非計(jì)劃再次手術(shù)

非計(jì)劃再次手術(shù)02非計(jì)劃再次手術(shù)流程01非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定03手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)考核04醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理目錄CONTENTS01非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定

非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。原因分為：醫(yī)源性手術(shù)，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需進(jìn)行再次手術(shù)

科室對(duì)再次手術(shù)的分析監(jiān)測(cè)記錄除應(yīng)及時(shí)登記外，還應(yīng)填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)申報(bào)表》（一式兩份，一份科室存檔，一份交醫(yī)務(wù)科存檔),上報(bào)內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處置預(yù)案等），由科室主任簽字確認(rèn)。手術(shù)時(shí)應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處置預(yù)案。施行非計(jì)劃再次手術(shù)后，科室應(yīng)把該病人作為重點(diǎn)管理對(duì)象，嚴(yán)密觀察病情變化，同時(shí)，手術(shù)室要高度警惕和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生手術(shù)室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級(jí)管理制度》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。

相關(guān)科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；科室質(zhì)量與安全控制小組定期對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的原因進(jìn)行分析總結(jié)、吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)作管理，負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控，每半年對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析、匯總。分析結(jié)果將作為對(duì)醫(yī)師資格與能力評(píng)價(jià)、醫(yī)師授權(quán)、科室質(zhì)量評(píng)價(jià)和科室年度考核的重要指標(biāo)。02非計(jì)劃再次手術(shù)流程4321發(fā)生非計(jì)劃需再次手術(shù)病歷，若為擇期手術(shù)，在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)組織科室所有醫(yī)師討論并記錄；若為急診手術(shù)，科主任電話告知醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部上報(bào)分管院長(zhǎng)同意后，簽署意見(jiàn)實(shí)施手術(shù)時(shí)需更換主刀（原手術(shù)者為助手），必要時(shí)科主任參與填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)申報(bào)表》上報(bào)醫(yī)務(wù)部并簽字：擇期手術(shù)需在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)，急診手術(shù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)03手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)考核質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)1、科室不允許招聘無(wú)資質(zhì)人員從事診療。2、科室制定本科室長(zhǎng)期發(fā)展計(jì)劃及本年度計(jì)劃，有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)及培養(yǎng)計(jì)劃，科室應(yīng)該經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室人員依照科室發(fā)展需要結(jié)合自身制定有個(gè)人職業(yè)生涯規(guī)劃。3、科室制定有健全的規(guī)章制度，重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。4、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。5、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。6.加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。7.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，科室主任每周檢查運(yùn)行病歷每人次不少于兩次。危重病人及有糾紛及時(shí)審核，出院病歷及時(shí)總結(jié)質(zhì)控，及時(shí)歸檔。8、制定本科常見(jiàn)病診療規(guī)范及臨床路徑，科室人員熟悉掌握，單病種按照臨床路徑規(guī)范進(jìn)行實(shí)施，有登記、病歷上有表單。9、規(guī)范治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至術(shù)后24小時(shí)，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上I類切口手術(shù)患者不預(yù)防使用抗菌藥物。10、有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格不良事件和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。11、實(shí)施“危急值”登記、報(bào)告、處理制度?？剖抑贫ㄓ斜究剖彝话l(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。12、科室要加強(qiáng)門診管理，堅(jiān)持無(wú)假日門診，堅(jiān)持每日有主治醫(yī)師以上職稱者上專家門診，不允許進(jìn)修醫(yī)生實(shí)習(xí)生上門診。13、科室每月應(yīng)該召開醫(yī)療質(zhì)量控制會(huì)議，對(duì)于本月醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)方面特別是制度的落實(shí)，指標(biāo)是否達(dá)到等進(jìn)行評(píng)議，有記錄，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。14、科室應(yīng)該完成醫(yī)院下達(dá)的臨時(shí)性醫(yī)療任務(wù)，包括下鄉(xiāng)、醫(yī)療保障等。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.入出院診斷符合率≥95％。2.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。3.急危重癥搶救成功率≥80％。4.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。5.清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。6.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。7、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。8.病床使用率80—100%。9、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。10、甲級(jí)病歷≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。11.門診病歷合格率≥90%，門診處方合格率≥95%。04醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理未授予手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師填寫“手術(shù)資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表”已授予手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師填寫“手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)申請(qǐng)表”

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)符合申請(qǐng)條件者進(jìn)行考核。手術(shù)科室按“醫(yī)師手術(shù)技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”考核，非手術(shù)科室按“有創(chuàng)操作考核評(píng)審表”考核，考核分≥80為合格。特殊手術(shù)（重大、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等）的準(zhǔn)入，由科室根據(jù)實(shí)際情況決定是否需現(xiàn)場(chǎng)考核。醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)根據(jù)科室考核情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、投訴和糾紛、非計(jì)劃二次手術(shù)等情況復(fù)核認(rèn)定后，方可授予相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與授權(quán)審批程序（一）手術(shù)員資格準(zhǔn)入每年認(rèn)定一次。（二）申請(qǐng)條件：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)。2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行各級(jí)別手術(shù)前，需擔(dān)任10例以上該級(jí)手術(shù)的一助，和在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)手術(shù)資格醫(yī)師的指導(dǎo)下作為術(shù)者成功完成該級(jí)手術(shù)≥5例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設(shè)備使用熟練，方可提出準(zhǔn)入申請(qǐng)。（三）審批程序1、手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)資格準(zhǔn)入申請(qǐng)單》，包括擬申請(qǐng)的手術(shù)級(jí)別、個(gè)人能力、開展的手術(shù)級(jí)別及手術(shù)例次。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)外科手術(shù)醫(yī)師或有創(chuàng)操作考核評(píng)審表對(duì)其進(jìn)行考核，合格分為80分。同時(shí)結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、科室考核情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、投訴和糾紛、非計(jì)劃二次手術(shù)等，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。3、科主任同意后報(bào)醫(yī)教科審核備案，并由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)復(fù)核，復(fù)核認(rèn)定后，方可授予相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)程序（一）手術(shù)醫(yī)師資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，評(píng)價(jià)周期為每?jī)赡暌淮?。再授?quán)必須依照醫(yī)師實(shí)際能力提升而變動(dòng)，不能僅隨職稱晉升而變動(dòng)。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故者，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限；2.預(yù)申請(qǐng)晉升高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到完成本級(jí)別手術(shù)80%以上條件外，尚同時(shí)具備以