急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(完整版)

急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（完整版）01

概述急性腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多的疾病。據(jù)統(tǒng)計，中國卒中的年齡標(biāo)化患病率為1114.8/10萬人，發(fā)病率為246.8/10萬人，病死率為114.8/10萬人。目前，急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）最有效的治療方法是時間窗內(nèi)給予血管再通治療，包括重組組織型纖溶酶原激活劑（re-combinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）靜脈溶栓和機械取栓，救治成功率與發(fā)病時間密切相關(guān)。由于我國群眾對該疾病早期識別認(rèn)知度低、院前救治能力不足、院內(nèi)急診延誤等導(dǎo)致AIS救治延遲以及溶栓率較低，我國在發(fā)病3h內(nèi)到達急診科的AIS患者只有21.5％，適合溶栓治療者僅12.6％，而進行了溶栓治療的患者只有2.4％；從患者進入急診科到接受溶栓藥物治療的間隔時間平均是116min，較發(fā)達國家顯著延長。因此，我國缺血性腦卒中患者救治效率仍不理想，形勢嚴(yán)峻。

AIS救治可以分為3個階段：院前、急診、住院治療。美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）《急性缺血性腦卒中患者的早期管理指南》中將卒中急救流程概括為8D生存鏈：Detection（發(fā)現(xiàn)）、Dispatch（派遣）、Delivery（轉(zhuǎn)運）、Door（到院）、Data（檢查資料）、Decision（臨床決策）、Drug（藥物治療）、Disposition（安置）。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院結(jié)合我國基本國情提出腦卒中治療教育工程的概念，強調(diào)應(yīng)該將院前、急診、住院治療有機地聯(lián)系起來。本共識著重于前兩個部分的內(nèi)容，以期優(yōu)化我國AIS急診急救的流程、提高救治效率、改善患者預(yù)后、降低致殘率和病死率。

02

卒中急救系統(tǒng)建設(shè)

2.1急救人員培訓(xùn)院前正確識別卒中有利于后續(xù)現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運、縮短發(fā)病至治療的時間（onsettotreatmenttime，OTT）、提高再灌注率。有效應(yīng)用院前卒中評估工具，如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnatiprehospitalstrokescale，CPSS）、洛杉磯院前卒中量表（LosAngelesprehospitalstrokescreen，LAPSS）和面臂語言試驗（facearmspeechtest，F(xiàn)AST）可輔助急救人員提高卒中識別效率，否則可能造成約50％的卒中患者不能得到正確識別。因此，要針對急救人員加強院前卒中評估量表的掌握與應(yīng)用，要求每人至少熟練掌握一種卒中評估量表。而且，持續(xù)強化遵循最新的卒中推薦指南及專家共識的培訓(xùn)將提高院前急救系統(tǒng)（e-mergencymedicalservice，EMS）人員卒中認(rèn)知及處理能力，也是縮短治療延誤、提高卒中救治質(zhì)量的重要保障。相關(guān)經(jīng)驗表明，指南或傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式通常對普及知識效果有限，欲達到知識的普及，需通過多途徑的方式，包括專家倡議、專項培訓(xùn)和急救人員知識評價等。

推薦意見：①推薦急救人員至少熟練掌握一種卒中評估量表（如CPSS、LAPSS和FAST）；②推薦急救人員掌握卒中的診療常規(guī)及操作規(guī)范；③推薦對急救人員多途徑持續(xù)強化實施卒中教育。

2.2卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)我國卒中流行分布區(qū)域廣，醫(yī)療體系復(fù)雜，卒中診療水平參差不齊，為了規(guī)范卒中救治醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，改進醫(yī)療質(zhì)量，合理分配資源，降低醫(yī)療成本，需建立卒中中心網(wǎng)絡(luò)。卒中中心的主要目標(biāo)是提高治療水平和卒中治療標(biāo)準(zhǔn)化。初級卒中中心（primarystrokecenter，PSC）和高級卒中中心（comprehensivestrokecenter，CSC）構(gòu)成卒中中心網(wǎng)絡(luò)，PSC是以為大多數(shù)卒中患者提供基本的、標(biāo)準(zhǔn)化的診療服務(wù)為宗旨的醫(yī)療中心；CSC既能為大多數(shù)患者提供標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)，又能為復(fù)雜、少見、特殊的卒中患者或多臟器損傷的嚴(yán)重疾病患者提供多學(xué)科、更為高級的醫(yī)療支持，同時作為轄區(qū)內(nèi)卒中資源中心，承擔(dān)培訓(xùn)下級醫(yī)療機構(gòu)、制定當(dāng)?shù)刈渲谢颊咿D(zhuǎn)運分診規(guī)范、促進社區(qū)人群健康等任務(wù)。同時，可以依據(jù)卒中中心網(wǎng)絡(luò)制作溶栓地圖。

