加，珍珠母、磁石重鎮(zhèn)安神血虛生風(fēng)出現(xiàn)手足蠕動(dòng)，加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血熄風(fēng)。(三)分證論治心脾兩虛證01主癥：多思善疑心悸膽怯，失眠健忘。02兼心脾兩虛癥狀：面色不華，頭暈，食欲不振，便溏身疲，03舌脈：舌淡，脈細(xì)弱。04證機(jī)概要：氣血虧虛，心脾失養(yǎng)。05治法：補(bǔ)益心脾，益氣養(yǎng)血。06代表方劑：歸脾湯。07陰虛有火舌紅，口干，心煩，加生地、麥冬、黃連。氣郁明顯，加合歡花、郁金疏肝理氣。加減：心腎陰虛證01主癥：情緒不寧，五心煩熱，盜汗。02兼心陰虛癥狀：心悸，失眠多夢(mèng)，健忘，03腎陰虛癥狀：眩暈，腰酸，口干咽燥。04舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。05證機(jī)概要：心腎陰虛，虛火上炎。06治法：滋養(yǎng)心腎。07代表方：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。08(三)分證論治加減：（1）腎陰虛相火妄動(dòng)，遺精較頻者，加知母、黃柏泄相火。心腎不交，虛煩不得眠可用黃連阿膠湯。午后潮熱者，加青蒿、地骨皮，退虛熱。正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁慮，防止情志內(nèi)傷，是防治郁病的重要措施。醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠(chéng)懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治療及護(hù)理中具有重要作用。對(duì)郁病患者，應(yīng)作好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁病的完全治愈。預(yù)防和調(diào)護(hù)措施郁病是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。病因是情志內(nèi)傷所致，理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)注意精神調(diào)攝：移情易性《臨證指南醫(yī)案》“郁證全在病者能移情易性?！?214結(jié)語(yǔ)—1肝氣郁結(jié)治法：舒肝解郁，理氣和中代表方劑：柴胡疏肝散加減。01氣郁化火治法：疏肝解郁，清肝瀉火代表方劑：丹梔逍遙散加減。02痰氣郁結(jié)治法：疏肝理氣，化痰解郁代表方劑：半夏厚樸湯加減。03血行郁滯治法：理氣解郁，活血化瘀。代表方劑：血府逐瘀湯加減。04結(jié)語(yǔ)—2010203心神失養(yǎng)證（臟躁）治法：養(yǎng)心安神。代表方劑：甘麥大棗湯加味。心脾兩虛證治法：補(bǔ)益心脾，益氣養(yǎng)血。代表方劑：歸脾湯。心腎陰虛證治法：滋養(yǎng)心腎。代表方：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。結(jié)語(yǔ)—31李改祥，肝膽脾心受累氣血失調(diào)所致，以溫膽湯加味治療該病100例有效率98%。2陳困龍用半夏厚樸湯治療梅核氣68例強(qiáng)調(diào)方中多苦溫香燥，加養(yǎng)陰藥。3胡金梅用自擬方治療76例，