心臟介入治療的簡(jiǎn)介

心血管介入診療技術(shù)簡(jiǎn)介

劉漢雄副主任醫(yī)師成都市心血管病研究所成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科成都市第三人民醫(yī)院

心內(nèi)科導(dǎo)管室擁有西南地區(qū)最先進(jìn)的心導(dǎo)管診治全套設(shè)備。目前開(kāi)展的心臟介入診療技術(shù)包括：1左右心導(dǎo)管檢查和監(jiān)護(hù)2冠狀動(dòng)脈造影術(shù)3經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架置入術(shù)4心臟瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)5快速性心律失常射頻消融治療（室上性心動(dòng)過(guò)速，心房纖顫、室性心動(dòng)過(guò)速等）6安置各種心臟起搏器（單腔、雙腔、三腔、ICD等）7先天性心臟病的介入治療8心臟導(dǎo)管室壹冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┑摹敖饦?biāo)準(zhǔn)”。肆到目前為止，我科已完成經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影3000多例。叁我科目前采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影，患者無(wú)需臥床，能最大程度地減小病員痛苦。貳通過(guò)該檢查，能對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，這有利于準(zhǔn)確診斷、準(zhǔn)確治療。同時(shí)該檢查創(chuàng)傷小，病員痛苦小，易于耐受，且恢復(fù)快。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正位（AP）+頭位（Cra）冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o（脾位、蜘蛛位）冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果左前斜（LAO）45o冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果回旋支病變右冠閉塞先天性心臟病欲行外科手術(shù)者瓣膜性心臟病欲行外科手術(shù)者過(guò)去雖無(wú)心絞痛發(fā)作或心肌梗死史，但心電圖有缺血性ST-T改變者有胸痛史，但疼痛癥狀不典型，臨床懷疑冠心病但不能確診者心肌梗死后再發(fā)心絞痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者。已確診冠心病，但藥物治療效果不好，擬行冠脈搭橋或支架植入術(shù)者冠狀動(dòng)脈造影檢查的適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PTCA術(shù)者。01原因不明的心功能不全、心臟擴(kuò)大、心律不齊的病人及心臟驟停心肺復(fù)蘇病人02已確診冠心病的病人，在第一次造影之后，出現(xiàn)病情加重03冠脈搭橋后再發(fā)心絞痛04從事特殊行業(yè)的健康體檢（飛行員、高空作業(yè)）05冠狀動(dòng)脈造影檢查的適應(yīng)癥重癥心功能不全01藥物治療效果不好的嚴(yán)重心律失常02嚴(yán)重全身感染或發(fā)熱03重癥心外疾患，如癌癥晚期、腦血管意外04精神病人05碘過(guò)敏病人06出血體質(zhì)07嚴(yán)重肝腎功能不全08冠狀動(dòng)脈造影檢查的禁忌癥經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)

（PTCA+支架植入術(shù)）該項(xiàng)介入治療是對(duì)冠脈有重度狹窄的冠心病患者進(jìn)行的血運(yùn)重建與冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）相比，其優(yōu)點(diǎn)包括：應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)便，避免或減少全麻、開(kāi)胸、體外循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和康復(fù)時(shí)間等較短的住院時(shí)間和較低的住院費(fèi)用較早地工作能力恢復(fù)和較早地重返工作崗位沒(méi)有有關(guān)的大隱靜脈疾病重復(fù)PCI比重復(fù)旁路手術(shù)簡(jiǎn)便易行我科已開(kāi)展成都市第一家急性心肌梗死搶救綠色通道，在緊急情況下能迅速地達(dá)到血運(yùn)重建，挽救患者生命單支或多支血管病變。受保護(hù)的或未受保護(hù)的左主干病變。大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈旁路血管的病變。完全閉塞性病變。形態(tài)學(xué)適應(yīng)征臨床指征穩(wěn)定和不穩(wěn)定性心絞痛。急性心肌梗死（包括急性心肌梗死后的直接介入治療，溶栓失敗后的補(bǔ)救性介入治療，延遲介入治療等）。冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者的血管橋介入治療。冠心病介入治療的指征PTCA+支架植入術(shù)回旋支病變術(shù)前回旋支病變術(shù)后PTCA+支架植入術(shù)右冠完全閉塞術(shù)后右冠完全閉塞術(shù)前永久性心臟起搏器是治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法。通常在局麻下進(jìn)行。方法是，將電極導(dǎo)線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預(yù)定的心腔起搏位置，固定并檢測(cè)。然后在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術(shù)即可完成。傳統(tǒng)的治療方式為安裝單腔、雙腔起博器，也有采用安裝雙腔、三腔及植入式心臟自動(dòng)除顫復(fù)律起搏器，為心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速及心力衰竭的患者解除疾苦，也為難治性心力衰竭和反復(fù)發(fā)作危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速、室顫患者提供了新的治療途徑。123永久起搏器植入術(shù)心臟永久起搏器永久起搏器植入的適應(yīng)癥1、各種原因?qū)е碌男呐K任何水平的永久性或間歇性三度及二度2型以上的房室傳導(dǎo)阻滯或有以下癥狀的各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯

1）頭暈、黑朦、暈厥2）因需長(zhǎng)期服用減慢心率藥物，服用有又出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩3)清醒狀態(tài)心率小于40次/分或心臟停搏大于2秒2、有癥狀的持續(xù)性或間歇性三分支阻滯、雙分支阻滯。3、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯或竇性停搏、快慢綜合癥4、血管神經(jīng)性暈厥5、其他心臟疾病如肥厚梗阻性心肌病、擴(kuò)張性心肌病射頻消融術(shù)是目前根治快速性心律失常的唯一方法。該手術(shù)是在X光血管造影機(jī)的監(jiān)測(cè)下，通過(guò)穿刺鎖骨下靜脈和股靜脈/動(dòng)脈，分別放入標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和消融導(dǎo)管，并通過(guò)心內(nèi)電生理檢查，確定心律失常的類型和消融的靶點(diǎn)，然后在該處局部釋放高頻電流，在很小的范圍內(nèi)產(chǎn)生很高的溫度，通過(guò)熱效能，使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā)，干燥壞死，達(dá)到治療目的。該方法創(chuàng)傷小，痛苦小，療效確切，恢復(fù)快。適應(yīng)癥包括：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；房室折返性心動(dòng)過(guò)速；房性心動(dòng)過(guò)速；心房撲動(dòng)；心房纖顫；室性心動(dòng)過(guò)速等。射頻消融術(shù)治療快速性心律失常心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)ENSITE3000三維非接觸式標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的

室性心動(dòng)過(guò)速射頻消融室速發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖治療：射頻消融通過(guò)主動(dòng)脈逆行方式置入Ensite球囊建立左室模型利用等勢(shì)標(biāo)測(cè)和DSM標(biāo)測(cè)確定低電壓區(qū)域和關(guān)鍵通道心衰伴慢性房顫的綜合治療

——介入與外科嵌合治療心電圖胸片心影增大，

左室增大為主，

肺郁血，

雙側(cè)胸腔積液彩超雙房增大，左室增大，二尖瓣中度返流，三尖瓣

中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣環(huán)

回聲增強(qiáng)，未見(jiàn)心腔內(nèi)血栓，無(wú)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，

無(wú)心包積液主動(dòng)脈：33

右室流出道：30

左房：53

右室:24

右房:47×64

主肺動(dòng)脈:23左室舒末徑：55

左室收末徑：40

左室后壁振幅/厚度：9/10

室間隔振幅/厚度:7/9

LVEF:40%頸動(dòng)脈硬化，右頸總動(dòng)脈分叉處扁平斑塊頸動(dòng)脈粥樣硬化心衰原因待診(NYHA心功3級(jí),心衰C期)缺血性/非缺血性心肌病？心房顫動(dòng)、心律失常性心肌病？陳舊性腦出血間歇III度AVB,DDD起搏器術(shù)后電池耗竭心瓣膜病？慢性心房顫動(dòng)入院診斷速尿醛固酮受體拮抗劑:安體舒通洋地黃類強(qiáng)心藥ACEI:雅施達(dá)單硝酸制劑:依姆多拜阿斯匹林受體阻滯劑:小劑量倍他樂(lè)克他汀類:舒降之曲美他嗪環(huán)磷腺苷葡胺藥物治療治療方案左房?jī)?nèi)徑：55;左室舒末徑：57二尖瓣、主動(dòng)脈瓣環(huán)回聲增強(qiáng)，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣中度返流，未見(jiàn)心腔內(nèi)血栓補(bǔ)充診斷:老年退行性心瓣膜病治療建議:嵌合治療途徑經(jīng)食道超聲介入與外科嵌合術(shù)中215術(shù)中由內(nèi)外科醫(yī)師合作行Cox-maze-IV導(dǎo)管消融術(shù)(15分鐘)術(shù)中見(jiàn)雙房及左室大,二、三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大,二尖瓣稍增厚,術(shù)中縫扎左心耳4作二、三尖瓣成形。3中重度關(guān)閉不全,分別以愛(ài)德華28#C形環(huán)和30#MC3環(huán)術(shù)前后胸片術(shù)前術(shù)后交感神經(jīng)射頻消融技術(shù)交感神經(jīng)過(guò)度激活在高血壓發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，腎交感神經(jīng)射頻消融技術(shù)（圖）為治療頑固性高血壓帶來(lái)了新希望。

45例經(jīng)3種以上降壓藥（包括利尿劑）治療后，診室收縮壓仍＞160mmHg或無(wú)法耐受更多藥物的頑固性高血壓患者[估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥45ml/（min?1.73m2）]接受了腎交感神經(jīng)射頻消融治療。43例患者無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，1例患者在導(dǎo)管插入過(guò)程中發(fā)生腎動(dòng)脈夾層，另1例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。所有接受治療者在治療第1個(gè)月后血壓下降14.0/8.0mmHg，1年后血壓持續(xù)降低,降幅達(dá)28.0/16.0mmHg。治療6個(gè)月后eGFR從79ml/（min?1.73m2）升至83ml/（min?1.73m2）。同時(shí)部分非杓型血壓患者的異常節(jié)律被糾正。術(shù)后大部分患者經(jīng)血管造影、磁共振血管造影等檢查未出現(xiàn)長(zhǎng)期血管并發(fā)癥。然而，交感神經(jīng)射頻消融技術(shù)的推廣仍存在諸多問(wèn)題，如有哪些特征的患者可從該治療中獲益，哪些醫(yī)師有權(quán)實(shí)施該治療，多少患者會(huì)對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，患者何時(shí)（在治療初還是在包括醛固酮受體拮抗劑等在內(nèi)的治療措施失敗后）接受該治療，這些有待進(jìn)一步探索。先天性心臟病的介入治療主要有封堵器堵閉和球囊擴(kuò)張兩項(xiàng)主要技術(shù)。對(duì)于房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性缺損使用介入堵閉術(shù)，而對(duì)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等疾病則使用球囊擴(kuò)張術(shù)治療。先天性心臟病