普外科常用診療技術(shù)操作常規(guī)培訓(xùn)講學(xué)

普外科常用診療技術(shù)操作常規(guī)腹膜腔穿刺術(shù)1．診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血，或抽液作3．穿刺點(diǎn)的選擇：6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺(jué)腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床7．腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連一長(zhǎng)的消毒橡皮管，腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過(guò)多、過(guò)快，一般每次不超過(guò)3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力1．頸內(nèi)靜脈插管術(shù)：），（3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨注射器相連接）進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚呈45°角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持空（4）穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，2．鎖骨下靜脈插管術(shù)：（1）病人仰臥，頭低腳高15～30Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)3．頸內(nèi)靜脈或頸總動(dòng)脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均9．全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者去除導(dǎo)管；通常留置時(shí)間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放2．經(jīng)玻璃水柱測(cè)定中心靜脈壓，這是最簡(jiǎn)便的一種測(cè)壓方法，無(wú)需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測(cè)得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻液液體；將水柱零點(diǎn)同右房水平對(duì)齊，水柱向中心靜脈開(kāi)放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動(dòng)；當(dāng)水柱停止下降，在呼氣終末時(shí)讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值（cmH2O）；如有終末正壓（PEEP）體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋局麻藥及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針?lè)譃榇轴樅图?xì)針兩類(lèi)；粗針有2．細(xì)針穿刺：（4）常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推2．用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾），），3．檢查胃管是否在胃內(nèi)：（3）將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無(wú)氣體逸出，氣管切開(kāi)術(shù)3．某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液1．嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，若氣管切開(kāi)過(guò)程中出（2）不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后3．2％普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可6．確認(rèn)氣管：插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；若9．切口處理：3．作某些特殊檢查者，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定以及深靜脈營(yíng)1．病人仰臥，選好切開(kāi)部位；臨床上，多采用內(nèi)踝上方的橫行皮膚切口，約1.5～2cm；用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露1～2cm；用小彎針在靜脈下面引兩根端一根絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎；牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，射鹽水），排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見(jiàn)血后，頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無(wú)腫脹及血管有無(wú)穿破現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎；縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上，防3．口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液2．器械準(zhǔn)備：膿腫切開(kāi)引流包、手套、治療盤(pán)（碘酒、酒精、棉2．淺部膿腫：（3）切開(kāi)膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕其分開(kāi)，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切（4）松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗3．深部膿腫：（3）先切開(kāi)皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗（4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮2．備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器；如無(wú)上述裝置，污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周?chē)つw1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻周?chē)つw的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開(kāi)水沖凈。然后2．清理傷口：術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手（2）對(duì)淺層傷口，可將傷口周?chē)徽つw緣切除0.2～0.5cm，），血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開(kāi)筋膜，處理較深部切口，直至比較清（4）如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的一個(gè)。