醫(yī)院感染與微生態(tài)失衡的防治

醫(yī)院感染與微生態(tài)失衡

的防治概念：

微生態(tài)學(xué)：01它是研究正常微生物群的結(jié)構(gòu)、功能，以及微生物群之間、微生物群與宿主之間相互關(guān)系的學(xué)科。021985年瑞典微生物學(xué)家統(tǒng)計出一個健康成人全身寄居的微生物總量達(dá)1271克，主要為細(xì)菌。02微生態(tài)廣泛分布于自然界，人類是生活在自然界中，故在人體的皮膚、粘膜以及與外界相通的腔道（如：口腔、鼻咽腔、腸道及泌尿道等）均存在著一定數(shù)量和一定種類的微生物群。01總量：1271克眼1克；鼻10克；口腔20克；上呼20克；陰道20克；皮膚200克；胃腸道1000克。在人體全部細(xì)胞中，細(xì)菌占90%，人體自身細(xì)胞僅10%。全身微生物的分布：020103050604人體正常菌群的分布皮膚：葡萄球菌01口腔：鏈球菌、乳桿菌、奈氏菌、02其他03胃、十二指腸：乳桿菌、酵母菌04空、回腸：乳桿菌、鏈球菌、大腸05桿菌、其他06盲、結(jié)腸：雙歧桿菌、類桿菌、棒07狀桿菌、大腸桿菌、其他08呼吸道：類似口腔的菌群、支氣管末端和肺泡是無菌的。泌尿生殖道：男性有恥垢分支桿菌、女性有乳酸桿菌。眼結(jié)膜：正常眼結(jié)膜有溶菌酶存在，一般是無菌的。正常菌群類型：常居菌、過路菌、原籍菌、外籍菌人體正常菌群的生理作用營養(yǎng)作用免疫作用生物拮抗作用人體與細(xì)菌的相互關(guān)系2（108-9/g以上）3條件致病菌：與人體共棲、偏生1生理菌：與人體共生，優(yōu)勢菌90%6致病菌：與人體不相容。5腸桿菌、葡萄球菌等。4（為生理菌的1/100-1/萬）微生態(tài)平衡：微生物因素（定位、定性、定量）、宿主因素（年齡、生理功能、宿主與外環(huán)境對正常微生物群的影響、正常微生物群對宿主影響。微生態(tài)群之間、微生物與人體之間存在共生和拮抗關(guān)系，生態(tài)平衡則健康，失衡即發(fā)生感染。微生態(tài)失衡：菌群失調(diào)：分為一度失調(diào)、二度失調(diào)、三度失調(diào)。定位轉(zhuǎn)移（又稱易位）：橫向轉(zhuǎn)移、縱向轉(zhuǎn)移、血行感染。醫(yī)院感染（NosocomialInfec—tion，HospitalInfection或Hosp-italacquiredInfection）是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后才發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染微生物學(xué)及流行病學(xué)90%為條件致病微生物，少數(shù)為致病微生物。01病原菌多重耐藥。02免疫功能低下病人的病原譜廣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等，病原隨抗生素應(yīng)用或免疫功能缺陷程度而有變遷。03一種病原引起多部位感染或一個部位有多種菌感染。04（一）NI病原特點(diǎn)：〈二〉常見病原體表l引起醫(yī)院感染常見的微生物

種類微生物

革蘭陽性球菌葡萄球菌屬,微球菌屬,鏈球菌屬(包括A、B、C、D、G群和肺炎鏈球菌）

革蘭陰性菌腸桿菌科,假單胞菌屬,不動桿菌屬,軍團(tuán)菌,

腦膜炎敗血癥黃桿菌，鼠傷寒沙門菌

厭氧菌似桿菌、梭狀芽胞桿菌、破傷風(fēng)桿菌

其他細(xì)菌單核細(xì)胞增生利斯特氏菌,結(jié)核分校桿菌

病毒肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、輪狀病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒

真菌念珠菌、組織孢漿菌、球孢子菌、降球菌

其他卡氏肺囊蟲、弓形體、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲

在51820例次醫(yī)院感染病例中共報告分離出12265株病原體，占病例數(shù)的23.7％。1革蘭陽性球菌占27.6％2革蘭陰性桿菌占50.5%3真菌(其中念珠菌6.8%)17.1％,4其他為未鑒定菌及病毒。5醫(yī)院感染病原體監(jiān)測醫(yī)院感染病原體監(jiān)測革革蘭陽性球菌占27.6％1其其中金黃色葡萄球菌8.8％2表表皮葡萄球菌8.0％3腸腸球菌2.9％4革蘭陰性桿菌占50.5％其中大腸桿菌9.8％銅綠假單胞菌8.6％腸桿菌屬6.6％；

