急性肺動脈栓塞的診斷和治療

急性肺動脈栓塞的

診斷和治療山東省立醫(yī)院王勇PE是一個國際化的健康問題，估計在法國其年發(fā)生率超過10萬例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有6.5萬例，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為6萬例。01實際上，在尸檢中PE的發(fā)生率（住院病人中約１２～１５％）３０年來并無變化。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以PE可能成為一個更常見的臨床問題。02流行病學PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。未經(jīng)治療的PE死亡率大約為30％，但經(jīng)過充分治療（抗凝）后，死亡率可降低至２～８％。010102從長期來說，反復的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無再灌注將有發(fā)生肺動脈高壓的危險。02流行病學大片狀PE:有休克和／或低血壓（收縮壓＜90mmHg或血壓下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥等所致）。01若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。01流行病學為臨床目的，將PE分為兩大類：易患因素原發(fā)性

抗凝血酶缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥

血栓調(diào)節(jié)蛋白

高半胱氨酸血癥

抗心肌堿脂抗體

纖溶酶原激活抑制劑過量

蛋白C缺乏前凝血酶20210A突變

纖溶酶原缺乏VLeiden因子（APC-R）蛋白S缺乏異常纖溶酶原血癥

Ⅻ因子缺乏易患因素繼發(fā)性

創(chuàng)傷/骨折

卒中

高齡中心靜脈導管吸煙

妊娠/產(chǎn)后期

慢性靜脈機能不全克隆氏病

腎病綜合癥

粘滯性過高血小板異常外科手術惡性腫瘤±化療肥胖

心力衰竭長途旅行

口服避孕藥假體表面血栓的先天性易患因素是罕見的。對小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者應認真考慮其發(fā)病可能性。已確定的最常見的基因缺陷是：對激活的蛋白Ｃ不敏感（在90％的病例中是由于Ｖ因子點突變所致的）、因子II20210A突變、高半胱氨酸血癥、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏123易患因素易患因素DVT和PE的發(fā)生率隨年齡增加而增高，這種趨勢可能歸咎于年齡增加常伴發(fā)其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危險因素（如癌癥，心肌梗死）血栓栓塞的發(fā)生率在卒中的患者中（下肢癱瘓）是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭的患者中超過12%。關于制動，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導致VTE。01在實施疝修補術的患者中DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術為15%-30%，髖骨骨折的患者中為50%-75%，脊髓損傷的患者中為50%-100%。02單獨的瓣膜置換術后罕見PE；但DVT在冠狀動脈旁路移植術后并不少見(發(fā)生率3%-9%）。03大約1/4的術后PE發(fā)生于出院之后；這一比例在那些實施了所謂低風險手術的患者群中甚至更高。04易患因素在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后。01雖然口服避孕藥可以使DVT的危險性增加3倍，但年輕婦女的基礎發(fā)病率非常低(約每年0.3/10,000)。02易患因素近期大規(guī)模前瞻性試驗證實，絕經(jīng)后激素替代治療也使DVT的危險性增加三倍。但基線危險性仍是低的(每年約為15/10,000)。大部分專家贊同除非近期發(fā)生靜脈血栓性疾病(一年之內(nèi))，否則DVT史并不是應用激素替代治療的絕對禁忌證。特別是冠狀動脈疾病的高危婦女。01最近護士研究(Nursesstudy)提示吸煙是PE的獨立危險因素。02易患因素VTE與癌癥之間的關系已被充分證明。近期的研究表明，10%所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生惡性腫瘤。查找PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細的病史和體格檢查、以及胸部X線片、血常規(guī)、基礎實驗室檢查等常規(guī)檢查。更多的檢查對診斷無助。12易患因素01因為腓靜脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外，還有血栓的脫落和游走，不再能確定血栓的起源點。02可以探查到血栓來源的患者中，70%-90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。近來的尸檢研究顯示了來源于盆靜脈即前列腺周圍靜脈叢和子宮周圍靜脈叢的血栓栓子數(shù)量增加。易患因素約10%-20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。最近有創(chuàng)檢查和治療操作(如靜脈留置管，靜脈內(nèi)化療)使上肢靜脈血栓也變得更為常見。在該病的總發(fā)病率中心源性PE僅占小部分。12易患因素易患因素一項前瞻性的臨床研究揭示了血栓部位與PE發(fā)生率和嚴重程度之間的關系。如果DVT局限于腓靜脈，PE的發(fā)生率為46%。如果股部受累，則上升為67%。如果累及盆腔靜脈，則上升為77%。嚴重的PE的大部分栓子來自于近端靜脈的血栓。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈

01由于肺血管阻塞造成的右心室后負荷增加同時將導致右心功能衰竭，右室擴張后心包壓迫或室間隔向左移位，導致心臟指數(shù)全面下降。02因為右心室不肥厚，因此幾乎不能克服最初增加的后負荷。所以很可能急性PE時，這些事件的后果是非常嚴重的。病理生理學01通氣/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注區(qū)增高，在某些相對高灌注區(qū)或肺不張部位可能下降。由于原已存在的肺內(nèi)動靜脈吻合支開放或卵圓孔未閉而造成肺或心臟內(nèi)分流。02心輸出量降低所致混合靜脈血氧飽和度下降。0304彌散成分的改變。在大部分病例中，上述各種機制可能相互作用，其重要性取決于可能的基礎心肺病理學。05病理生理學急性PE，特別是大塊PE，低氧血癥的可能原因：未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的復發(fā)危險抗凝治療可以減少PE患者75%的死亡率經(jīng)過治療的，非大塊性VTE的預后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病自然病程與預后癥狀PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾?。◤难鲃恿W不穩(wěn)定到無臨床癥狀和體征）。懷疑PE的病例中，90%是根據(jù)臨床癥狀，例如呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。在一個經(jīng)典研究中，無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期一個25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困難發(fā)作、胸痛或暈厥。10%的PE是因為肺部X-線或螺旋CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示PE的放射學所見，才被懷疑的。癥狀胸膜性胸痛，是PE時最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起，胸部X線片上可有實變。這種綜合征常常被不恰當?shù)孛麨?肺梗死"，雖然實變在組織學上僅與肺泡出血相關。癥狀迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE所致。它可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關，這可能代表右室缺血。其血流動力學改變更加顯著。個別情況下，數(shù)周內(nèi)呼吸困難可能是進行性的，缺乏原因的進行性呼吸困難使人們想到PE的診斷。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。癥狀暈厥和休克是合并嚴重的血流動力學反應的中心型PE病人的特點，常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。在評價PE診斷的可能性時，是否存在VTE的危險因素是重要的。但是，PE確實常常發(fā)生于無任何危險因子的個體。單獨的臨床癥狀和體征由于既缺乏敏感性又無特異性所以幫助不大。胸部X線片通常有異常表現(xiàn)，最常見的發(fā)現(xiàn)為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。然而，這些體征不是非常特異的。PE通常伴有低氧血癥，但超過２０％的患者動脈血氧分壓（PaO2）正常。右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1一V3導聯(lián)Ｔ波倒置，右束支阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴重的PE相關聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時均可以出現(xiàn)。常規(guī)輔助檢查血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性PE或DVT時用定量ELISA或ELISA-derived的方法檢測，敏感性較高（>99%），多大于500μg/l，因此D二聚體<500μg/l可以除外PE。另一方面盡管D二聚體對纖維蛋白非常特異，但對靜脈血栓栓塞并非特異。事實上很多種情況都可產(chǎn)生纖維蛋白，例如腫瘤、炎癥、感染、壞死等，D二聚體>500μg/l對PE的陽性預測價值較低，因此不能診斷PE或DVT。對于那些高齡者，D二聚體的特異性也較低。因此，D二聚體檢測不能用于這些人群。123D-二聚體肺掃描在可疑的PE診斷中起著關鍵的作用。理由為兩點：它是無創(chuàng)的診斷技術，而且經(jīng)過廣泛的臨床試驗評價。已證明應用中極為安全，極少發(fā)生過敏反應。放射性核素肺掃描由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像放射性核素肺掃描其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義01若結(jié)果呈高度可能，對PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值02結(jié)果正?；蚪咏r可基本除外PE03如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進一步檢查，包括選做肺動脈造影04放射性核素肺掃描螺旋CT血管造影可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠端血管不顯影。螺旋CT可以較清晰的探測位于主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓。對于在亞段及一些遠端肺動脈內(nèi)的血栓，SCT的敏感性是有限的。計算機螺旋斷層攝片術（螺旋CT）030201SCT是一種經(jīng)濟實用的方法，最近一項成本-效益比值調(diào)查結(jié)果提出五種最低費用（最低死亡率）的檢查手段都包括SCT。螺旋CT診斷PE的準確性一直存在爭議，最初的研究報道與肺動脈造影這一金指標比較，螺旋CT診斷PE的敏感性及特異性均接近100%。對于SCT正常的病人不進行抗凝治療的安全性仍需要進一步的研究。