推薦意見：①在一定的行政區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)卒中中心網(wǎng)絡(luò)；②制作溶栓地圖。

2.3構(gòu)建綠色通道相關(guān)研究證實構(gòu)建綠色通道行靜脈溶栓治療可以改善AIS患者的預(yù)后。急性腦卒中綠色通道構(gòu)建包括：院前院內(nèi)互聯(lián)互通信息平臺、院內(nèi)信息系統(tǒng)支持、溶栓團隊建立、檢驗科/放射科的協(xié)作以及流程設(shè)置。各組成部分對疑似卒中患者優(yōu)先處理，快速反應(yīng)。

2.3.1院前院內(nèi)互聯(lián)互通信息平臺

運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)區(qū)域急救、院前-院內(nèi)的高效信息銜接；傳遞患者病史、發(fā)病時間、現(xiàn)場評估、相關(guān)檢查等關(guān)鍵信息；GPS定位和行車路線規(guī)劃；院前和醫(yī)院急診科可實時溝通交換意見，讓急診醫(yī)護做好充足的準(zhǔn)備，院內(nèi)卒中專業(yè)醫(yī)師可與家屬電話或視頻溝通以節(jié)約院內(nèi)時間延誤。

2.3.2院內(nèi)信息系統(tǒng)

醫(yī)生接診界面與護士分診界面信息互通，設(shè)立綠色通道啟動鍵，啟動后疑似卒中患者的化驗單及處方都會有綠色通道標(biāo)志。

2.3.3構(gòu)建卒中團隊

構(gòu)建包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、麻醉科、檢驗科、藥房多學(xué)科在內(nèi)的卒中團隊，還要有護理和輔助人員參與；同時配備多個小組，輪班做到24h無縫對接。明確醫(yī)院各個科室、部門、醫(yī)生、護士等各級人員的職責(zé)，并制定AIS病例規(guī)范準(zhǔn)則，具體化醫(yī)護人員的任務(wù)。

2.3.4醫(yī)護人員培訓(xùn)與質(zhì)量改進

培訓(xùn)卒中團隊醫(yī)護，對疑似卒中患者進行快速分類診治、病情嚴(yán)重程度的量化評估以及臨床診療決策；設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對綠色通道病例進行質(zhì)控，找出各個環(huán)節(jié)的亮點與不足，持續(xù)改進。

推薦意見：①構(gòu)建綠色通道，對疑似卒中患者優(yōu)先處理，快速反應(yīng)；②設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn)，對卒中綠色通道進行質(zhì)控，持續(xù)改進。

2.4建立數(shù)據(jù)庫及改進醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量美國“跟著指南走”（GetWithTheGuideline，GWTG）卒中研究中，將患者診療信息以及流程等內(nèi)容納入卒中數(shù)據(jù)庫以及多學(xué)科質(zhì)量改進委員會質(zhì)控管理，可以提高AIS患者的靜脈溶栓率、降低院內(nèi)病死率和顱內(nèi)出血率；并促進高度一致地遵守當(dāng)前的治療指南，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量并改善患者預(yù)后。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示院前、急診、卒中團隊、卒中后護理的持續(xù)質(zhì)量改進可以改善患者預(yù)后。卒中的基線嚴(yán)重程度［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（Nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS）］嚴(yán)重影響卒中結(jié)局評估。

