醫(yī)務(wù)室管理規(guī)章制度

醫(yī)務(wù)室管理規(guī)章制度一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)室管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)務(wù)室管理規(guī)章制度。本制度主要包括病歷保存管理、病歷書寫、病歷歸檔管理、病歷查閱管理、病歷復(fù)制管理、病歷的封存和啟封以及病歷質(zhì)量管理等內(nèi)容，旨在規(guī)范醫(yī)務(wù)室各項工作，確保醫(yī)療活動的順利進(jìn)行。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)務(wù)室應(yīng)建立健全病歷保存制度，確保病歷的完整性、真實(shí)性和安全性。

2.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計算，至少保存30年。特殊病例應(yīng)根據(jù)相關(guān)要求適當(dāng)延長保存期限。

3.病歷保存應(yīng)采取紙質(zhì)和電子兩種形式，紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中，電子病歷應(yīng)存儲在專用服務(wù)器上，并定期備份。

4.醫(yī)務(wù)室應(yīng)定期對病歷進(jìn)行整理、歸檔，確保病歷的有序存放，便于查找。

5.醫(yī)務(wù)室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保存規(guī)定，不得隨意篡改、損毀、丟失病歷。

6.病歷在保存期限內(nèi)，如因特殊情況需要提前銷毀，應(yīng)報請醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人審批，并做好相關(guān)記錄。

7.病歷保存期滿后，經(jīng)審查無保留價值的，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)確保病歷信息不被泄露。

8.醫(yī)務(wù)室應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存管理制度的落實(shí)。

本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，醫(yī)務(wù)室全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)醫(yī)療工作的正常秩序。如有違反，將按照相關(guān)規(guī)定予以處理。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡寫、縮寫或非正式用語。

（4）病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)患者的病情、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸及隨訪等情況。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等。

（2）住院病歷應(yīng)包括：患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報告、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸及出院記錄等。

4.病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）按照患者就診順序進(jìn)行歸檔，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

（2）病歷歸檔應(yīng)及時、準(zhǔn)確，避免遺失、錯亂。

（3）病歷歸檔應(yīng)遵循保密原則，確?；颊唠[私。

2.病歷歸檔流程

（1）門（急）診病歷歸檔：由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)整理，交由醫(yī)務(wù)室指定人員歸檔。

（2）住院病歷歸檔：由管床醫(yī)生負(fù)責(zé)整理，交由醫(yī)務(wù)室指定人員歸檔。

3.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔時應(yīng)檢查病歷的完整性，確保無遺漏。

（2）病歷歸檔后，應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行整理、清點(diǎn)，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確。

（3）病歷歸檔應(yīng)采取防火、防盜、防潮、防蟲等措施，確保病歷安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）病歷查閱權(quán)僅限于醫(yī)務(wù)室工作人員、患者本人及法律授權(quán)的代理人。

（2）醫(yī)務(wù)室工作人員因工作需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

（3）患者本人或其代理人要求查閱病歷時，應(yīng)出示有效身份證件，并經(jīng)醫(yī)務(wù)室確認(rèn)。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)室工作人員查閱病歷時，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，注明查閱目的、查閱人及查閱時間，經(jīng)醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，方可查閱。

（2）患者或其代理人查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)室提出書面申請，醫(yī)務(wù)室在核實(shí)身份后，應(yīng)及時提供病歷查閱服務(wù)。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在醫(yī)務(wù)室指定場所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開指定場所。

（2）查閱病歷時應(yīng)保持病歷的完好，不得折疊、涂改、損毀病歷。

（3）查閱病歷過程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個人信息。

4.查閱記錄

（1）醫(yī)務(wù)室應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以便追溯和核查。

5.異議處理

（1）患者或其代理人對病歷內(nèi)容有異議時，可向醫(yī)務(wù)室提出書面申請，要求更正或補(bǔ)充。

（2）醫(yī)務(wù)室應(yīng)在收到申請后，及時核實(shí)情況，確有錯誤的，應(yīng)及時予以更正；不屬于錯誤或無法更改的，應(yīng)向申請人說明原因。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）病歷復(fù)制權(quán)僅限于患者本人或其法律授權(quán)的代理人。

（2）醫(yī)務(wù)室工作人員因工作需要復(fù)制病歷時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

（3）其他機(jī)構(gòu)或個人因科研、教學(xué)等特殊需要復(fù)制病歷時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)室提出申請，并經(jīng)患者本人或其代理人同意。

2.復(fù)制流程

（1）患者或其代理人申請復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)室提交書面申請，注明復(fù)制目的、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等。

（2）醫(yī)務(wù)室在收到申請后，應(yīng)在核實(shí)身份和申請內(nèi)容后，及時提供病歷復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密原則，保護(hù)患者隱私。

（2）復(fù)制病歷應(yīng)確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，不得任意刪減、修改。

（3）復(fù)制病歷應(yīng)采用彩色復(fù)印或打印，確保病歷內(nèi)容的清晰可辨。

（4）病歷復(fù)制費(fèi)用按照相關(guān)規(guī)定收取。

4.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)務(wù)室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，記錄復(fù)制人員、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以便追溯和核查。

5.復(fù)制病歷的使用

（1）復(fù)制的病歷僅限于申請時所注明的目的使用，不得用于其他用途。

（2）復(fù)制的病歷不得再次復(fù)制或傳播，防止患者隱私泄露。

6.法律責(zé)任

（1）違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，泄露患者隱私的，應(yīng)依法追究相關(guān)責(zé)任。

（2）病歷復(fù)制過程中，如出現(xiàn)錯誤或遺漏，醫(yī)務(wù)室應(yīng)及時糾正，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）在發(fā)生醫(yī)療糾紛、患者死亡或其他特殊情況時，應(yīng)將相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

（2）封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人或其指定的工作人員負(fù)責(zé)實(shí)施。

2.封存流程

（1）封存病歷時，應(yīng)由醫(yī)務(wù)室工作人員、患者或其代理人共同在場，確認(rèn)病歷無誤后進(jìn)行封存。

（2）封存病歷應(yīng)使用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人及封存原因。

3.啟封條件

（1）封存病歷在以下情況下可以進(jìn)行啟封：醫(yī)療糾紛解決、法律訴訟結(jié)束、患者或其代理人同意啟封等。

（2）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人或其指定的工作人員負(fù)責(zé)實(shí)施。

4.啟封流程

（1）啟封病歷時，應(yīng)由醫(yī)務(wù)室工作人員、患者或其代理人共同在場，確認(rèn)啟封原因后進(jìn)行啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)在啟封記錄上注明啟封日期、啟封人及啟封原因。

5.封存和啟封記錄

（1）醫(yī)務(wù)室應(yīng)建立病歷封存和啟封記錄制度，記錄封存和啟封的相關(guān)信息。

（2）封存和啟封記錄應(yīng)保存至少三年，以便追溯和核查。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時。

（2）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、易懂，不得使用模糊不清的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

（3）病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全目標(biāo)。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)務(wù)室應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）醫(yī)務(wù)室應(yīng)組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。