妊娠高血壓疾病的治療

妊娠高血壓疾病的治療胎兒狀況的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)產(chǎn)科出血致低血容量休克的治療——全國婦產(chǎn)科醫(yī)師診療技術(shù)高研班妊娠高血壓疾病

（Hypertensivedisordersinpregnancy)妊娠期高血壓(gestationalhypertension)先兆子癇（preeclampsia)子癇（eclampsia)慢性高血壓并先兆子癇（preeclampsiasuperimposedonchronichypertension)慢性高血壓并妊娠（chronichypertension)全身小動(dòng)脈痙攣→外周阻力增加→血管內(nèi)皮損傷→血管通透性增加→體液、蛋白滲漏01腦、腎臟、肝臟、心臟、血液、胎盤02妊娠高血壓疾病的病理生理妊娠高血壓疾病的兇險(xiǎn)性母體：易猝死！心衰（左心衰、肺水腫）肝腎功能衰竭產(chǎn)后循環(huán)衰竭胎盤早剝腦出血DIC胎兒：所有能想到的風(fēng)險(xiǎn)都存在三衰竭三出血血壓、脈搏、呼吸（持續(xù)心電監(jiān)護(hù)）01尿蛋白（定量、定性）、尿量02肝腎功能、電解質(zhì)、血糖03血常規(guī)、凝血功能04眼底05ECG06胎兒監(jiān)護(hù)（B超、胎監(jiān)）07臨床監(jiān)測(cè)要點(diǎn)01臥床休息02硫酸鎂解痙03降壓藥物的使用04監(jiān)控并發(fā)癥臨床處理要點(diǎn)治療的目的：抗驚厥，不適于降壓應(yīng)用的時(shí)機(jī)：重度子癇前期，預(yù)防驚厥臨產(chǎn)后產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)硫酸鎂應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)負(fù)荷量4-6giv1-2g/h維持每日總量25g應(yīng)用方案：呼吸、尿量、腱反射副作用監(jiān)測(cè)：硫酸鎂應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)膝腱反射消失8-10mg/dl（中毒開始）治療濃度4-8mg/dl呼吸麻痹15-17mg/dl心跳驟停30-35mg/dl正常嗜睡10-12mg/dl010203040506監(jiān)測(cè)鎂離子濃度收縮壓>160mmHg或>170mmHg舒張壓>110mmHg平均動(dòng)脈壓>140mmHg口服降壓藥不能控制到目標(biāo)血壓時(shí)改靜脈不影響胎盤血流對(duì)胎兒無毒性影響應(yīng)用時(shí)機(jī)藥物選擇原則降壓藥使用關(guān)鍵點(diǎn)鈣通道阻滯劑：硝苯地平10mgpoq4-8hαβ-受體阻滯劑：拉貝洛爾100mg3/日β-受體阻滯劑：美托洛爾：有心衰者禁用，晚孕期禁用12345一線降壓藥ACE-I：孕期禁用口服降壓藥注意事項(xiàng)：發(fā)生低血壓04禁忌癥：血容量不足；低血壓休克；對(duì)酚妥拉明過敏03適應(yīng)癥：重度高血壓02作用機(jī)制：α-受體阻滯劑01靜脈用降壓藥——酚妥拉明酚妥拉明的具體用量表logo原則：約40ug/min開始，每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓，每次上調(diào)量10ug/min，直至目標(biāo)血壓，最大劑量：200mg/24h，平均139ug/min。液體總量（ml）酚妥拉明（mg）輸液速度（ml/h）501012-3050206-1550304-1050403-7.50504020301作用機(jī)制：擴(kuò)張全省小動(dòng)脈及小靜脈，減輕前后負(fù)荷。適應(yīng)癥：急性左心衰首選；高血壓危象。禁忌癥：血容量不足；低血壓休克；嚴(yán)重肝腎功能不全。注意事項(xiàng)：避光；4小時(shí)更換；血壓；尿量；電解質(zhì)；終止妊娠前勿超過24小時(shí)；重度妊高征伴肝腎功能明顯損害者慎用。中毒表現(xiàn)：精神癥狀，低血壓，胃腸道癥狀。靜脈用降壓藥——硝普鈉硝普納用法：液體可用5%GS或0.9%NS。原則：約10ug/min開始，每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓，每次上調(diào)量10ug/min，直至目標(biāo)血壓，最大劑量：100mg/24h，平均400ug/min。