醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制畢節(jié)市中醫(yī)院付善云醫(yī)院感染的預(yù)防與控制手部衛(wèi)生與醫(yī)院感染乙肝、艾滋病職業(yè)暴露的防護(hù)醫(yī)院感染的定義：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得的出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院感染的來源內(nèi)源性感染：由病人自身的正常菌引起，常發(fā)生在免疫功能受損的病人，或在正?？垢腥痉烙琳鲜艿綋p害的病人中（如使用導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管者），由于病人免疫力降低，微生物雖是病人的正常菌群，仍能沖破病人的防御機(jī)制而引起感染。外源性感染：由病人身體以外的微生物引起的感染。醫(yī)源性感染的定義：醫(yī)源性感染是指病人在治療護(hù)理過程中感染上新的疾病。單擊此處可添加副標(biāo)題無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏日后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)合桿菌等的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況屬于醫(yī)院感染下列情況不屬于醫(yī)院感染皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、水痘等?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染的分類上呼吸道感染01下呼吸道感染02泌尿道感染03胃腸道感染04手術(shù)部位感染05穿刺部位感染06輸血相關(guān)感染07手術(shù)部位感染的診斷切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；或穿刺抽出膿液自然裂開或由醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38℃，局部有疼痛或壓痛再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫細(xì)菌培養(yǎng)陽性診斷：無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的深部軟組織、器官或腔隙感染（非感染性手術(shù)）：01切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染說明：1、切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物，不屬于醫(yī)院感染02穿刺部位感染的診斷臨床診斷：靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌漫性紅斑；沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌漫性紅斑；經(jīng)血管介入性操作后，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛病原學(xué)診斷：從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)≥100cfu／ml；或細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)4－10倍。輸血相關(guān)感染的診斷常見的有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、AIDS等。臨床診斷（須同時符合下述三種情況）從輸血至發(fā)病或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期；受血者受血前從未有過該種感染，免疫學(xué)標(biāo)志物陰性；證實(shí)供血員血液存在感染性物質(zhì)，如：血中查到病原體、免疫學(xué)標(biāo)志物陽性，病原DNA或RNA陽性醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素病人免疫力的降低各種診療操作和侵入性操作耐藥菌在擁擠的醫(yī)院人群中的傳播抗生素的濫用醫(yī)院中感染控制措施薄弱醫(yī)院感染與傳染病的比較主要病原菌對抗菌藥物的敏感率（%）常見部位醫(yī)院感染的

預(yù)防與控制泌尿道感染的預(yù)防已證實(shí)有效的方法：限制道尿管留置時間，插入時使用無菌技術(shù)保持密閉引流已證實(shí)無效的方法：使用全身性的預(yù)防性抗生素；，用含消毒劑或抗生素的生理鹽進(jìn)行膀胱沖洗或灌注；在引流袋內(nèi)加入消毒劑；使用抗微生物藥物包裹的道尿管；每天用消毒劑清潔會陰。肺炎的預(yù)防已證實(shí)有效的方法：在氣管插管和吸痰時進(jìn)行無菌操作；限制插管留置時間；進(jìn)行無創(chuàng)通氣；落實(shí)隔離制度；吸氧或霧化治療時使用無菌水。手術(shù)部位感染的預(yù)防已證實(shí)有效的方法：講求手術(shù)技巧；保持清潔的手術(shù)環(huán)境；工作人員注意著裝；限制術(shù)前住院日；術(shù)前沐浴和病人局部皮膚準(zhǔn)備；合理使用預(yù)防性抗生素；手術(shù)室的無菌操作。已證實(shí)無效的方法：術(shù)前剃毛艾滋病病毒的醫(yī)源性感染在艾滋病病毒的醫(yī)源性感染中目前最多的是通過輸血或血輸品而感染，原因是供血者中有艾滋病病毒感染者。在法國，1992年10月披露，到1985年底，在法國輸血中心定期接受輸血治療的2,500名血友病病人中，有一半已感染艾滋病病毒，其中200人已死亡。因其他疾病接受輸血的，也有7,000人感染了艾滋病病毒。該中心前主任米歇爾·加雷洛被判4年監(jiān)禁和50萬法郎的罰款，成為法國一大丑聞。艾滋病病毒的醫(yī)源性感染我國衛(wèi)生部自1993年7月1日發(fā)布輸血站全部血樣及獻(xiàn)血員必須檢測艾滋病病毒的規(guī)定以來，上海、北京、廣州血站相繼發(fā)現(xiàn)了艾滋病病毒陽性的血樣，上海一位獻(xiàn)血員被發(fā)現(xiàn)血清陽性，而他已獻(xiàn)血４年。更不要說，不少地方還沒有進(jìn)行這種檢測。鑒于我國因輸血而使病人患上肝炎的案例不斷，艾滋病病毒通過輸血傳播的潛在危險(xiǎn)在我國非常之大，必須采取緊急措施落實(shí)這一規(guī)定。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制合理應(yīng)用抗生素（圍手術(shù)期用藥）做好常規(guī)消毒隔離工作：空氣、手、物表各種醫(yī)療器械的消毒滅菌盡量減少侵入性操作的次數(shù)與時間圍手術(shù)期用藥方法術(shù)前30~60分鐘給與一次足量的抗菌藥物；手術(shù)時間超過4小時或超過抗菌藥物半衰的，術(shù)中給與一次足量的抗菌藥物；術(shù)后48小時內(nèi)再給與一次足量的抗菌藥物。手部衛(wèi)生與醫(yī)院感染正確地執(zhí)行醫(yī)院洗手的規(guī)定，可有效地降低醫(yī)院感染率。因?yàn)獒t(yī)院感染病例相當(dāng)一部分為接觸性傳染，其中由醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%。阿根廷新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行為期1年的研究，結(jié)果表明通過提高洗手率使醫(yī)院感染率從20.0降至12.40(P<0.003)。美國一項(xiàng)研究也證實(shí)，1/3的醫(yī)院感染完全能夠通過手部衛(wèi)生預(yù)防。因此，有人提出"將感染控制在手中”。我國醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生的現(xiàn)狀日前，中國疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生部消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會對上海、北京、廣州等3城市的8家醫(yī)院562名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員在工作中有近50%的人不洗手，我國各大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員只有1/3達(dá)到必要的洗手次數(shù)“，有資料顯示護(hù)士平均洗手率僅為16.36±12.95。每天進(jìn)行手部消毒超過3次的護(hù)士只有41%，而在醫(yī)生中只有16%。在洗手的人中，洗手合格率也不高，