推薦意見：①建立卒中數(shù)據(jù)庫；②組織多學(xué)科質(zhì)量改進委員會來審查和監(jiān)測卒中醫(yī)療質(zhì)量基準(zhǔn)、指標(biāo)、循證實踐和結(jié)局；③卒中結(jié)局與卒中基線嚴(yán)重程度相關(guān)。

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院前急救

3.1呼叫受理與調(diào)度派車EMS調(diào)度員是卒中院前急救的第一環(huán)節(jié)，要根據(jù)急救電話中呼救方提供的信息和癥狀體征迅速識別疑似卒中患者。AHA/ASA和歐洲卒中組織（Europeanstrokeorganization，ESO）的指南均建議EMS調(diào)度員在呼叫受理中使用標(biāo)準(zhǔn)化卒中識別工具以提高判斷的準(zhǔn)確性，如CPSS。

EMS調(diào)度員一旦懷疑卒中，應(yīng)優(yōu)先就近派出符合AIS急救要求的救護車，瑞典一項納入942例患者的隨機臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，優(yōu)先派遣顯著縮短患者從發(fā)病至到達醫(yī)院時間，使卒中患者溶栓率從10％提高到24％。此外，EMS調(diào)度員在急救車到達現(xiàn)場前應(yīng)安撫家人和看護人員，指導(dǎo)其進行適當(dāng)?shù)淖跃取?/p>

推薦意見：①推薦EMS調(diào)度員使用卒中評估工具識別疑似卒中患者，增加識別卒中的準(zhǔn)確度，減少反應(yīng)時間；②對疑似卒中患者要優(yōu)先派遣符合AIS急救要求的救護車；③EMS調(diào)度員急救車到達前應(yīng)安撫家人或看護人員，指導(dǎo)其進行適當(dāng)?shù)淖跃取?/p>

3.2現(xiàn)場識別相關(guān)研究表明EMS現(xiàn)場急救人員提供正確的卒中識別，將顯著縮短轉(zhuǎn)運時間、發(fā)病至入院時間以及入院至治療時間等。國際上已有多個有效的院前卒中篩查工具，如CPSS、FAST、LAPSS能夠幫助急救人員現(xiàn)場準(zhǔn)確快速地識別卒中患者。AHA推薦院前使用CPSS或LAPSS，而歐洲常用FAST，我國院前也適合使用以上3個量表，其中LAPSS量表在國內(nèi)使用多去除年齡篩選項，以免漏診年輕腦卒中患者。此外還有墨爾本急救車卒中篩檢表（Melbourneambulancestrokescreen，MASS）和急診室卒中識別量表（recognitionofStrokeintheemergencyroom，ROSIER）。

隨著近年對急性大血管閉塞性（largevesselocclusion，LVO）缺血性腦卒中進行血管內(nèi)治療有效性的證實，院前識別LVO對轉(zhuǎn)運決策及后續(xù)治療至關(guān)重要，因為其決定著是否要將患者直接送到能提供血管內(nèi)治療的綜合卒中中心。卒中現(xiàn)場評估分診量表（FAST-ED）、洛杉磯運動評分（theLosAngelesmotorscale，LAMS）、動脈閉塞快速評分（rapidarterialocclusionevaluationscale，RACE）、NIHSS量表等可以評估卒中嚴(yán)重性、預(yù)測LVO。相關(guān)研究顯示LAMS≥4分預(yù)測LVO的敏感度為81％，特異度為89％；而FAST-ED≥4分預(yù)測LVO的敏感度為60％，特異度為89％，但目前哪種量表更優(yōu)于其他量表，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

推薦意見：①推薦急救人員準(zhǔn)確迅速使用院前卒中篩查工具識別卒中患者；②推薦急救人員應(yīng)用卒中嚴(yán)重評估工具識別LVO。

3.3現(xiàn)場處理現(xiàn)場急救是卒中院前處理的關(guān)鍵一環(huán)，主要包括病史采集、病情評估、氣道保護、呼吸支持、檢測血糖、心電圖檢查及監(jiān)測生命體征等。同時建立靜脈通道，必要時給予吸氧。

3.3.1采集病史

病史最重要的信息是癥狀發(fā)生的時間。腦卒中發(fā)病時間的定義是指患者出現(xiàn)卒中癥狀的時間或已知的患者最后正常時間（當(dāng)為醒后卒中或因失語、意識障礙等原因無法準(zhǔn)確獲得癥狀出現(xiàn)時間時）。