液體總量（ml）酚妥拉明（mg）起始滴速（ml/h）25050350500.61在降壓過程中，強(qiáng)調(diào)硫酸鎂和鈣通道阻滯劑不同時(shí)用，二者有協(xié)同作用，易致胎死宮內(nèi)、母體心跳驟停。2關(guān)于擴(kuò)容：在不了解心臟的情況下，不主張擴(kuò)容。要擴(kuò)，最好慢慢給白蛋白擴(kuò)容，每小時(shí)1-2g，邊擴(kuò)容邊利尿。STEP1STEP2STEP3胎兒狀況指妊娠晚期胎兒宮內(nèi)安危即有無缺氧，缺氧可從輕度到中度甚至發(fā)展到酸中毒，嚴(yán)重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或發(fā)生胎死宮內(nèi)。發(fā)生在孕期多為慢性缺氧，常因妊娠合并癥或并發(fā)癥致胎盤功能不全所致。發(fā)生在產(chǎn)時(shí)多為急性缺氧，如臍帶意外，也可在慢性缺氧的基礎(chǔ)上因?qū)m縮應(yīng)力發(fā)生急性缺氧致酸血癥。胎兒狀況的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)診斷過度：剖宮產(chǎn)首位原因，約占1/5,其中1/2無缺氧體征A診斷不及時(shí)：圍產(chǎn)病率，死亡率高B存在的現(xiàn)實(shí)問題胎兒缺氧的原因母血含氧量不足或母血容量不足胎盤循環(huán)障礙及功能不全：胎盤阻力↑：宮縮過強(qiáng)或不協(xié)調(diào)宮縮，宮腔內(nèi)靜止壓力↑，如>25mmHg時(shí)胎兒會(huì)缺氧。絨毛間隙血流量↓：正常時(shí)血流速500ml/分，當(dāng)血流量300ml/分時(shí)，供給胎兒氧僅48ml/分；如100ml/分時(shí)，供氧僅16ml/分，將發(fā)生嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。胎盤腫瘤、胎盤梗塞。胎盤有效面積減少：臍血管通暢性受阻胎兒心臟結(jié)構(gòu)或功能異常胎兒胎盤循環(huán)障礙：產(chǎn)程異常，不恰當(dāng)?shù)闹a(chǎn)技術(shù)，產(chǎn)婦全身的異常情況。其他因素：胎兒缺氧的原因國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原因是：監(jiān)測(cè)手段的利用不平衡各種現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)手段均存在假陽性和假陰性判斷結(jié)果存在很大的差異，取決于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。診斷應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果綜合臨床全面分析。12診斷胎動(dòng)計(jì)數(shù)01羊水02胎心監(jiān)護(hù)——NST、OCT03生物物理評(píng)分04超聲多普勒05產(chǎn)前監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目1強(qiáng)有力的胎動(dòng)是胎兒健康的可信指標(biāo)，胎動(dòng)不活躍或減少時(shí)需用其他客觀方法評(píng)估。2胎動(dòng)過少的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，胎動(dòng)果品也無確切界限，精確計(jì)數(shù)有一定的困難。胎動(dòng)異常單項(xiàng)指標(biāo)不能作為胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3重要的是指導(dǎo)孕婦重視胎動(dòng)，熟悉自身的胎動(dòng)規(guī)律特點(diǎn)。胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎尿與腎結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)腎功能與血流灌注及感染等有關(guān)羊水過少：孕中期:注意泌尿系畸形，必要時(shí)做染色體檢查；死亡率95%孕末期：作為慢性缺氧的一個(gè)指標(biāo)。羊水量01胎兒畸形03TTTS02血糖異常05宮內(nèi)感染（梅毒，肝炎等）04胎兒貧血，心衰羊水量羊水過多Lagrew10000次AFI測(cè)定：<41周，AFI>8cm，4天內(nèi)羊水過少發(fā)生率0.5%；Wing<41周，AFI>8cm，4天內(nèi)羊水過少發(fā)生率1.7%；>41周，每周AFI下降25%因此，一般認(rèn)為：AFI>8cm可1次/周，如>41周或AFI<8cm應(yīng)2次/周。