合理使用抗生素和合成抗菌藥物

OUTLINE抗菌藥物不合理使用的嚴重后果抗菌藥物不合理使用的主要表現(xiàn)抗菌藥物的合理應用治療性應用預防性應用抗菌藥物的不良反應抗生素、抗菌素、抗菌藥物指的是同一類藥物嗎？抗菌素抗生素抗菌藥抗菌素＝抗生素微生物（包括細菌、真菌和放線菌）的代謝產(chǎn)物，在較低濃度時能夠殺滅或抑制其他微生物。抗生素包括天然抗生素和人工半合成抗生素兩類，后者是對天然抗生素進行結構改造得到的?？咕帲饺斯ず铣煽咕帲股刂改切┠芤种苹驓缂毦糜陬A防和治療細菌性感染的藥物，有些抗菌藥還可以用于寄生蟲感染。廣義的細菌還包括放線菌、衣原體、支原體、立克次體和螺旋體?？股亍士咕帯士刮⑸锼幙股兀╝ntibiotic)抗菌藥

(antibacterialdrugs)抗微生物藥(antimicrobialdrugs)抗微生物藥：抗生素、合成抗菌藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗分枝桿菌藥、天然來源抗感染藥GerhardDomagk,c.Germanbacteriologistandpathologistwhowasawardedthe1939NobelPrizeforPhysiologyorMedicineforhisdiscovery(announcedin1932)oftheantibacterialeffectsofProntosil,thefirstofthesulfonamidedrugs.

磺胺類藥物是20世紀30年代被發(fā)現(xiàn)的能有效防治全身性細菌性感染的第一個化療藥物，是人工合成的應用最早的化學藥品之一。我國于20世紀40年代開始生產(chǎn)磺胺類藥物，在20世紀中后期一度成為人們主要的抗菌消炎用藥。

SIRALEXANDERFLEMING.AsProfessorattheRoyalCollegeofSurgeonsinLondon,heconductedresearchwhichresultedinthediscoveryofpenicillin.FlemingwasknightedandreceivedtheNobelPrizein1944.鏈霉素的作用更是神奇無比，被人們稱為成為結核的“克星”，使以往治療無望的結核病人得以治愈。隨著新抗生素不斷的被發(fā)現(xiàn)，白喉、猩紅熱、肺炎、梅毒等全部被抗生素遏制住，人們發(fā)現(xiàn)世界上那些最可怕的疾病突然失去了威脅，抗生素真是人類的大救星?？股夭粌H用于治療細菌感染性疾病，使上世紀初危害人們健康最大的這類疾病得到有效的控制，并且使手術和某些腫瘤患者的感染得以預防和治療，人的平均壽命得以延長，人類的疾病譜從而發(fā)生了根本改變。Penicilin抗生素和合成抗菌藥物的發(fā)明和應用是20世紀醫(yī)藥領域最偉大的成就之一!結核桿菌耐藥的日趨嚴重結核病死灰復燃甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌：萬古霉素耐萬古霉素的腸球菌(VRE)全抗藥性鮑氏不動桿菌嚴重的敗血癥與肺炎金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率由20世紀40年代的1%上升到90%人類在抗菌藥物開發(fā)應用取得的巨大成就面前，開始藐視感染性疾病的危險，對抗菌藥物的應用也變得為所欲為，致病菌的耐藥已成為不爭的事實，對人類健康提出了又一次嚴峻挑戰(zhàn)。淋球菌所致淋病原本經(jīng)青霉素G治療可望迅速痊愈，60％淋球菌對之產(chǎn)生耐藥性1980‘，喹諾酮類抗菌藥物耐藥菌株幾乎為零大腸桿菌70％,幽門桿菌的耐藥率則升至82%肺炎鏈球菌的耐藥幾乎使治療此菌引起的呼吸道和中樞神經(jīng)感染的一線藥物療效盡失WHO發(fā)出警告：“新生的，能抵抗所有藥物的超級細菌，將把人類帶回感染性疾病肆意橫行的年代”。中國是抗菌藥物濫用的重災區(qū)我國每年有20多萬人死于藥品不良反應，其中40%死于抗菌藥濫用。我國7歲以下兒童因為不合理使用抗菌藥造成耳聾的數(shù)量多達30萬，占總體聾啞兒童的30%～40％。WHO的統(tǒng)計結果表明，中國有1/2的兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗菌藥進行治療。我國門診感冒患者約有75％應用抗菌藥；外科手術應用抗菌藥的情況則高達95％；住院患者的抗菌藥應用率為79％。我國有50%的人生病時使用抗菌藥，但事實上只有25%的患病者需要使用抗菌藥。QUSETION1：什么是抗菌藥物的濫用？定義：指對抗生素及合成抗菌藥物的非理性使用。在醫(yī)藥界，表現(xiàn)為：無明確目標適應證條件下使用（如治療病毒感染性疾病和無明顯指征的預防性用藥）；在劑量和療程把握上，未遵循"最小有效劑量、最短必須療程"的原則。如無菌手術后長期大劑量使用抗生素,不僅浪費了大量抗菌藥物,而且最易誘導耐藥致病菌株;藥物的選用不按有效、價廉的原則選用基本抗菌藥物,而首選價格高昂的新藥、進口藥;不首選對致病菌有效的窄譜抗菌藥而青睞各種廣譜抗菌藥物、甚至多種聯(lián)用。醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗菌藥使用情況國內(nèi)調(diào)查中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查資料雙肺大皰，老年慢性支氣管炎：經(jīng)驗用藥，未及時做細菌培養(yǎng)，三代頭孢，>30天。無依據(jù)地頻繁更換抗菌藥，種類多：6類，15種：頭孢、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗結核、硝基咪唑類、抗真菌?？咕幬餅E用的最主要領域內(nèi)科抗菌藥物使用無指征預防使用：病毒性感染，無細菌感染征象的預防用藥，化、放療病人的常規(guī)預防，免疫功能受損患者的常規(guī)預防。廣譜抗菌藥物的應用及不合理聯(lián)合用藥。外科抗菌藥物使用（未執(zhí)行圍術期用藥）手術前常規(guī)預防用藥；手術后使用率幾達100%，且長期預防用藥為主；圍術期使用廣譜抗菌藥物。不正確使用或濫用抗菌藥物

