右心室梗死的診斷與治療

右心室梗死診療與治療淮安市一院一分院心內(nèi)科劉濤右心室梗死的診斷與治療1/35概述右心室心肌梗死（RightventricularMyocardiacinfarction）是一個特殊類型心肌梗死

1931年由Sanders在1931年首次報道1974年由Cohn等人報道經(jīng)典臨床病例SandersAO.AmHeartJ1931;6:820e3.CohnJNetal.AmJCardiol1974;33:209e14.右心室梗死的診斷與治療2/35概述1980年以后開始對RVMI重視當前對RVMI診療仍顯不足下壁梗死中RVMI發(fā)生10–50%右心室梗死的診斷與治療3/35尸檢中發(fā)覺:因急性下壁心梗死亡病例中有14-60%右室心梗

非侵入性研究顯示:50%急性下壁心梗及<10%急性前壁心?；颊叽嬖谟沂胰毖怨πд系K孤立右室心梗較低，占全部心梗病例不到3%KinchJW,RyanTJ.NEnglJMed1994;330:1211e17.IsnerJM,RobertsWC.AmJCardiol1978;42:885e94.LloydEAetal.AmJCardiol1981;48:1016e22.GoldsteinJA.ProgCardiovascDis1998;40:325e41.AndersenHR,etalJAmCollCardiol1987;10:1223e32.ChockalingamA,etal.Angiology;56:371e6.右心室梗死的診斷與治療4/35右心室解剖RV是一個由竇狀體和流出道組成新月形RV和LV心輸出量相同,但前者肌重僅為后者六分之一,而且因為肺循環(huán)血管阻力只是體循環(huán)血管阻力十分之一,所以RV僅完成每搏作功四分之一Dell’ItaliaLJ.Therightventricle:anatomy,physiology,andclinicalimportance.CurrProblCardiol1991;16:653e720.右心室梗死的診斷與治療5/35右室血供右心室梗死的診斷與治療6/35右室血供右心室梗死的診斷與治療7/35右室血供右冠狀動脈是RV心肌供血主要起源。圓錐支動脈供血于RV流出道銳緣支動脈供血于RV外側(cè)壁后降支動脈供血于RV后壁和室間隔Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.右心室梗死的診斷與治療8/35右室血供右圓錐動脈竇房結(jié)動脈銳緣支后降支房室結(jié)支左室后支右心室梗死的診斷與治療9/35右室血供左冠狀動脈通常經(jīng)過左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段嚴重狹窄可損害RV收縮功效。Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.右心室梗死的診斷與治療10/35右冠狀動脈通常是RVMI罪犯血管,而廣泛RVMI與右冠狀動脈近段阻塞相關(guān)。RVMI也能夠是粗大左盤旋支冠狀動脈阻塞所致。左前降支阻塞也可造成RV前壁梗死。右室血供右心室梗死的診斷與治療11/35RVMI罪犯血管右冠脈—占85%,為主要罪犯血管盤旋支—占10%,為次要罪犯血管前降支—極少成為罪犯血管右心室梗死的診斷與治療12/35右室梗死病理生理急性左心室下壁右心室梗死以顯著右心室充盈壓升高、左心室充盈壓正?；蛏愿邽槠溲鲃恿W改變特點。右心室梗死的診斷與治療13/35右室梗死病理生理右心室梗死的診斷與治療14/35常見并發(fā)癥①心律失常:房顫、高度／完全性房室傳導阻滯；室性心律失常發(fā)生率在RVI患者中可能也是增高。②室間隔穿孔:在RVI合并室間隔后部透壁性梗死患者中可能發(fā)生。右心室梗死的診斷與治療15/35常見并發(fā)癥③休克:單純RVI時甚少見，但為最嚴重并發(fā)癥，若得不到及時有效治療病死率可高達100%。④其它:包含三尖瓣返流、心包炎，當患者有吸氧不能糾正頑固性缺氧狀態(tài)時，應(yīng)疑及RVI合并卵圓孔開放。右心室梗死的診斷與治療16/35右室心梗診療臨床表現(xiàn)體征輔助檢驗

心電圖

胸片

心臟超聲同位素心室造影（Radionuclideangiography）

心臟磁共振cardiacMRI(CMR)MSCT（multislicecardiacCT）

右心室梗死的診斷與治療17/35臨床表現(xiàn)表現(xiàn)有嚴重低心排血量、心源性休克者約占１０％高度房室傳導阻滯和機械性并發(fā)癥大大高于無右心室梗死者心源性休克、庫氏征陽性或頸靜脈怒張、肺野清楚通常被稱作急性下壁右心室梗死臨床三聯(lián)征右心室梗死的診斷與治療18/35臨床表現(xiàn)發(fā)病表現(xiàn):胃腸型（無胸痛或以腹部不適為首發(fā)）腦功效障礙型（能夠暈厥為首發(fā)癥狀）低血壓或休克型（不明原因低血壓或休克）心律失常型（心動過緩型心律失常）無痛型（多以60歲以上老年人居多）右心室梗死的診斷與治療19/35體征急性下后壁MI患者合并RVMI三聯(lián)征表現(xiàn)低血壓

