醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)協(xié)議

醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（轉(zhuǎn)出方）：__________地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________乙方（轉(zhuǎn)入方）：__________地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為需要轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者，雙方為明確轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條轉(zhuǎn)診范圍1.1甲方同意在協(xié)議有效期內(nèi)，為乙方提供包括但不限于__________（列舉具體疾病或癥狀）的轉(zhuǎn)診服務(wù)。1.2乙方同意在需要轉(zhuǎn)診時(shí)，向甲方提出申請(qǐng)，并按照甲方規(guī)定的程序進(jìn)行。第二條轉(zhuǎn)診程序2.1乙方在需要轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)向甲方提供患者的病歷資料、診斷證明等相關(guān)文件，并填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。2.2甲方在接到乙方的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，應(yīng)在__________（具體時(shí)間）內(nèi)完成審核，并通知乙方是否同意轉(zhuǎn)診。2.3甲方同意轉(zhuǎn)診的，應(yīng)向乙方提供轉(zhuǎn)入醫(yī)院的聯(lián)系方式，并協(xié)助乙方完成轉(zhuǎn)診手續(xù)。第三條轉(zhuǎn)診費(fèi)用3.1乙方向甲方支付的轉(zhuǎn)診費(fèi)用為每人每次__________元人民幣。3.2乙方應(yīng)在轉(zhuǎn)診前支付相應(yīng)費(fèi)用，否則甲方有權(quán)拒絕提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。3.3因特殊情況導(dǎo)致轉(zhuǎn)診費(fèi)用發(fā)生變化的，雙方可另行協(xié)商。第四條雙方的權(quán)利和義務(wù)4.1甲方應(yīng)保證轉(zhuǎn)診服務(wù)的質(zhì)量，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。4.2甲方應(yīng)保密乙方的轉(zhuǎn)診信息，不得泄露給第三方。4.3乙方應(yīng)如實(shí)提供患者的病歷資料，并按照甲方的要求支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用。4.4乙方在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，應(yīng)遵守轉(zhuǎn)入醫(yī)院的規(guī)章制度，配合醫(yī)院的工作。第五條違約責(zé)任5.1甲方未按約定提供轉(zhuǎn)診服務(wù)的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為轉(zhuǎn)診費(fèi)用的__________倍。5.2乙方未按約定支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。5.3因甲方原因?qū)е乱曳綋p失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________乙方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.患者病歷資料2.診斷證明3.轉(zhuǎn)診申請(qǐng)4.轉(zhuǎn)診費(fèi)用支付憑證5.轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系方式6.雙方簽字（或蓋章）的協(xié)議文本二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定提供轉(zhuǎn)診服務(wù)：指在協(xié)議有效期內(nèi)，甲方未能按照約定為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)的行為。2.甲方泄露乙方轉(zhuǎn)診信息：指甲方在未經(jīng)乙方同意的情況下，向第三方泄露乙方的轉(zhuǎn)診信息的行為。3.乙方未按約定支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用：指乙方在轉(zhuǎn)診前未按照甲方要求支付相應(yīng)轉(zhuǎn)診費(fèi)用的情況。4.乙方未如實(shí)提供患者病歷資料：指乙方在轉(zhuǎn)診申請(qǐng)過(guò)程中，未如實(shí)提供患者的病歷資料的行為。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法設(shè)立，具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位。2.轉(zhuǎn)診服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間為患者提供的一種醫(yī)療服務(wù)方式，將患者從一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。3.轉(zhuǎn)出方：指原就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.轉(zhuǎn)入方：指接收轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.違約金：指一方不履行合同義務(wù)時(shí)，按照合同約定向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方未按約定提供轉(zhuǎn)診服務(wù)解決辦法：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求甲方履行合同義務(wù)。如甲方仍不履行，乙方可向甲方主張違約責(zé)任。2.問(wèn)題：甲方泄露乙方轉(zhuǎn)診信息解決辦法：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求甲方停止泄露并采取措施防止類似情況再次發(fā)生。如甲方拒絕履行，乙方可依法采取維權(quán)措施。3.問(wèn)題：乙方未按約定支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用解決辦法：甲方有權(quán)拒絕提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并要求乙方支付違約金。如乙方仍不支付，甲方可依法采取維權(quán)措施。4.問(wèn)題：乙方未如實(shí)提供患者病歷資料解決辦法：甲方有權(quán)拒絕提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并要求乙方履行合同義務(wù)。如乙方仍不履行，甲方可依法采取維權(quán)措施。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間為患者提供轉(zhuǎn)