羊水量測(cè)定的間隔羊水性狀足月妊娠羊水胎便污染率12-22%胎便污染和胎兒缺氧有一定關(guān)系胎便排出表明神經(jīng)控制下胎兒胃腸道功能成熟臍帶牽拉刺激迷走神經(jīng)使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)新生兒窒息率3-10%羊水中胎便是胎兒的有害環(huán)境，而未必是先前已有損害。胎心監(jiān)護(hù)——NST1997年NICHD有關(guān)胎心監(jiān)護(hù)會(huì)議上確定的NST開始孕周及判斷標(biāo)準(zhǔn)：反應(yīng)型是指：<32周，↑10bpm，胎動(dòng)時(shí)可伴輕度自然減速。（神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)不成熟）>32周，↑15bpm，→15Sec，≥2次/20min。一定要做夠40min才能下無反應(yīng)型的診斷。反應(yīng)型產(chǎn)前胎死宮內(nèi)發(fā)生率3-10‰，特異度>90%，敏感度平均50%，能較好除外有缺氧可能的胎兒，不能很好檢出已有缺氧的胎兒，尤其慢性缺氧。結(jié)論：NST用作產(chǎn)前監(jiān)護(hù)是可行的，但不應(yīng)作為單獨(dú)的篩查手段，還應(yīng)避免個(gè)人的判斷誤差。12NST預(yù)測(cè)價(jià)值五項(xiàng)指標(biāo)（NST、AF、FBM、FM、FT），即反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，也反映慢性缺氧的有無。1一個(gè)BPP正常的胎兒一周內(nèi)胎死宮內(nèi)發(fā)生率為0.7%，假陽性率1.5‰。2缺點(diǎn)：時(shí)間至少30分鐘或以上，需熟練的專業(yè)人員操作。3胎兒生物物理評(píng)分臍動(dòng)脈S/D不同孕周的變化孕周10th%50th%90th%242.73.54.75282.413.024.97302.433.043.86322.272.733.57342.082.523.41361.962.353.15381.892.243.10401.882.222.68411.932.212.55>32周，S/D<3.0，22%>36周，S/D<2.5。40%結(jié)論：臍動(dòng)脈S/D不同孕周的變化改變體位：可糾正仰臥位低血壓，并可緩解臍帶受壓。在電子胎心監(jiān)護(hù)下觀察側(cè)臥位后圖型的改變，使之保持在最合適的體位，不限于左側(cè)臥位。停止縮宮素點(diǎn)滴，緩解過強(qiáng)的宮縮，改善子宮胎盤血氧供應(yīng)，即使在等待剖宮產(chǎn)時(shí)有條件也應(yīng)給予子宮松弛劑，如單次靜脈推硫酸鎂4g或靜脈用安寶，。立即陰道檢查除外臍帶脫垂。可疑宮內(nèi)窘迫的處理建議（ACOG)母親吸氧，最好采用高流量純氧面罩法間斷給氧。有經(jīng)驗(yàn)的新生兒科醫(yī)生到分娩現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備復(fù)蘇的藥品和器械。在手術(shù)室皮膚消毒前應(yīng)始終注意胎心變化，可用電子胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)或用間斷聽診。立即通知麻醉師和助產(chǎn)士，做好緊急分娩的準(zhǔn)備。糾正因使用麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的低血壓，可適當(dāng)給予升壓藥?？梢蓪m內(nèi)窘迫是的處理建議（ACOG)01靜推，5-10%，僅用于缺氧早期。正常有氧代謝時(shí)葡萄糖通過酵解生成為CO2和H2O，并釋放大量能量，CO2和H2O通過胎兒循環(huán)予以清除。胎兒缺氧時(shí)轉(zhuǎn)為無氧代謝，產(chǎn)生能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低，而丙酮酸、乳酸清除速度很慢→代謝性酸中毒。胎兒血糖>8.25mmol/L時(shí)，PH↓,乳酸↑，>16.5mmol/L時(shí)產(chǎn)生嚴(yán)重酸中毒。0250%的糖尤其20g/h對(duì)胎兒很不利，剖宮產(chǎn)時(shí)限制在5-6g/h，自然分娩10g/h。