3.3.2體位方式

有研究顯示仰臥位有利于改善腦血流和腦灌注，對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位，對有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，建議頭部側(cè)位且抬高20°-30°以避免嘔吐導(dǎo)致誤吸。目前尚缺乏卒中患者院前轉(zhuǎn)運最適合的體位方式的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，急救人員應(yīng)具體病情具體分析。

3.3.3氣道保護和呼吸支持

對卒中患者，需及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。如有意識障礙或延髓麻痹影響呼吸功能或者發(fā)生誤吸者，需建立人工氣道并給予呼吸支持；通常給予吸氧以保證血氧飽和度在94％以上，但不建議給無低氧血癥者吸氧。

3.3.4快速血糖檢測

對每一位疑似卒中的患者必須快速檢測血糖，因為低血糖會導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病。如低血糖應(yīng)盡快糾正，對于血糖低于60mg/dl（3.3mmol/L）的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對無低血糖者進行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此建立靜脈通道補液時，應(yīng)使用無糖的等滲溶液。

3.3.5循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與血壓控制

卒中早期是否應(yīng)該立即降壓及降壓目標(biāo)值等問題存在爭議，一般認(rèn)為急性卒中的最優(yōu)血壓區(qū)間應(yīng)依據(jù)于卒中亞型及其他合并癥情況設(shè)定。急性期24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，對收縮壓≥220mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，避免血壓急劇下降。對有低血壓（指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓＜120mmHg）的疑似卒中患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注。

3.3.6顱內(nèi)壓增高

疑似前循環(huán)卒中的患者（偏癱、言語障礙等）出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等，提示顱內(nèi)壓增高，可抬高床頭20°-30°以促進腦靜脈回流，應(yīng)予適當(dāng)?shù)臐B透性利尿劑（甘露醇或甘油果糖快速靜脈滴注）、過度通氣、高滲鹽水等以降低顱內(nèi)壓。同時，限制液體、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、避免使用導(dǎo)致腦血管擴張的藥物。

現(xiàn)場為患者建立靜脈通道；可能的情況下，在轉(zhuǎn)運途中采集血樣，最好在急救車上即完成相關(guān)即時化驗（point-of-caretesting，POCT），以縮短急診治療及實驗室檢查時間。需注意以上任何救治措施的進行都不應(yīng)延誤對患者的轉(zhuǎn)運，可以在轉(zhuǎn)運途中完成。

推薦意見：①迅速獲取病史，確定發(fā)病時間；②處理呼吸及循環(huán)問題；③必要時吸氧保持患者血氧飽和度＞94％；④進行心電圖檢查及生命體征監(jiān)測；⑤評估有無低血糖，對低血糖患者給予補充葡萄糖，同時避免非低血糖患者使用含糖液體；⑥對顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)降低顱內(nèi)壓；⑦急救人員應(yīng)根據(jù)具體病情選擇轉(zhuǎn)運體位；⑧最優(yōu)血壓區(qū)間應(yīng)依據(jù)于卒中亞型及其他合并癥情況設(shè)定，避免過度降低血壓；⑨建立靜脈通路，采取血樣，在急救車上即完成相關(guān)POCT化驗；⑩避免因院前干預(yù)而延誤轉(zhuǎn)運。

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合理轉(zhuǎn)運

4.1轉(zhuǎn)運策略1995年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（Nationalinstitutesofneurologicaldisordersandstroke，NINDS）研究表明，3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組患者3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。2008年歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASSⅢ）提示，發(fā)病3.0-4.5h使用rt-PA靜脈溶栓仍然有效。因此，EMS急救人員應(yīng)在最短時間內(nèi)將疑似卒中患者轉(zhuǎn)運至最近的卒中中心。

