外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

外科營(yíng)養(yǎng)

由于外科治療的發(fā)展，用外科手術(shù)干予的病種和情況日漸增多，手段也愈益復(fù)雜，因而病人的營(yíng)養(yǎng)需要和補(bǔ)充就成為一個(gè)突出的問(wèn)題，因?yàn)椴∪说臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響病人手術(shù)的安全性，對(duì)手術(shù)和感染的耐受力，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程等。對(duì)外科營(yíng)養(yǎng)支持的研究是近半個(gè)世紀(jì)發(fā)展起來(lái)的，一些專(zhuān)家做出了劃時(shí)代的供獻(xiàn)。1952年RobertAubaniac解決了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑：鎖骨下V插管→上腔V011959年FrancisMoore提出02熱：氮=150大卡：1g奠定了靜03脈營(yíng)養(yǎng)供給能量——蛋白質(zhì)理論。041961年ArvidWretind將脂肪乳安全的應(yīng)用于臨床。051967-1969年費(fèi)城醫(yī)學(xué)院學(xué)者《StanleyDudrick,DouglasWilmore,Harryvars,JonathanRoaols》解決：TPN成功的由動(dòng)物研究用于臨床提出人工胃腸概念1969年HenryRendall設(shè)計(jì)出無(wú)渣飲食“要素飲食”能量：7.535kj（1800kcal）（30-50kcal/kg）A水：2000-2500mlB營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：C營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：供能物質(zhì)：碳水化合物：胃腸吸收后經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化為CO2，水而釋放能量（部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖元）脂肪（1-2g/kg.日）：經(jīng)三羧酸循環(huán)釋放能量，8.4cal/g,蛋白質(zhì)：1g/kg.日需氮量，1g氮=7.5g氨基酸；6.25g蛋白。01微量元素：02銅0.3mg②碘0.12mg03鋅2.9mg④錳0.7mg04硒0.118mg⑥鐵1.0mg05電解質(zhì)：01鈉100-126mEq2-3mEq/kg02鉀60-80mEq1-2mEq/kg03鎂15-25mEq0-1mEq/kg04鈣10-20mEq0.5-1mEq/kg05氯2-3mEq/kg06磷0.5-1mEq/kg07維生素：1A25000iuB11.5mg2C500mgB25-10mg3D100iuB66mg4E5mgB1210-15μg5K310mg6葉酸2.5mg7糖原：500g肝糖原：200g（禁食24h耗盡）肌糖原：300g（僅被肌肉利用、不能變成葡萄糖被機(jī)體利用）蛋白質(zhì)：01沒(méi)有單純做為能源儲(chǔ)備的機(jī)體蛋白。02饑餓24h后被動(dòng)用于：體內(nèi)蛋白質(zhì)糖元異生→葡萄糖，日耗蛋白75g。0301蛋白質(zhì)作用：02組織修復(fù)03身體生長(zhǎng)04酶05維持血中蛋白含量06補(bǔ)充身體不可避免的消耗（細(xì)胞脫落、肌肉活動(dòng)、消耗肌Pr）最大的儲(chǔ)能最后被動(dòng)員應(yīng)用脂肪：（一）禁食的影響：

禁食24h肝糖元耗盡體內(nèi)蛋白糖異生（葡萄糖→供能，每日消耗7.5g，體重下降）脂肪：甘油→葡萄糖；酮體→供能通過(guò)三羧酸循環(huán)，有助于減少氮消耗（蛋白質(zhì)）。（二）創(chuàng)傷感染的代謝改變

特點(diǎn)：1．能量代謝增高蛋白分解加速糖代謝紊亂微量元素↓因?yàn)椋?．機(jī)體能量消耗增加，100-200%組織分解→氨基酸→異生糖（血糖↑）胰島素反應(yīng)不足→處理糖能力下降創(chuàng)傷感染經(jīng)過(guò)分解期、體內(nèi)蛋白分解加速→負(fù)氮平衡（尿氮↑）→體重下降脂肪組織消耗增加（供能）↗其中尤為值得重視的是創(chuàng)傷、感染后早期即可出現(xiàn)負(fù)氮平衡，（組織分解）；下面是一些手術(shù)后氮丟失的情況：DcudrickSj，1981年報(bào)導(dǎo)。術(shù)后氮丟失

術(shù)式平均氮丟失（g）時(shí)限（天）乳腺Ca手術(shù)1510疝修補(bǔ)術(shù)1810闌尾術(shù)后腹腔感染4910胃次全切除545膽囊切除11410潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)13610全胃切除17510