頸靜脈壓升高或庫氏征陽性

雙肺聽診清楚

特異性95%

敏感性25%Dell’ItaliaLJetal.AnnInternMed1983;99:608e11.右心室梗死的診斷與治療20/35體征奇脈庫氏（Kussmaul）征吸氣時周圍靜脈回流增多而已縮窄心包使心室失去適應(yīng)性擴張能力,致靜脈壓增高,吸氣時頸靜脈顯著擴張假如并發(fā)室間隔穿孔,可聞及全收縮期雜音,提醒可能造成嚴重血流動力學改變CintronGBetal.AmJCardiol1981;47:224e7.HajiSA,MovahedA.ClinCardiol;23:473e82.KakourosN,BreckerSJD.CardiacInterventionsToday,:43e9.右心室梗死的診斷與治療21/35血流動力學相關(guān)表現(xiàn)RightAtriumPressure（RAP）>10mmHgRAP/PCWP>

0.86特異性97%Lopez-SendonJetal.AmJCardiol1985;56:486e7.右心室梗死的診斷與治療22/35心電圖檢驗下壁心?；颊?提議常規(guī)加做鏡像導聯(lián)V3R到V6R出現(xiàn)ST段抬高或Q波ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.右心室梗死的診斷與治療23/35急性下壁心梗合并右室心梗右心室梗死的診斷與治療24/35ST段抬高與梗死后右室EF值下降、主要并發(fā)癥發(fā)生、院內(nèi)死亡率有明確相關(guān)ShirakiHetal.CircJ;74:148e55.右心室梗死的診斷與治療25/35超聲心動圖二維超聲可評價右室功效、室壁運動異常、瓣膜損傷及左室功效右室游離壁運動功效減弱或無運動可提醒右心功效障礙室間隔運動異常三尖瓣反流O’RourkeRAetal.CurrProblCardiol;29:6e47.MattioliAVetal.JUltrasoundMed;19:831e6.YilmazMetalHeartVessels;18:112e16.右心室梗死的診斷與治療26/35組織多普勒右室收縮期應(yīng)變率（systolicstrain）與右室射血分數(shù)相關(guān)右室心?；颊呤湛s期應(yīng)變率下降UrheimSetal.AmJCardiol;96:1173e8.AntoniMLetal.CircCardiovascImag;3:264e71.右心室梗死的診斷與治療27/35同位素心室造影技術(shù)主要用于評價右室收縮末期/舒張末期容積、射血分數(shù)；可見心室增大、室壁運動異常已逐步被心臟磁共振檢測(CMR)所取代心臟磁共振檢測(CMR)右心室梗死的診斷與治療28/35臨床診療

具備以下兩條可診療急性下后壁心肌梗死ECGV4R—V6R導聯(lián)ST段抬高>=1mm低血壓,頸靜脈充盈或怒張而肺部無啰音,尤其是伴Kussmaul征陽性

右心室梗死的診斷與治療29/35RVMI分級I級:RV后壁梗死面積小于50％；Ⅱ級:梗死面積有限，但沒有超出后壁50％；Ⅲ級:后壁梗死，但沒有超出前側(cè)壁50％；Ⅳ級:RV后壁梗死而且超出前側(cè)壁50％。右心室梗死的診斷與治療30/35RVMI治療(1)總體治療標準同左心室梗死RVMI無右心衰或低血壓,休克者治療同普通AMI,RVMI本身無需尤其治療單純RVMI慎用或防止使用利尿劑,血管擴張劑和嗎啡RVMI患者左心功效正常,即使存在右心衰竭也不宜使用利尿劑右心室梗死的診斷與治療31/35RVMI治療(2)RVMI出現(xiàn)低血壓和右心衰,而無左心衰時,首選擴容治療,快速補液300–500ml；如血壓仍不升高,則選取多巴酚丁胺增加心肌收縮力RVMI伴心源性休克或?qū)Υ髣┝慷喟头佣“?>20ug/kg/min)沒有反應(yīng)可選取多巴胺治療RVMI擴容治療后,經(jīng)選擇部分病人可考慮使用硝酸甘油或硝普鈉以降低肺動脈阻力,增加左室搏出量,血管擴張劑與靜脈補液必須同時進行右心室梗死的診斷與治療32/35RVMI治療(3)RVMI經(jīng)擴容治療和使用正性肌力藥品后仍有連續(xù)性低血壓考慮心房起搏治療,高度房室傳導阻滯者進行房室次序性起搏經(jīng)常獲益RVMI伴低血壓和右心衰最好進行血流動力學監(jiān)測,保持PCWP在15–18mmHg,>18mmHg不宜繼續(xù)補液RVMI伴左心衰或肺水腫時方可使用血管擴張劑