計算機螺旋斷層攝片術（螺旋CT）如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心負荷過重，室壁運動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象，將提示或高度懷疑PE。02超聲心動圖對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮PE診斷的其他臨床情況有用。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、心包填塞及其他。01超聲心動圖01通常認為在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。02肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%。由于有其它種類似PE的疾病，例如腫瘤引起的動脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。肺血管造影肺血管造影肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應注意一些相對禁忌證，但目前不存在絕對禁忌證。相對禁忌證包括:對造影劑內(nèi)的碘過敏、腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥。嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險，但通過減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺損。PE的間接征象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。缺乏血管造影直接征象時不應該診斷PE。010203肺血管造影深靜脈血栓的檢測下肢B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。Doppler對確診靜脈血栓有幫助，但并非必需。B型US顯示的栓子為管腔內(nèi)高回聲的信號。靜脈不能被壓迫為DVT的特定征象，而且作為唯一的診斷指標。對于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。但對于腓靜脈及無癥狀的DVT的診斷結(jié)果并不可喜。由于對于懷疑PE的病人US敏感性較低（30～50%），因此正常US結(jié)果不能除外PE。下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進行抗凝治療，不必進行進一步的（侵入性）的診斷性檢查。深靜脈血栓的檢測懷疑大塊PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動脈夾層分離。這種情況最有效的首選方法為超聲心動圖。01在血流動力學極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術）。02如果病人通過支持治療病情穩(wěn)定，應作出明確診斷。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負荷過重，所以肺灌注顯像、螺旋CT、床旁TEE?？擅鞔_診斷。03診斷一般治療急性大塊PE的病人急性循環(huán)衰竭是導致死亡的原因，主要由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循環(huán)衰竭是由右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導致左室衰竭所致。一般治療許多大塊PE的病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時即死亡。因此在PE及循環(huán)衰竭的病人中最初的支持治療非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的PE病人血管加壓藥物可用于低血壓的PE病人監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PE病人有益液體支持治療的作用仍有爭議,應不超過500ml。絕對禁忌證02近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血01活動性內(nèi)出血溶栓治療大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史2月內(nèi)缺血性中風10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術控制不好的重度高血壓近期心肺復蘇血小板<100,000/mm3，PT<50%懷孕細菌性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變?nèi)芩ㄖ委熛鄬勺C如果沒有絕對禁忌證，所有大塊PE的病人都應接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右室功能不全證據(jù)的病人，如果沒有禁忌證可以進行溶栓治療既不是大塊又不是亞大PE病人不應接受溶栓治療，除非他們存在既往的心肺疾病所致的血流動力學異常。020103溶栓治療溶栓治療溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。STEP4STEP3STEP2STEP1美國食品藥物管理局批準的溶栓方案：鏈激酶負荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時靜脈滴注；(1977年)尿激酶負荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時靜脈滴注；(1978年)rt-PA100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。(1990年)溶栓治療rt-PA50-100mg2小時靜脈滴注02UK2萬IU/kg2小時靜脈滴注；01溶栓治療國內(nèi)常用的溶栓方案為三種溶栓劑顯示出相同的有效性及安全性01rt-PA2小時輸注比UK和SK12-24小時輸注能迅速地使血凝塊溶解，因而可更快地改善血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)。02rt-PA負荷量沖擊并不比2小時輸注方案更安全、有效03溶栓治療抗凝治療為PE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復發(fā)，同時機體自身纖溶機制溶解已形成的