慢性潰瘍–糖尿病足

糖尿病足糖尿病足的患病率約5-10%，糖尿病足的患者中有5-10%可能需要接受下肢的截肢治療01糖尿病患者發(fā)生下肢截肢的危險性是非糖尿病者的15倍02在非創(chuàng)傷性截肢中，糖尿病患者占50%以上03糖尿病足及其危害病變基礎(chǔ)是神經(jīng)和血管病變，而感染則加重其病變01周圍神經(jīng)病變所致保護(hù)性感覺的消失是導(dǎo)致足部潰瘍的最重要和最常見原因02在年輕的1型糖尿病患者，主要為神經(jīng)病變；在老年2型糖尿病患者，血管和神經(jīng)因素同等重要03糖尿病足的發(fā)病機(jī)制周圍感覺-運(yùn)動神經(jīng)神經(jīng)病變01自主神經(jīng)病變02阻塞性動脈血管病變03關(guān)節(jié)及肌腱硬化，導(dǎo)致足底壓力增加04水腫05容易發(fā)生感染06行走姿勢改變(步子的長度，足根的著力)07由于以下情況可以導(dǎo)致潰瘍糖尿病足大泡生成性糖尿病皮膚病變糖尿病性皮膚病變脂肪樣變性細(xì)胞漸進(jìn)性壞死脈管炎由于皮膚病變導(dǎo)致的潰瘍1靜脈病變腿及足部潰瘍2糖尿病足1高血糖2視力下降3糖尿病腎病5獨(dú)居7肥胖8順應(yīng)性較差10器質(zhì)性精神病變6經(jīng)濟(jì)情況較差4高齡9心理問題足部潰瘍–總的危險因素動脈阻塞神經(jīng)病變以往的潰瘍病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏(Charcot)足皮膚及趾甲病變鞋子不合適關(guān)節(jié)僵硬肢體癱瘓水腫行走姿勢異常足部潰瘍–局部危險因素No.1常見的糖尿病足病變：潰瘍和壞疽潰瘍可深淺不一，伴或不伴有感染，壞疽可以是局部的，也可以是整個足。No.2少見的足病變：Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫糖尿病足病變的分類、分期2150期：高危險足，無潰瘍。1期：淺表潰瘍，無感染。4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并有神經(jīng)病變。43期：深部潰瘍，伴有骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。32期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨的感染。65期：全足壞疽。糖尿病足的Wagner分級法肢端感覺異常，包括刺痛、灼痛、麻木，以及感覺遲鈍或喪失，可出現(xiàn)腳踩棉絮感。常有鴨步行走，間歇跛行。可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot關(guān)節(jié)皮膚搔癢，干燥，無汗顏色變黑伴有色素沉著。肢端涼，或浮腫或干燥。肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮，張力差，易出現(xiàn)韌帶損傷及骨質(zhì)破壞肢端動脈搏動減弱或消失，深淺反射遲鈍或消失肢端皮膚干裂，或形成水泡、血泡、糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足的壞疽和壞死010203040506糖尿病足的臨床表現(xiàn)糖尿病足病變的臨床檢查

臨床檢查儀器檢查形態(tài)及畸形腳趾畸形跖骨頭凸出拇外翻Charcot畸形胼胝

足部X光檢查足部擠壓情況檢查感覺功能檢查

振動覺檢查(128Hz音叉)熱本體感覺觸覺(纖維檢測)生物振動閾值測定熱閾值測定

運(yùn)動功能檢查肌肉無力、萎縮踝關(guān)節(jié)反射電生理檢查自主神經(jīng)功能檢查出汗減少、胼胝形成、腳熱,足背靜脈擴(kuò)張定量的出汗檢查皮膚溫度的熱錄檢查血管狀態(tài)足動脈搏動、皮膚顏色(蒼白)、足部溫度、水腫無創(chuàng)傷性Doppler檢查糖尿病專業(yè)醫(yī)生專業(yè)化的特殊護(hù)士足部醫(yī)生骨科矯形外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生骨科矯形制鞋人員臨床生理學(xué)，微生物學(xué)，放射學(xué)123456糖尿病足部護(hù)理的團(tuán)隊(duì)高危險足的特點(diǎn)外周神經(jīng)病變軀體自主神經(jīng)外周血管病變以往發(fā)生過足部病變腳部畸形，如爪形趾、Charcot關(guān)節(jié)病變存在有胼胝失明或視力下降糖尿病腎病，特別是存在有慢性腎功能不全年老者，特別是獨(dú)居者在沒有其他幫助下，無法夠到足部對糖尿病了解較少足部感覺喪失糖尿病足預(yù)防管理流程對每一位糖尿病患者發(fā)生足部并發(fā)癥(潰瘍)的危險性進(jìn)行評判

未發(fā)現(xiàn)危險因素

發(fā)現(xiàn)危險因素教育患者注意修剪趾甲，注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常進(jìn)行足部護(hù)理，注意鞋襪的舒適性至少每一年對引發(fā)糖尿病足部并發(fā)癥的危險因素進(jìn)行一次回顧足部護(hù)理教育，規(guī)律的足部護(hù)理。需穿戴特殊的鞋襪。經(jīng)常檢查足部，每次就診時，了解足部情況21教育當(dāng)存在有危險因素時：請足部醫(yī)生對足部皮膚及趾甲進(jìn)行規(guī)律的治療，并且注意鞋子每天檢查足部，并且記錄任何改變每年對上述危險因素進(jìn)行檢查43足部潰瘍的預(yù)防需要注意患者穿的鞋子以及鞋墊，需要對鞋進(jìn)行規(guī)律的檢查01.注意每雙新鞋是否會引起潰瘍02.在穿每雙新鞋之前，專業(yè)人員需要對之進(jìn)行仔細(xì)的檢查03.在有危險因素時–特別是有周圍神經(jīng)病變時：糖尿病足治療對大多數(shù)神經(jīng)病變性及神經(jīng)缺血性糖尿病足可以進(jìn)行保守治療，要求患者在治療過程中除去鞋襪等負(fù)擔(dān)(全接觸性石膏、步行器如充氣性固定敷料，或者穿治療性鞋子，此種鞋的鞋墊為軟的，鞋底為硬性材料)，隨后可采取矯正或者穿手工制作的鞋當(dāng)保守治療失敗后，應(yīng)考慮手術(shù)矯正術(shù)0102糖尿病足01缺血感染急診治療02畸形潰瘍慢性感染擇期治療糖尿病足的手術(shù)治療清創(chuàng)術(shù)小范圍截肢足根切除術(shù)和/或者跟腱切除術(shù)畸形矯正術(shù)非夏科氏(Charcot)畸形夏科氏(Charcot)畸形動脈血管再通術(shù)糖尿病足的擇期手術(shù)治療潰瘍切除術(shù)01跖骨-趾間關(guān)節(jié)切除術(shù)03近端截骨術(shù)05跖骨頭切除術(shù)02遠(yuǎn)端截骨術(shù)04跟腱延長術(shù)06手術(shù)的選取慢性潰瘍–糖尿病足血管再通術(shù)失敗率較低(20-30%)如果需要，使用復(fù)合移植物或者上臂血管手術(shù)后的第一年對移植物進(jìn)行檢查對移植失效或者某些缺陷進(jìn)行治療積極的血管再通降低下肢截肢的發(fā)生率01清創(chuàng)術(shù)、引流以及切除不良的血管組織如果病變時間較長側(cè)使用抗生素在開始時使用輪椅制動，稍晚些時間后，使用步行器或者