醫(yī)院感染是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界十分重視的一個問題。它伴隨醫(yī)院的產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而變化。目前，它又成為感染疾病領(lǐng)域里的一個具有挑戰(zhàn)性的難題。（1）現(xiàn)代社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展造就了一大批免疫力低下的人群。

（2）醫(yī)學(xué)治療手段增加，感染機(jī)會增多。（3）抗生素的大量使用及不合理應(yīng)用。（4）感染源集中。依靠臨床資料、物理或生化檢查結(jié)果以及病原學(xué)檢測等資料來診斷。臨床資料+理化檢驗結(jié)果、病原學(xué)檢測診斷醫(yī)院感染臨床表現(xiàn)的非典型性醫(yī)院感染易被病人的原發(fā)病或基礎(chǔ)病所掩蓋。

由于病人的反應(yīng)性不同也常使醫(yī)院感染呈非典型表現(xiàn)。由于醫(yī)院感染易為條件致病菌復(fù)數(shù)菌和混合菌感染，且在抗生素使用中又可出現(xiàn)二重感染。住院中曾接受過抗菌治療，使醫(yī)院感染的炎癥表現(xiàn)輕化和不典型。病人免疫功能嚴(yán)重低下時，吞噬細(xì)胞的吞噬和趨化功能受抑制。醫(yī)院感染診斷的復(fù)雜性

院感染診斷中病原學(xué)檢查和物理學(xué)檢查具有重要意義。

病原檢測多面性。

病原體致病性的鑒定。注：

P致病菌，在健康人體中引起臨床癥狀

C條件致病菌，在有誘發(fā)因素的病人中致病

O機(jī)會病原菌，僅在抗感染抵抗力顯著降低的病人引起臨床病癥。類別名稱致病性革蘭氏陽性球菌金黃色葡萄球菌P其他葡萄球菌CA組溶血性鏈球菌PB組溶血性鏈球菌CC組溶血性鏈球菌PCD組溶血性鏈球菌C其他非溶血性鏈球菌C厭氧球菌C類別名稱致病性革蘭氏陰性桿菌志賀菌P沙門菌P大腸桿菌、肺炎克雷伯菌PC變形桿菌、腸桿菌PC沙雷菌C綠膿桿菌、其他假單胞菌C不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、黃桿菌C類別名稱致病性厭氧桿菌破傷風(fēng)桿菌P產(chǎn)氣莢膜桿菌P脆弱類桿菌C艱難梭菌O其他細(xì)菌結(jié)核桿菌P非典型分枝桿菌O里斯特菌CO類別名稱致病性病毒B型、C型肝炎病毒P單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型PCO水痘、帶狀皰疹病毒PO巨細(xì)胞病毒PCO流感等呼吸道病毒P輪狀病毒、腸道病毒P類別名稱致病性真菌白色念珠菌CO曲菌、毛霉菌CO新型隱球菌、組織胞漿菌CO孢子絲菌PO弓形蟲PO肺囊蟲O三、感染控制計劃

（一）全國計劃和地方計劃

（二）醫(yī)院計劃

1、感染控制委員會

2、感染控制專業(yè)人員（感染辦、感染控

制小組）

3、感染控制手冊

醫(yī)務(wù)人員的概念：在醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)院工作的人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、實驗室工作人員、內(nèi)鏡操作人員、理療、藥劑人員、總務(wù)、后勤等人員，包括醫(yī)院雇用的臨時家政人員，污物處理、清潔工等等。以上這些人員在醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)務(wù)活動接觸感染性物質(zhì)，接觸潛在感染性物質(zhì)的體液、污染的醫(yī)療器械和儀器設(shè)備，污染的物體表面與污染的空氣后造成的感染，均屬醫(yī)院感染。感染途徑致病病原血液傳染HBV、HCV、AIDS、其他非甲非乙丙型肝炎病毒消化道傳染甲肝、戊肝、沙門氏菌、致賀氏菌、腸道病毒、幽門螺桿菌、輪狀病毒接觸傳染流行性角膜炎病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、金黃色葡萄球菌、A組鏈球菌呼吸道傳染呼吸道合胞病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、結(jié)核桿菌、腦膜炎雙球菌因此，醫(yī)務(wù)人員在從事日常醫(yī)療活動中，要注意做到：