與醫(yī)生用藥意識及業(yè)務水平相關1.未能嚴格掌握適應證，不適當預防用藥；2.病原學診斷不明或估計不準確，錯誤選用藥物、廣泛使用廣譜藥物及不適當?shù)穆?lián)合用藥；3.不了解抗菌譜和抗菌特點，選用了無效的抗菌藥物；4.劑量及其分配、療程、給藥途徑不當；5.過分依賴抗菌藥物，忽視引流、營養(yǎng)支持等措施；6.市場誤導，不必要地使用高檔、價高藥物。用不用？用什么？怎么用？醫(yī)生的困惑QUESTION2：

什么是抗菌藥物的合理使用？WHO定義

抗菌藥物的成本-效益應用，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物不良反應和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。美國衛(wèi)生保健流行病學會和美國感染病學會定義

抗菌藥物的恰當使用包括選擇最佳藥物、劑量和療程，且尚需控制抗菌藥物的使用，以預防或延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。合理使用抗菌藥的基本思路：在安全的前提下確保有效。樹立病原學的觀念：盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。根據(jù)抗菌藥的特性選擇最佳方案：病原體－藥物－人體獨特的抗菌特點；在感染部位藥物濃度足夠高且維持一定時間；對患者安全。特別對小兒、老人、孕婦、授乳婦、肝功能或腎功能不全者更應考慮藥物的安全性。

治療性應用和預防性應用

如何合理應用抗菌藥物

抗菌藥物的治療性應用

原則：根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果診斷為細菌性感染者或結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染缺乏診斷依據(jù)或診斷不能成立者，以及病毒性感染者有指征無指征治療性應用盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者根據(jù)藥敏結果調(diào)整給藥方案。按照藥物的抗菌譜、抗菌活性和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)選藥。治療方案：根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

治療性應用：給藥方案品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。給藥劑量：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者：重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免。治療性應用：給藥方案給藥次數(shù)：青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥：時間依賴性。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)：濃度依賴性。療程：因感染不同而異一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。治療性應用：給藥方案聯(lián)合應用：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。具有協(xié)同抗菌作用的藥物：如青霉素類、頭孢菌素類及其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類的聯(lián)合。減少毒性大的抗菌藥的劑量：如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。內(nèi)科抗菌藥物的預防應用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生（35歲以下結核菌素試驗新近轉陽性者）防止原有感染的復發(fā)（如風濕熱）預防潛伏感染激活（新生兒淋病奈瑟球菌或衣原體眼炎）高危人群與易感病原體密切接觸后（與百日咳患兒密切接觸的幼兒和年老體弱者）免疫抑制患者機會性感染（艾滋病患者CD4<200/mm3，骨髓移植及某些器官移植患者：卡氏肺孢菌感染）內(nèi)科和兒科：預防性應用的目的預防一種或兩種

特定病原菌入侵體內(nèi)引起感染；預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染；

原發(fā)疾病可治愈或緩解者。目的在于預防任何細菌入侵，往往無效；長期預防用藥，常不能達到目的；原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預防用藥盡量不用或少用。不宜常規(guī)預防應用抗菌藥物的情況:病毒性感染、昏迷、一般休克、常規(guī)穿刺、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者等。內(nèi)科抗菌藥物預防用藥指征綜合病征或易發(fā)感染