葡萄糖胎兒窘迫的不適當(dāng)處理當(dāng)母親發(fā)生酸中毒時(shí)給藥可改善胎兒狀況。胎盤功能不全時(shí)，HCO3-通過胎盤緩慢，尤其臍血流受阻時(shí)給藥達(dá)不到糾酸的目的。NaHCO3提高胎兒氧耗，減少缺氧的耐受性，同時(shí)易有羊水吸入。呼吸興奮劑胎兒窘迫的不適當(dāng)處理微血管擴(kuò)張劑，可干擾血液的再分配，增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗，易造成快速性心律失常和竇房性心律失常。阿托品有抑制宮縮，增加胎盤血流量的作用，還可促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生。對(duì)呼吸有興奮作用，增加呼吸運(yùn)動(dòng)，增加氧耗和羊水吸入。氨茶堿胎兒窘迫的不適當(dāng)處理只用于麻醉劑所致的呼吸抑制（目前分娩前4小時(shí)有麻醉藥使用史）01用量：每次0.1mg/Kg，靜脈或緩慢肌注，重復(fù)。02胎兒窘迫的不適當(dāng)處理納絡(luò)酮---麻醉藥拮抗劑Tissue：胎盤前置、早剝、植入、殘留4Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DIC5病因治療產(chǎn)科出血原因（五T)1Tone：子宮收縮發(fā)力（占70%）2Trauma：宮外孕、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂3Tummor：宮頸癌、絨毛膜上皮癌6產(chǎn)科出血致低血容量休克的治療產(chǎn)科出血以產(chǎn)后出血為多。產(chǎn)后出血定義：2006年ACOG定義：24小時(shí)內(nèi)陰道分娩出血>500ml或剖宮產(chǎn)>1000ml。（以前是：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血>500ml）。國內(nèi)仍用舊標(biāo)準(zhǔn)。宮縮乏力性出血

FIGO/ICM2006年行動(dòng)規(guī)范）HAEMOSTASISO—注射縮宮素，多種途徑給前列腺素（直腸、肌肉、子宮肌層）0504M—按摩子宮H—尋求幫助01E—明確原因、準(zhǔn)備藥物和血源0302A—生命體征和出血量的評(píng)估和復(fù)蘇宮縮乏力性出血

FIGO/ICM2006年行動(dòng)規(guī)范）HAEMOSTASIST—宮腔填塞020403A—加壓縫合S—轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，雙手法按壓子宮01S—子宮血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）I—介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞0506S—次全或全子宮切除術(shù)目的：維持心臟足夠前負(fù)荷，滿足組織灌注、最大限度減少組織低灌注時(shí)間，減少再灌注損傷。目標(biāo)：血壓正常、尿量正常、電解質(zhì)正常、血漿滲透壓正常，血紅蛋白維持在80-100g/L，血漿蛋白25-30g/L。容量復(fù)蘇晶體液和膠體液的爭議仍然存在。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可用晶體與膠體3：1的液體，膠體液可選第三代賀斯（羥乙基淀粉）-萬汶，可減少對(duì)凝血功能的影響，容量效應(yīng)好，利于組織灌注，能維持4-6小時(shí)，可從腎中排除，減少內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。最大用量50ml/Kg.24h。初始復(fù)蘇時(shí)液體的選擇1243糖水：不主張用！I分泌下降，血糖升高。高血糖致腦損傷、高滲。9%NaCl：最多不超過1500ml，高Cl酸中毒。林格液：部分進(jìn)入組織間隙，血管內(nèi)留存少，致水腫。只在復(fù)蘇初期用。低右：不超過1000ml，可加重凝血功能障礙。1234初始復(fù)蘇時(shí)液體的選擇產(chǎn)后出血時(shí)HgB降到60g/L,HCT降到24%，為改善氧輸送應(yīng)輸血。01目標(biāo)：HgB90-100g/L，HCT30%。02400ml血可使HgB上升10g/L，HCT上升3%。03輸血標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)DIC消耗性低凝階段，或出血>40%血容量時(shí)會(huì)發(fā)生稀釋性凝血病理。