如傷道過(guò)深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開(kāi)處清理（6）傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗3．修復(fù)傷口：清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重（2）頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明顯（3）縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)應(yīng)以皮膚覆蓋；開(kāi)放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的3．注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性1．換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病2．物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療碗兩個(gè)，盛無(wú)菌敷料；彎盤(pán)1個(gè)（放污染3．讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保1．用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層流物；與傷口粘著的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤(rùn)后再揭去，以免損2．用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得在傷口內(nèi)。在換藥過(guò)程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過(guò)多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）鑷子3．分沁物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％的酒5．一般無(wú)嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感重的傷口，可用0.05％新潔爾滅，0.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車(chē)或無(wú)菌換藥碗（盒）。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。各種無(wú)菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器2．先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)3．氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必1．無(wú)菌手術(shù)切口，局部及全身無(wú)異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間下列情況，應(yīng)延遲拆線：1．重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者；2．嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；3．老年患者及幼兒；1．了解切口情況，明確切口分類(lèi)。按切口有否細(xì)菌感染，無(wú)菌切口，可能污染切口及污染切口三類(lèi)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。（2）乙級(jí)：愈合欠佳，可有縫線周?chē)?、紅腫硬結(jié)、血腫、積液3．拆線：（1）切口甲級(jí)愈合：露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；以免病人疼痛及用力過(guò)猛撕裂傷口；若超過(guò)10針以上，張力較大，可分次間斷拆線；（2）切口乙級(jí)愈合：縫線周?chē)准扒锌谳p度紅腫、硬結(jié)者，拆除將針芯拔出，順套管插入J型導(dǎo)絲，然后套管順導(dǎo)絲逐步深入，盡可能使套管插入膽總管，或進(jìn)入十二指腸內(nèi)，妥善固定導(dǎo)管，防止術(shù)后4．如術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克或嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎，應(yīng)及2．選擇腹壁皮膚穿刺點(diǎn)，多用左上腹，可見(jiàn)透光區(qū)。消毒皮膚，3．在十二指腸鏡直視下，將造瘺導(dǎo)管先端送入十二指腸（空腸遠(yuǎn)2．術(shù)后第二天開(kāi)始滴注營(yíng)養(yǎng)液，要素飲食。開(kāi)始用量要小，濃度1．肝外膽管梗阻：如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲(chóng)、硬化性膽管炎3．胰腺疾病：如腫瘤、囊腫、結(jié)石、慢性胰腺炎及急性復(fù)發(fā)性胰1．纖維十二指腸鏡通過(guò)咽、食管、胃及幽門(mén)要輕柔、迅速二指腸球部時(shí)，順時(shí)鐘向旋轉(zhuǎn)鏡身90～180°,再插入4～5cm即達(dá)3．找到乳頭，調(diào)正方向，插入造影導(dǎo)管，試注少量造影劑，觀察導(dǎo)管位置，根據(jù)臨床需要，選擇性顯影膽管或/和胰管。一般插管深度2cm左右為膽胰匯合處，如欲膽胰管雙顯影管方向與乳頭垂直，易獲胰管顯影，導(dǎo)管向上翹起則常顯示膽管。注4．檢查過(guò)程盡量減少注氣，尋找乳頭困難可上下移動(dòng)鏡身，仔細(xì)可應(yīng)用解痙靈、胰高血糖素等，或局部噴灑利多卡因。攝片效果不佳2．反復(fù)經(jīng)乳頭插入取蟲(chóng)套套取蛔蟲(chóng)，切忌用力過(guò)大，致蛔蟲(chóng)切割斷裂。已切斷蟲(chóng)體可分次取出，并檢查蟲(chóng)體斷端是否相吻，以了解取3．取蟲(chóng)后（或取蟲(chóng)失?。┛闪糁帽悄憣?dǎo)管，以備引流、沖洗、造1．膽總管切開(kāi)探查術(shù)中，可用纖維膽道鏡觀察有無(wú)殘存?。?；或狹窄（術(shù)后膽道鏡）；皮膽道鏡）；3．乳頭插管，邊插管邊測(cè)壓，尋找壓力高峰（乳頭括約肌壓）部2．藥品準(zhǔn)備：（2）止血?jiǎng)ň植繎?yīng)用）：3．病人準(zhǔn)備：2．插入乳頭切開(kāi)刀，調(diào)節(jié)刀刃方位，對(duì)準(zhǔn)時(shí)鐘11°方向，刀刃部3．檢查導(dǎo)線連接，排除十二指腸內(nèi)積液、積氣，勿使刀刃接觸其電切交替，先凝后切。通電時(shí)可見(jiàn)乳頭部切開(kāi)處發(fā)火花，發(fā)白，開(kāi)口5．允許切開(kāi)長(zhǎng)度：（2）按測(cè)量尺寸決定：最大不超過(guò)3cm6．切開(kāi)完成，關(guān)閉高頻電源，退出切開(kāi)刀，觀察切口有無(wú)出血及結(jié)石排出（立即排石10%），有出血者局部噴灑止血水或孟氏液，2．切開(kāi)當(dāng)日不用