美國118家機構(gòu)的報告表明，相較于經(jīng)過PSC轉(zhuǎn)運到CSC的患者，直接將患者轉(zhuǎn)運到CSC的病死率低，且運輸距離越遠，死亡風(fēng)險越高。有相關(guān)研究顯示，溶栓后轉(zhuǎn)診的模式可以使AIS-LVO患者在橋接治療中受益，其血管再通率與直接轉(zhuǎn)運至CSC相似，并且溶栓后轉(zhuǎn)診有更低的NIHSS評分。2015年AHA/ASA卒中患者院前分類轉(zhuǎn)運流程的共識認(rèn)為直接轉(zhuǎn)運至能進行血管內(nèi)治療的CSC延誤不超過15min，同時轉(zhuǎn)運至CSC不會耽擱靜脈rt-PA溶栓的情況下，可直接轉(zhuǎn)運至CSC；如果CSC不能滿足上述條件，就近轉(zhuǎn)運至最近的具有卒中救治能力的醫(yī)院，因此將15min看作是延誤的時間限制。但是目前缺乏先溶栓再轉(zhuǎn)運至行CSC血管內(nèi)治療和直接轉(zhuǎn)運到CSC比較的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此當(dāng)所處區(qū)域有數(shù)家能夠進行rt-PA靜脈溶栓的醫(yī)院時，繞過最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治的醫(yī)院能否獲益尚不確定，即適用于我國AIS-LVO患者的轉(zhuǎn)運策略有待進一步建立。

2014年德國一項研究證實在移動卒中單元（Mobilestrokeunit，MSU）上進行溶栓治療可以減少治療時間，并且不增加不良事件；在MSU上進行腦血管成像可以直接檢測是否存在LVO，可以正確分診患者到合適的醫(yī)院，并且減少血管內(nèi)治療前的延誤。

推薦意見：①EMS急救人員應(yīng)在最短時間內(nèi)將疑似卒中患者轉(zhuǎn)運至最近的卒中中心或可以開展靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療的醫(yī)院；②有條件的區(qū)域可考慮發(fā)展MSU，可實現(xiàn)在院前進行靜脈溶栓，并且減少血管內(nèi)治療前的延誤。

4.2院前院內(nèi)銜接研究發(fā)現(xiàn)，EMS預(yù)先告知急診與增加3h內(nèi)rt-PA治療率（82.8％vs.79.2％）、更短的影像時間（26minvs.31min）、更短的入院到溶栓時間（door-to-needle，DTN）（78minvs.80min）和更短的OTT（141minvs.145min）相關(guān)。赫爾辛基卒中急救模式通過優(yōu)化院前院內(nèi)流程，卒中小組在得到EMS提供的詳細信息后做好接診準(zhǔn)備，患者到達后直接在轉(zhuǎn)運擔(dān)架上由分診臺到CT室，完成CT檢查后立即靜脈溶栓，將DTN時間的中位數(shù)縮短到20min。建議急救人員預(yù)先通知接診醫(yī)院，并將患者信息（病情、距最后正常時間、卒中評分及到院時間等）通過信息系統(tǒng)傳遞給醫(yī)院，做到院前院內(nèi)有效銜接，信息提前轉(zhuǎn)達。接診醫(yī)院提前啟動卒中預(yù)案流程，溶栓團隊提前到位，啟動綠色通道，開具頭顱影像檢查、實驗室相關(guān)檢查及心電圖檢查單、護士藥物（器械）準(zhǔn)備。條件允許時，與家屬在轉(zhuǎn)運途中進行溝通預(yù)先告知溶栓風(fēng)險與獲益。急救人員將患者轉(zhuǎn)運至接診醫(yī)院的指定地點，最好直接轉(zhuǎn)運至CT室，并將患者病情、治療情況與接診醫(yī)生、護士交接。

推薦意見：①院前急救人員預(yù)先通知接診醫(yī)院，并將患者信息預(yù)先傳遞給接診醫(yī)院；②接診醫(yī)院提前啟動卒中預(yù)案流程；③將患者轉(zhuǎn)運至指定地點，最好直接轉(zhuǎn)運至CT室；④與院內(nèi)人員做好交接工作。