醫(yī)師洗手的合格率為47.83%，護(hù)士洗手合格率為66.28%，

雙手全部合格率為52.79%。

不同科室醫(yī)護(hù)人員手部帶菌情況也存在明顯的差異，其中重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士手的合格率較高。文獻(xiàn)資料顯示，護(hù)士手的合格率普遍高于醫(yī)生，醫(yī)生手污染的細(xì)菌數(shù)高于護(hù)士30倍，原因可能與是否正確洗手有關(guān)。盡管大多數(shù)醫(yī)院都提供了共用毛巾，但醫(yī)護(hù)人員很少使用，自然晾干或在白大褂上擦干竟是醫(yī)護(hù)人員最普遍的做法，其中34%的醫(yī)生和70%的護(hù)士在洗手后，會習(xí)慣地往自大褂上擦。醫(yī)務(wù)人員更注重自我保護(hù)通過對醫(yī)務(wù)人員洗手行為的觀察，發(fā)現(xiàn)去廁所前后、下班前、喝水和就餐前的洗手率最高，為65.24%，表明大家有較高的自身保護(hù)意識。而其他各項(xiàng)明顯較低，無菌技術(shù)和侵人性操作前的洗手率也相當(dāng)?shù)?，?1.10%。醫(yī)護(hù)人員在工作中注意自我保護(hù)無可厚非，但作為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)對象的患者，卻無法從醫(yī)院提供的服務(wù)中得到這種保護(hù)，甚至由于服務(wù)者的過錯，受到了侵害。實(shí)施侵人性操作需要遵循無菌操作原則，是每個醫(yī)護(hù)人員所熟知的工作準(zhǔn)則，接觸患者前后洗手也代表著對患者人身權(quán)利的尊重。我們一定不要只注重保護(hù)自己，而漠視患者的權(quán)益。戴手套能否代替洗手有人認(rèn)為洗手不方便，而采用戴手套代替洗手的方式。事實(shí)上，如不及時更換手套，戴同一副手套檢查多個患者，可增加耐青霉素金黃色葡萄球菌的傳播機(jī)會。戴手套不能代替洗手。根據(jù)美國感染控制和流行病協(xié)會(APIC)的調(diào)查，01有很多關(guān)于手套質(zhì)量的可變性報(bào)道，乙烯手套有4%一63%、橡膠手套有3%-52%的不可見滲透，也就是說戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保護(hù)工作人員，也不能充分防止交叉感染"，所以取下手套后應(yīng)洗手或用消毒液擦手。02影響醫(yī)務(wù)人員洗手的因素通過一些調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員不愿洗手的原因主要有:工作量太大，太忙(調(diào)查顯示，工作越忙，洗手率越低);醫(yī)院工作區(qū)域的洗手池太少;擔(dān)心頻繁洗手產(chǎn)生對皮膚的過度刺激;手看起來不臟;洗手太費(fèi)時間。保持手部衛(wèi)生的方式隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，洗手也有科學(xué)的方法，為了提高醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生行為的依從性，美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)最近頒布了一個新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手部衛(wèi)生指導(dǎo)規(guī)范，將手部衛(wèi)生分為3大類:Handwashin：用普通肥皂和流水洗手。雙手涂滿皂液，相互強(qiáng)而有力地揉搓，然后用流動水沖洗的過程。搓揉至少10-15s，以清除和降低手部暫住菌的密度。

Alcohol-basedhandrub:用含酒精的消毒劑擦手，減少手上的微生物。在美國，乙醇或異丙醇的濃度一般為60%-95%。

Surgicalhandantisepsis:外科刷手。千里之堤，毀于蟻穴。長期以來，我們總是習(xí)慣了“亡羊補(bǔ)牢”的做法，而從來不在意“末雨綢繆"。如果在事件發(fā)生前，能多做一點(diǎn)，做好一點(diǎn)，在日常的醫(yī)療工作中實(shí)實(shí)在在地讓患者感受到好處和利益，就像古人所說的，勿以善小而不為，那么，我們所收獲到的將不僅僅是將感染控制在"手"中。預(yù)防對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。乙肝、艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)在診療護(hù)理過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人體液、血液的診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口處理后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露時的預(yù)防性用藥方案：分為基本用藥程