醫(yī)療集團(tuán)病歷管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療集團(tuán)病歷管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)第一章總則為規(guī)范醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)病歷管理，確保病歷信息的安全、完整和高效利用，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄患者診療過程的重要文書，其管理質(zhì)量直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全。因此，建立統(tǒng)一、科學(xué)的病歷管理標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作。涉及病歷的生成、保存、查閱、轉(zhuǎn)遞、使用及銷毀等環(huán)節(jié)，均需遵循本制度。第三章病歷管理目標(biāo)病歷管理目標(biāo)包括：1.確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性，反映患者的真實(shí)病情和治療過程。2.保障病歷信息的安全性，防止信息泄露和濫用。3.提高病歷管理的效率，縮短查閱和使用的時(shí)間，便于臨床決策。4.符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療行為的合法性和合規(guī)性。第四章病歷的生成與記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就診時(shí)，必須生成病歷。病歷的記錄應(yīng)遵循以下原則：1.記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整，反映患者的主訴、病史、體征、檢查結(jié)果及治療措施。2.各科醫(yī)生需在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫，確保信息及時(shí)更新。3.書寫病歷時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，保持字跡清晰，避免涂改。4.所有病歷需由醫(yī)生簽名并注明日期，負(fù)責(zé)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保病歷的真實(shí)性。第五章病歷的保存與保管病歷的保存與保管是確保信息安全的重要環(huán)節(jié)，具體要求如下：1.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專用的檔案柜中，保持環(huán)境干燥、防火、防潮。2.電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在符合國(guó)家信息安全標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)器中，定期備份，確保數(shù)據(jù)不丟失。3.病歷的存檔應(yīng)按照時(shí)間和科室進(jìn)行分類，便于日后查閱。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的保管，定期檢查病歷的完整性與安全性。第六章病歷的查閱與使用病歷的查閱與使用應(yīng)遵循以下程序：1.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需填寫申請(qǐng)表，說明查閱目的，經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。2.除醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員外，外部單位或個(gè)人查閱病歷需提供相關(guān)證明，并經(jīng)患者本人或其家屬同意。3.查閱病歷過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，嚴(yán)禁對(duì)病歷信息進(jìn)行復(fù)制或傳播。4.查閱后應(yīng)及時(shí)歸還病歷，并對(duì)查閱情況進(jìn)行記錄，以備后續(xù)審計(jì)。第七章病歷的轉(zhuǎn)遞病歷的轉(zhuǎn)遞必須經(jīng)過嚴(yán)格管理，具體要求為：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)遞病歷時(shí)，應(yīng)通過專人負(fù)責(zé)，禁止隨意流轉(zhuǎn)。2.病歷轉(zhuǎn)遞時(shí)需填寫轉(zhuǎn)遞單，注明轉(zhuǎn)遞原因、接收人及轉(zhuǎn)遞時(shí)間。3.轉(zhuǎn)遞的病歷應(yīng)密封，確保信息安全，防止泄露。4.病歷轉(zhuǎn)遞后，應(yīng)及時(shí)確認(rèn)接收方已收到，確保信息傳遞無(wú)誤。第八章病歷的銷毀病歷的銷毀應(yīng)遵循法律法規(guī)的要求，確保信息安全。具體要求包括：1.紙質(zhì)病歷在保存滿規(guī)定年限后，可進(jìn)行銷毀。銷毀前需經(jīng)科室主任和信息管理部門審核批準(zhǔn)。2.電子病歷的銷毀應(yīng)遵循信息安全標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)無(wú)法恢復(fù)。3.銷毀病歷時(shí)應(yīng)采取物理破壞或安全刪除等方式，防止信息泄露。4.銷毀過程應(yīng)有專人記錄，確保責(zé)任明確，定期接受審計(jì)。第九章監(jiān)督機(jī)制為確保病歷管理制度的有效實(shí)施，需建立監(jiān)督機(jī)制：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)和能力。2.定期開展病歷管理自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并形成書面報(bào)告。3.建立病歷管理評(píng)估制度，定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)。4.設(shè)立病歷管理投訴渠道，接受醫(yī)務(wù)人員和患者的意見反饋，及時(shí)處理相關(guān)問題。附則本制度由醫(yī)療集團(tuán)辦公室解釋，自頒布之