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院內(nèi)急救AHA/ASA指南推薦DTN時間控制在60min以內(nèi)，澳大利亞墨爾本模式為25min，芬蘭赫爾辛基模式為20min。我國7座城市的卒中患者溶栓情況的研究發(fā)現(xiàn)，患者溶栓前在院內(nèi)等待的平均時間為167min。因此需要溶栓綠色通道的各個環(huán)節(jié)密切配合，縮短DTN時間。AIS急診急救關(guān)鍵時間推薦，見表1。

5.1診斷與評估5.1.1病史采集

在EMS信息的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病史采集，確認(rèn)癥狀出現(xiàn)的確切時間，其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生和進展特征、心血管危險因素、癇性發(fā)作、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫妊娠史及用藥史等。

5.1.2體格檢查

評估氣道、呼吸及循環(huán)功能，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

5.1.3疾病診斷

急性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.1.4病情評估

采用卒中量表評估病情的嚴(yán)重程度，常用的量表有：NIHSS、斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavianstrokescale，SSS）以及中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995），其中NIHSS最常用。

5.1.5排除溶栓禁忌證

建議采用列表逐條排除或規(guī)范設(shè)立固定的問題排除禁忌證。

推薦意見：①在EMS信息的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病史采集，尤其是確認(rèn)癥狀出現(xiàn)的時間；②ABC評估、體格檢查、確診疾?。虎弁扑]用卒中量表評估病情，最好是NIHSS；④建議采用列表逐條排除或規(guī)范設(shè)立固定的問題排除禁忌證。

5.2檢查與影像學(xué)實驗室和影像學(xué)檢查是AIS溶栓院內(nèi)延誤的重要因素。若初步診斷患者是AIS，并且在靜脈溶栓時間窗，立即開啟綠色通道，進行化驗檢查：血常規(guī)＋血型、凝血功能、血糖＋腎功能＋電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開始前必須取得血糖結(jié)果，其余檢查無需等待結(jié)果再行溶栓。對于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的急性卒中患者，建議在初次影像學(xué)評估期間進行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈rt-PA治療。若EMS急救人員未建立靜脈通路及采血，則通知護士建立靜脈通路，留置肘正中套管針并采血，采血完成后輸注250ml0.9％氯化鈉溶液留置靜脈通道。檢驗科、放射科及收費處對此類患者優(yōu)先處理。

推薦意見：①開啟急診綠色通道；②推薦血常規(guī)＋血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開始前必須取得頭顱影像檢查和血糖結(jié)果，其余檢查無需等待結(jié)果再行溶栓；③護士建立靜脈通路；④檢驗科、放射科及收費處優(yōu)先處理。

5.3急診治療5.3.1確定治療方案

大多數(shù)情況下，平掃CT可提供必要的信息以幫助醫(yī)生做出治療決策，不能因為多模CT和MRI而延誤rt-PA用藥。對于所有患者，在靜脈rt-PA開始之前只有血糖測定是必須的檢查項目。Cucchiara等的研究發(fā)現(xiàn)，在既往病史并無凝血異常提示的1752例卒中患者中，只有6例患者的血小板計數(shù)＜100000/mm3（0.3％）。Saposnik等的研究共納入了470例發(fā)病3h內(nèi)到達急診科的缺血性卒中患者，在既往病史并無凝血異常提示（例如華法林或肝素使用史、終末期腎病、轉(zhuǎn)移癌、出血史、膿毒癥/休克表現(xiàn)）的患者中，只有2例（0.4％）存在INR升高。因此，對無血液病、肝病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史，無臨床疑診凝血障礙，靜脈溶栓可以不必等待凝血結(jié)果。建議給AIS患者做基線心電圖檢查，但不應(yīng)延誤靜脈溶栓。根據(jù)頭顱CT、血糖檢查及病史，評估溶栓適應(yīng)證及禁忌證，若無溶栓禁忌證，應(yīng)即刻獲取溶栓知情同意，可預(yù)設(shè)問題及時規(guī)范化回答家屬各種疑問。

5.3.2靜脈溶栓

NINDS試驗發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組的患者3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著多于安慰劑組，且兩組3個月病死率相似。ECASSIII試驗顯示3.0-4.5h行靜脈溶栓仍然有效。IST-3試驗表明6h內(nèi)對發(fā)病的AIS患者進行靜脈溶栓亦可獲益。如同意溶栓，應(yīng)通知急診監(jiān)護室（搶救室）護士，進行藥物準(zhǔn)備（推薦急診科常規(guī)自備溶栓藥物），進行就地溶栓治療，若條件允許，CT室就地溶栓。