目前對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的估計(jì)尚缺乏公認(rèn)的，方便而又準(zhǔn)確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般仍有賴(lài)于病史，體格檢查和某些測(cè)試方法來(lái)做出判定。病史：進(jìn)食少，腹瀉，嘔吐，慢性出血→營(yíng)養(yǎng)不良→（貧血、水腫）2對(duì)比。3條件：在沒(méi)有水腫前提下1體重對(duì)比：病前、后的體重6體重減輕15%→營(yíng)養(yǎng)不良5體重減輕20%→中度營(yíng)養(yǎng)不良4體重減輕30%→重度營(yíng)養(yǎng)不良血漿蛋白測(cè)定白蛋白<35g/L→營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白<21g/L→重度營(yíng)養(yǎng)不良變化較慢，一般經(jīng)達(dá)二周以上才顯著。特定檢查：三頭肌皮皺厚度：測(cè)定機(jī)體脂肪貯存的一個(gè)指標(biāo)2．上臂中部周長(zhǎng)：代表全身脂肪，肌肉情況。3．肌酐/身高指數(shù)：判斷肌肉量（機(jī)體）情況4．血清轉(zhuǎn)軼蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白細(xì)胞總數(shù)淋巴細(xì)胞總數(shù)：周?chē)毫馨驮?nèi)注射24-48h后觀察風(fēng)團(tuán)大小，<5mm者為營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)低下。細(xì)胞免疫狀態(tài)的測(cè)定：用多種抗情況和分解代謝的演變。氮平衡試驗(yàn)：觀察病人營(yíng)養(yǎng)攝入量（如為負(fù)數(shù)即負(fù)氮平衡）氮平衡：24h攝入氮量-24h總氮丟失以上各項(xiàng)檢查P149表11-1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的正常值和營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的數(shù)值，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)正常值的研究所以其值欠準(zhǔn)確性。目前常用的指標(biāo)為體重、血漿蛋白測(cè)定和氮平衡。外科病人由于疾病本身、外科處置（禁食……），手術(shù)后創(chuàng)傷，處置的代謝變化等使病人存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，但并不意味著都需要營(yíng)養(yǎng)的支持。（一）適應(yīng)癥：

不能進(jìn)食者：幽門(mén)梗阻，腸梗阻，腸瘺或短腸綜合征：小腸吸收面Ca……積不足腸道廣泛炎癥：腸道丟失水電、Pr更多（改善腸道——休息）高代謝狀態(tài)：大面積燒傷腫瘤病人化療、放療反應(yīng)過(guò)大→支持完成治療胃腸道營(yíng)養(yǎng)：可經(jīng)口、胃管、胃腸造口可用Ⅰ管飼飲食要素飲食：P149配方單分子水解蛋白產(chǎn)物，氨基酸大分子碳水化合物，完整的脂肪，中鏈三酸甘油脂各種維生素，微量元素。優(yōu)點(diǎn)：提供足夠的營(yíng)養(yǎng)糾正負(fù)氮平衡不需經(jīng)腸、胰液消化無(wú)渣→便少。維持胃腸道功能應(yīng)用管理方便、安全，少并發(fā)癥。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)：TPNTotalparenteralnutritionSupport通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)，脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。二、作用：

重建和恢復(fù)機(jī)體的無(wú)脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。03防止、減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。02提供足夠的熱量，氨基酸和各種必須營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。01正常的生長(zhǎng)發(fā)育；傷口愈合使機(jī)體得到：氮正平衡體重增加三、適應(yīng)癥：2嚴(yán)重?zé)齻?、感?消化道需要休息1不能從胃腸道進(jìn)食4特殊病情：肝、腎功能衰竭四、途徑：

上腔V插管經(jīng)：1．頸外V01頭V02頸內(nèi)V03鎖骨下V：多用04五、營(yíng)養(yǎng)液要求：應(yīng)每日供氮體重，供熱40-50kcal/kg，氮：熱=1g：150-200kcal（628-837kj）氨基酸與葡萄糖應(yīng)同時(shí)進(jìn)入，保證其為機(jī)體充分利用，否則做為熱能浪費(fèi)掉。氨基酸保證必需和非必需氨基酸含量：1：2020301應(yīng)用葡萄糖時(shí)應(yīng)同時(shí)應(yīng)用胰島素8（g）（防血糖↑）定期補(bǔ)充脂肪乳劑，保證必需脂肪酸的供給。含有適量的電解質(zhì)、微量元素，維生素。六、并發(fā)癥：

穿刺副損傷：氣胸、血胸、氣栓、臂叢神經(jīng)損傷敗血癥：4-7%1無(wú)菌操作不嚴(yán)，2創(chuàng)口處理不當(dāng)3配液污染治療：拔管、換液，菌培養(yǎng)，抗生素12高滲非酮性昏迷原因：大量高糖應(yīng)用防治：改低濃度糖給胰島素1：8g

七、注意事項(xiàng)：

營(yíng)養(yǎng)液配制嚴(yán)格無(wú)菌環(huán)境，無(wú)菌操作。每日檢創(chuàng)、消毒，更換敷料，固定好。每日定時(shí)檢查血糖、尿糖、離子、肝腎功能及出入量。01輸液速度恒定。02深V插管只用來(lái)輸入營(yíng)養(yǎng)液。輸血、給藥，輸血漿等用周?chē)鶹。檢查項(xiàng)目

正常值

營(yíng)養(yǎng)不良輕度 中度重度 三頭肌皮皺厚度

男>10mm 20%～50% 30%～39% <30%

女>13mm 上臂中部肌周長(zhǎng) 男>20.2cm40%～50% 30%～39% <30%

女>18.6cm 肌酐/身高指數(shù) >1 60%～80%40%～59%<40% 白蛋白 35g/L 28～34g/L 21～27g/L <21g/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白 2.5～2.0g/L1.8～2.0g/L1.6～1.8g/L <1.6g/L 淋巴細(xì)胞總數(shù) >2,000 1200～2000 900～1200 <900 免疫皮膚試驗(yàn) + + + - 氮平衡測(cè)試 ±1g -5～-10g -10～-15g >-15g 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

量（ml或g）蛋白（g）脂肪（g）糖（g）熱量kj（kcal） 牛奶 750 24.75 31.50 38.25 2240(535.6) 豆?jié){ 250