嚴(yán)格按醫(yī)療操作常規(guī)正規(guī)操作。

加強(qiáng)防護(hù)、安全從事醫(yī)療活動。

遵守職業(yè)道德，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范。感染鏈三環(huán)節(jié)傳播途徑感染源易感人群按獲得病原體的來源分：外源性感染：外源感染發(fā)病機(jī)制同傳染病，同源感染則多與體內(nèi)生態(tài)失衡有關(guān)。內(nèi)源性感染：菌群失調(diào)、細(xì)菌的腸道移位、潛在感染活化。母嬰感染（二）按微生物致病性特點(diǎn)來分：致病微生物感染一般致病微生物感染條件致病微生物感染機(jī)會致病微生物感染多重耐藥細(xì)菌感染（三）按感染部位分：12類呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)4、消化系統(tǒng)和腹部中樞神經(jīng)系統(tǒng)6、泌尿系統(tǒng)手術(shù)部位8、皮膚和軟組織骨、關(guān)節(jié)10、生殖道口腔12、其他部位醫(yī)院感染發(fā)病率：我國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》明確規(guī)定：03病床數(shù)醫(yī)院感染發(fā)病率04100張以下＜7%05100-500張＜8%06500張以上＜10%0102平均延長住院日為18.28日綜合醫(yī)院：每例醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟(jì)損失波動在2414-5058元90年代我國報道：每例醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟(jì)損失波動在1258-6438元醫(yī)院感染管理的意義：減輕病人的痛苦，提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院感染發(fā)病率降低到最低水平，有利于醫(yī)療綜合指標(biāo)的完成。減少不必要的醫(yī)療護(hù)理負(fù)擔(dān)。0201避免增加個人、單位、國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)。減少妨礙一些現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用及開展的阻力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展。醫(yī)院感染管理的職責(zé)：

醫(yī)院感染管理的監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病病例監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

醫(yī)院感染的控制01醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制02醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制03消毒滅菌與隔離04消毒滅菌藥械的使用管理05一次性滅菌醫(yī)療用品的管理06抗感染藥物運(yùn)用的管理07