5.3.3血管內(nèi)治療

MR-CLEAN研究結(jié)果顯示對前循環(huán)LVO實施血管內(nèi)介入聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療（87.1％的患者在2h內(nèi)接受了靜脈溶栓）的安全和有效性。SWIFTPRIME試驗表明，對前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者予以靜脈溶栓和血管內(nèi)治療對比單獨靜脈溶栓可減少90d時卒中致殘率并增加患者90d存活比例和90d功能獨立性。EXTEND-IA研究表明對于近端大血管閉塞并且CT灌注提示有可挽救腦組織的缺血性卒中患者，在靜脈溶栓后早期使用SolitaireFR取栓支架進行機械取栓，較單獨靜脈溶栓治療能夠提高24h再灌注，促進3d早期神經(jīng)功能恢復(fù)，并且改善90d功能獨立性。ESCAPE研究結(jié)果表明對于有近端閉塞、小梗死核心和中-良好側(cè)枝循環(huán)的AIS患者，迅速進行血管內(nèi)治療結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)治療（72.7％的患者在4.5h內(nèi)接受了靜脈溶栓）對比標(biāo)準(zhǔn)治療（參考當(dāng)?shù)刂改希┛筛纳?0d功能獨立性，降低90d病死率。REVASCAT研究表明8h內(nèi)能夠接受治療的前循環(huán)卒中患者（70％的患者在4.5h內(nèi)接受了靜脈溶栓），支架取栓術(shù)結(jié)合內(nèi)科治療（合適時使用rt-PA靜脈溶栓）對比單純內(nèi)科治療能夠降低卒中后90d殘疾程度，增加90d功能獨立的概率。THRACE研究表明機械取栓聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓對比標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓能改善急性缺血性腦卒中患者的3個月功能獨立性，且沒有證據(jù)表明機械取栓會增加卒中3個月病死率。因此針對適合血管內(nèi)治療并且仍在靜脈溶栓時間窗內(nèi)的LVO患者，仍應(yīng)強調(diào)靜脈溶栓開通血管對于療效的重要性。對于超過靜脈溶栓時間窗的患者，2017年DAWN研究篩選出因超過靜脈溶栓時間窗或者在靜脈溶栓后血管仍持續(xù)性閉塞的前循環(huán)顱內(nèi)大動脈閉塞患者（距最后正常時間6-24h）進行取栓治療，發(fā)現(xiàn)取栓加標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組的90d臨床良好預(yù)后獲益為49％，單獨標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組僅為13％。2018年DEFUSE3研究篩選出距最后正常時間6-16h的前循環(huán)大血管（ICA或M1）閉塞患者，其中90.1％的患者未進行靜脈溶栓，結(jié)果顯示取栓治療組的患者90dmRS評分分布相較于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組獲益明顯（OR＝2.77，95％CI：1.63-4.70，P＜0.01），且90d病死率低。

血管內(nèi)治療適合靜脈rt-PA治療的患者，如果最初未進行無創(chuàng)血管影像學(xué)檢查，靜脈溶栓后應(yīng)盡快獲得無創(chuàng)性顱內(nèi)血管成像。若患者接受＜6h機械取栓，除CT＋CTA或MRI＋MRA之外不建議再進行額外的影像檢查，比如灌注成像。在6-24h之間的前循環(huán)大動脈閉塞的AIS患者，建議進行CTP、MRI彌散或灌注成像來決定是否適合進行機械取栓。但必須嚴(yán)格符合相關(guān)隨機對照試驗中證實的可以帶來獲益的影像或其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進行機械取栓。若依據(jù)臨床和影像資料早期判定患者可能需要血管內(nèi)治療，盡早呼叫介入醫(yī)生或立刻轉(zhuǎn)運至CSC。

推薦意見：①根據(jù)平掃CT作出關(guān)于急性治療的決策，不能因為多模CT和MRI而延誤rt-PA用藥；②靜脈rt-PA溶栓開始