預防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復蘇后中性粒細胞減少中性粒細胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發(fā)細菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%免疫缺陷者出現(xiàn)病原菌不明的感染時，經(jīng)驗性治療方案原則上：以感染部位特異性微生物為主，但相當一部分患者無法明確病原菌，在應根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病情嚴重程度，分析可能的病原體，早期經(jīng)驗治療。殺菌劑、劑量充足、靜脈給藥，同時糾正免疫缺陷。白細胞<500×106/L或白細胞迅速降低者：哌拉西林（或頭孢他啶）+阿米卡星

--老人或血肌酐增高者：哌拉西林+頭孢他啶

--中性粒500×106/L以上，病情穩(wěn)定者：苯唑西林（氯唑西林或頭孢唑啉）+阿米卡星，或單用頭孢他啶或亞胺培南合并彌散性肺浸潤者：加用SMZ+TMP，多發(fā)性肺實變者加用紅霉素或克拉霉素導管感染者加用萬古霉素嚴重腹瀉或有明顯腹部癥狀者加用甲硝唑經(jīng)廣譜抗菌藥治療無效者，加用兩性霉素B

圍手術期應用抗菌藥是預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥預防？

什么時候開始首劑用藥?

抗菌藥種類選擇?

抗菌藥要用多長時間？?

采用怎樣的給藥途徑？外科圍術期抗菌藥使用問題——外科醫(yī)生的困惑圍手術期

（perioperativeperiod）圍手術期（手術全期）：指以手術治療為中心，包含手術前、手術中以及手術后的一段時間。即從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療結束為止的一段時間。圍手術期使用抗菌藥物的目的：預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染。但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染。

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%；

約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%。

需要進行抗菌藥預防的指征危險因素多手術創(chuàng)傷大，時間長術中污染重病人因素:高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥術前處理:術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預防手術情況:手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底手術切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù)Ⅰ類（清潔）切口：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。Ⅱ類（清潔-污染）切口：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。Ⅲ類（污染）切口：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。Ⅳ類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術外科：需要預防性應用的指征清潔手術手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物；特定情況才考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、一旦污染后果嚴重（開顱、心臟手術）；使用人工材料或人工裝置的手術（人工心瓣膜植入、人工關節(jié)置換等）；有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術清潔手術預防切口感染，主要針對葡萄球菌感染，一般選用頭孢唑啉等一代頭孢；清潔－污染手術和污染手術預防手術部位感染及全身感染，主要針對相應部位的正常菌群和污染菌，常選用二代、三代頭孢或加甲硝唑。一般不用喹諾酮類。相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，術前已存在細菌性感染，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。外科手術分類及預防用藥

手術種類手術特點預防用藥清潔手術無損傷，無炎癥，手術無破環(huán)性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官一般不用，僅用于高危病人清潔-污染經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出,闌尾切除、經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤一般需要，尤其有危險因素者污染自胃腸道較大量溢出,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤需要嚴重污染-感染急性細菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物、糞便污染抗感染治療抗菌藥在手術時的預防應用:舉例

心血管手術、心臟手術：

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌

假體或異物置入術腹主動脈重建術缺血性下肢截肢術經(jīng)腹股溝切口的下肢手術安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術前1giv，繼1gq8h×1～2d；頭孢呋辛單劑，或，q12hiv×4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素1g單劑靜滴，但手術切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉抗菌藥在手術時的預防應用:舉例頭和頸部手術：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌

手術經(jīng)口、咽部粘膜者頭孢唑啉術前2giv單劑或克林霉素600mg～900mg單劑，靜滴+慶大霉素單劑，靜滴頭和頸部手術不經(jīng)口咽部粘膜，無污染者不需預防用藥神經(jīng)外科手術清潔手術無植入物：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌開顱手術術前頭孢唑啉靜滴抗菌藥在手術時的預防應用:舉例胃、十二指腸手術：革蘭陰性桿菌，鏈球菌

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術（限高?；颊撸┠懙朗中g包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高危患者）術前頭孢唑啉1g靜滴或頭孢呋辛或頭孢噻肟1g靜滴結腸、直腸、闌尾手術：革蘭陰性桿菌，厭氧菌

術前頭孢唑啉1giv+甲硝唑～1givβ內(nèi)酰胺類類過敏者克林素霉600mg～900mgiv+慶大霉素靜滴擇期手術者：新霉素1g(或慶大霉素80mg～120mg)+甲硝唑～1g術前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g(或慶大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g術前13h、9h口服也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑抗菌藥在手術時的預防應用:舉例婦產(chǎn)科手術：革蘭陰性桿菌、腸球菌、B族鏈球菌，厭氧菌