重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理醫(yī)院廢物的管理醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)四、監(jiān)測：01耐藥意識；趨勢；發(fā)現(xiàn)新預(yù)防措施及改進(jìn)。目標(biāo)：增強(qiáng)醫(yī)院感染和抗微生物藥物的02本合理、典型。戰(zhàn)略：及時、簡單、靈活、可接受、成03率（持續(xù)/縱向調(diào)查）、計算率。方法：現(xiàn)患調(diào)查（橫斷面調(diào)查）、發(fā)病有效的監(jiān)測組織監(jiān)測：資料收集、分析和解釋，預(yù)防措施和干預(yù)行為的反饋，干預(yù)措施效果評價。暴發(fā)的處理：識別暴發(fā)調(diào)查暴發(fā)：計劃調(diào)查；定義病例；描述暴發(fā)；建議和檢測假設(shè)；對照措施和隨訪；溝通。六、預(yù)防醫(yī)院感染1、危險分層2、減少人與人傳播：手的去污、個人衛(wèi)生、著裝、口罩、手套、安全注射。3、預(yù)防環(huán)境傳播：醫(yī)院環(huán)境的清潔、熱水/超熱水的使用、病人器械的消毒、滅菌。常見部位醫(yī)院感染的預(yù)防泌尿道感染（UTI)預(yù)防外科傷口感染的預(yù)防醫(yī)院呼吸道感染的預(yù)防與血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防針對所有病人的預(yù)防性措施，視所有病人的血液、體液、分泌物、損傷的皮膚、粘膜和被這些物質(zhì)污染的物品具有潛在感染而采取的標(biāo)準(zhǔn)水平的消毒、隔離等預(yù)防措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(standardprecaution):實踐方面：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防應(yīng)用于所有病人和所有醫(yī)務(wù)人員，以防止病人之間的傳播和病人與醫(yī)務(wù)人員的傳播。特殊傳播方式的額外預(yù)防如：空氣傳播的預(yù)防、飛摸沫傳播的預(yù)防、接觸傳播的預(yù)防、絕對隔離?？刮⑸锬退幘纾篗RSA(methicillinresistantstaphylococus)、VRE(Vancomycinresistantenterococci)的預(yù)防123453、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行每一次可能導(dǎo)致污染物的接觸時都必須帶手套；01衣服和面部可能污染時應(yīng)當(dāng)穿隔離衣、帶口罩和眼罩；02接觸感染物品后、脫手套后立即洗手；03銳器的正確處理；04被感染性物質(zhì)污染后的醫(yī)療器具的正確處理。05建筑：計劃、分區(qū)、交通流量、材料?？諝猓航?jīng)空氣傳播的污染和傳染、通風(fēng)設(shè)備、手術(shù)室、超凈空氣。水：飲用水、洗澡、藥劑（醫(yī)療)用水、微生物學(xué)監(jiān)測。食物：食物中毒的因素和經(jīng)食物傳播的感染、造成食物中毒的原因、預(yù)防食物中毒。九、環(huán)境（五）廢棄物：分類：感染性、病理性、銳器、藥劑、細(xì)胞毒性、化學(xué)、高含量重金屬、增壓型容器、放射活性等廢棄物。醫(yī)療廢棄物的處理保存和運(yùn)輸：選擇性的收集、處理、貯存。常用抗微生物藥物的分類如：氨基糖甙類、?內(nèi)酰胺類、青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)類脂類、四環(huán)素類、喹若酮類等。合理的抗微生物藥物應(yīng)用抗微生物藥物的耐藥性:MRSA.VRE微生物控制政策：抗微生物藥物使用委員會、微生物實驗室的職責(zé)、監(jiān)測抗微生物藥物的使用。預(yù)防細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵策略預(yù)防傳播預(yù)防感染敏感病原菌合理應(yīng)用有效地診抗菌藥物感染斷和治療應(yīng)用抗菌藥物5、預(yù)防細(xì)菌耐藥性的12項措施接種疫苗；01拔除導(dǎo)管；預(yù)防感染針對性病原治療；專家會診；有效地診斷和治療控制抗菌藥物應(yīng)用；應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料；0602030405治療感染，而非污染；01治療感染，而非寄殖9）；02嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用的指征；03及時停用抗菌藥物；04—（10）：合理應(yīng)用抗菌藥物05隔離病原菌；06阻斷傳播鏈。預(yù)防傳播07保持生態(tài)環(huán)境：保持大氣清潔度；去除病理狀態(tài)；進(jìn)行保護(hù)性隔離。提高宿主適應(yīng)性：增強(qiáng)免疫功能；糾正營養(yǎng)失衡；增強(qiáng)體質(zhì)糾正微生態(tài)失衡：對于微生態(tài)失衡所致的感染進(jìn)行治療；根據(jù)菌群的定性定量分析，確定菌群失調(diào)。微生態(tài)失衡的防治微生態(tài)失衡的處理01保護(hù)體內(nèi)外生態(tài)環(huán)境02保證醫(yī)療用品的消毒、滅菌質(zhì)量03治療病人原發(fā)病、基礎(chǔ)病04有效的消毒隔離措施05調(diào)整菌群：飲食、處理腸道異常優(yōu)勢菌、微生態(tài)制劑06合理應(yīng)用抗菌藥物工作人員的工作時的服裝要求按衛(wèi)生部職業(yè)服裝要求著裝，定期更換、保持整潔。住院病人按衛(wèi)生學(xué)要求應(yīng)著住院服裝，在指定范圍內(nèi)活動。消毒定量：指標(biāo)菌的殺滅率：≥99.9%消毒合格：自然菌的殺滅率：≥90%，安全水平10-3cfu/ml。C定性：B類型：消毒劑、消毒器。D定義：消除或殺滅傳播媒介上的a病原微生物及有害微生物，達(dá)到b無害化處理。A消毒：疫源地、隨時、終末、預(yù)防性。E滅菌：殺滅一切活的微生物的過程。最低存活概率：10-6,范圍比消毒廣。無菌：無活菌存在的狀態(tài)。定性：第一次檢：需氧、厭氧、霉菌，培養(yǎng)5-7天。PH：6—8國際上：21天。無菌技術(shù)的操作原則應(yīng)明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)進(jìn)行無菌操作的環(huán)境要清潔、寬闊，根據(jù)需要控制人員流動。無菌操作前，醫(yī)務(wù)人員要戴好口罩、帽子，根據(jù)需要進(jìn)行認(rèn)真的洗手、手消毒或外科洗手及戴手套。取放無菌物品要面向無菌區(qū)。手術(shù)治療或檢查所用無菌用品只限于該病人使用。如所備用品未用完均應(yīng)視為污染，不得轉(zhuǎn)為他用。6、未經(jīng)消毒的手給病人換藥或治療時，所用的無菌物品，其