經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術術前30min頭孢唑啉1～2g或頭孢呋辛或頭孢西丁1～2g靜滴,手術時間長者手術過程中q4～8h重復給藥羊膜早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術：夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉1～2g靜滴人工流產(chǎn)妊娠初3個月：僅高?；颊咔嗝顾谿200萬Uiv或多西環(huán)素300mgpo,妊娠4-6月頭孢唑啉1g,iv抗菌藥在手術時的預防應用:舉例骨關節(jié)手術：髖或膝關節(jié)成形術術前頭孢唑啉1～2g靜滴或頭孢呋辛靜滴對β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者術前萬古霉素或去甲萬古靜滴或術前克林霉素600mg～900mg靜滴,術后不再用藥,或重復以上劑量,在術后24h內(nèi)停止預防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開放復位頭孢曲松靜脈給藥或肌注(單劑)抗菌藥在手術時的預防應用:舉例清潔－污染手術(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術)MRSA發(fā)生率高的場所：術前萬古霉素或去甲萬古霉素靜滴術前克林霉素900mg靜滴或頭孢呋辛＋甲硝唑靜滴泌尿外科手術

術前有菌尿癥者：頭孢唑啉1giv，q8h×3次，圍手術期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導尿管，或×10d經(jīng)直腸前列腺活檢：術前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后12h重復一次，在低?；颊咝g前～1h也可給予左氧氟沙星500mg頭孢唑啉可有效覆蓋心血管、骨關節(jié)、頭頸部、普外科等手術后感染常見的致病菌（葡萄球菌），且不良反應少，價格便宜，是國內(nèi)外學者公認的最為常用的手術后感染預防用藥。頭孢呋辛是第二代頭孢霉素中毒副作用最低、對β內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定的品種，也是二代頭孢中唯一能夠順利透過血腦屏障的品種，其對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌抗菌作用與一代相仿，優(yōu)于三代，對一代敏感的革蘭陰性腸桿菌科細菌對本品更敏感，臨床用于敏感菌所致呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織感染及預防術后感染?？咕幗o藥時機vs手術感染率給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術前2-24小時3.8%術前手術前2小時內(nèi)0.6%術中手術開始后0-3小時1.4%術后手術開始后3-24小時3.3%抗菌藥應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時使用。2847例選擇性清潔或清潔污染切口

ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286首劑用藥時機極為關鍵；－應在手術開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)在手術室給藥而不是在病房給藥；應靜脈給藥，20～30min滴完；肌注、口服不宜采用常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可在手術中給予第2劑(使用長半衰期抗菌藥者除外)，必要時還可用第３次。圍術期抗菌藥應用方法:用藥時機圍術期抗菌藥應用方法：用藥時間抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預防效果。

結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應由手術前1天給，不宜連用3天?！餃p少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負擔★減少護理工作量短時間預防性應用抗菌藥的優(yōu)點預防用藥易犯的錯誤時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性抗菌藥物的局部預防應用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡；不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（過敏反應或導致耐藥菌產(chǎn)生）；局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑（新霉素、桿菌肽等）；抗菌藥物的局部應用：全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物；眼科感染，某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染抗菌藥物的不良反應毒性反應過敏反應二重感染耐藥性抗菌藥物的不良反應：毒性反應

●神經(jīng)精神系統(tǒng)1）腦病2）第八對腦神經(jīng)損害3）神經(jīng)肌肉接頭阻滯4）精神癥狀

●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑

●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素

●血液系統(tǒng)：貧血，白細胞減少和血小板減少，凝血機制異常氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮

●胃腸道反應●皮疹、皮炎幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見?！袼幬餆嵋话阍谟盟幒?～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：1）應用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退?？咕幬锏牟涣挤磻哼^敏反應大量使用廣譜抗生素后，由于體內(nèi)對藥物敏感的細菌被殺滅，而一些對抗感染藥物具有耐藥性、抗藥性的細菌趁機大量繁殖，引起嚴重的感染，稱為二重感染或菌群失調(diào)，如偽膜性腸炎，敗血癥和肺部感染等，病情和預后比較嚴重，往往需要作緊急處理。

抗菌藥物的不良反應：二重感染不合理使用抗菌藥物——

舉例不合理用藥：表現(xiàn)給藥方案不當重復用藥溶媒使用不當劑量不足或過大藥理拮抗殺菌劑與抑菌劑合用作用部位雷同

抗生素與活菌制劑合用

不良反應相加

該患者藥物使用劑量小于正常健康人耐受臨床試驗最大劑量（），排除中毒；患者過去曾經(jīng)使用過林可霉素，靜脈滴注,未見異常，排除單純過敏反應所致。通過標準化輸液泵給藥試驗發(fā)現(xiàn)，該藥的可能致死輸注速度為／